Tinnitus – Grundlagen und Therapie unter Berücksichtigung der aktuellen S3-Leitlinie „Chronischer Tinnitus“

zaud000019 10.3205/zaud000019 urn:nbn:de:0183-zaud0000197 Übersichtsarbeit Tinnitus – Grundlagen und Therapie unter Berücksichtigung der aktuellen S3-Leitlinie „Chronischer Tinnitus“ Tinnitus – Basics and therapy taking into account the current S3 guideline “Chronic Tinnitus” Hesse Hesse Gerhard H Prof. Dr. med.

Tinnitus-Klinik am KH Bad Arolsen, Große Allee 50, 34454 Bad Arolsen, DeutschlandTinnitus-Klinik am Krankenhaus Bad Arolsen, DeutschlandUniversität Witten-Herdecke, Witten, Deutschland

author Kastellis Kastellis Georgios G

Tinnitus-Klinik am Krankenhaus Bad Arolsen, Deutschland

author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 tinnitus hearing loss hyperacusis cognitive behavioural therapy hearing aids Tinnitus Schwerhörigkeit Hyperakusis kognitive Verhaltenstherapie Hörgeräte 20220204 germ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License. Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). 2628-9083 4 GMS Zeitschrift für Audiologie - Audiological Acoustics GMS Z Audiol (Audiol Acoust) 01 Tinnitus ist ein Symptom gestörter Hörwahrnehmung und in über 90% der Fälle mit einem mehr oder weniger stark ausgeprägten Hörverlust vergesellschaftet. Zwar klagen sehr viele Menschen über Ohrgeräusche und suchen entsprechende Behandlungsangebote, tatsächlich aber sind Ausprägung und Belastung der Beschwerden sehr unterschiedlich und verschwinden bei vielen Menschen auch ohne Therapie wieder bzw. werden habituiert, d.h. nicht mehr störend wahrgenommen. Therapieansätze, die Ohrgeräusche vollständig abschalten können, sind nicht verfügbar, zumal die Ausprägung und Entstehung des Tinnitus individuell sehr unterschiedlich sind.In diesem Review sollen die wissenschaftlichen Erkenntnisse zum Tinnitus zusammengefasst und Therapieformen beschrieben und bewertet werden. Die Übersicht stützt sich dabei auf die unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie gerade neu erstellte und im September 2021 veröffentlichte S3-Leitlinie „Chronischer Tinnitus“. Tinnitus is a symptom of disturbed auditory perception and in more than 90% connected to a hearing loss of different expression. Many people experience tinnitus and seek for treatment, but suffering and burden through the tinnitus is individually very different. With many patients it vanishes after a certain time even without treatment. This process is called habituation, tinnitus is perceived less disturbing. Up to date there is no therapy that can completely switch off the tinnitus, mainly because origin and expression of tinnitus is individual and very different.This review summarizes scientific findings about tinnitus, its origin and comorbidities and describes and evaluates modern therapies. It is based on the just new elaborated and in September 2021 published S3-Guideline</PlainText></TextGroup> “Chronic Tinnitus”, under the lead management of the German Society of ENT, Head and Neck-Surgery.</Pgraph></Abstract> <TextBlock linked="yes" name="Einleitung"> <MainHeadline>Einleitung</MainHeadline><Pgraph>Tinnitus (vom lateinischen „tinnire“ = Tönen, Klingen) ist ein Synonym für Ohrgeräusche. Diese entsprechen einer gehörten akustischen Sensation, die nicht durch von außen kommende Reize hervorgerufen wird. </Pgraph><Pgraph>Grundlagenstudien der letzten Jahre haben ergeben, dass Tinnitus hauptsächlich eine Folge verringerter, herunterregulierter Inhibition ist <TextLink reference="1"></TextLink>, <TextLink reference="2"></TextLink>. Diese tritt besonders dann auf, wenn ein bestehender oder akut erlittener Hörverlust eine besondere kortikale und neuronale Aktivität erfordert. Allerdings werden diese möglichen Erklärungsmodelle für eine Tinnitusentstehung und Tinnitusunterhaltung auf den Prüfstand gestellt. So kann ein mangelnder sensorischer Input, etwa bedingt durch einen Hörverlust, zu einer erhöhten Feuerungsrate im auditorischen System führen und damit als eine mögliche Ursache von Tinnituswahrnehmung angesehen werden, insbesondere weil dadurch die notwendige Inhibition zur Unterdrückung von Störgeräuschen wegfällt. Die kortikale Plastizität wird wesentlich unterhalten durch diese laterale Inhibition. Bei Hörverlust, auch wenn dieser im sehr hochfrequenten Bereich ist und vielleicht sogar im Audiogramm gar nicht messbar ist (Hidden Hearing Loss), kann es zu einer Verstärkung bestimmter hochfrequenter Anteile kommen, um diesen sensorischen Verlust auszugleichen. Allerdings, so eine Übersicht in der Zeitschrift Neuroscience, könne dies alleine nicht ausreichend ein für alle verbindliches Tinnitusmodell erklären, da es auch viele Menschen mit Hörverlust, gerade auch im Hoch- oder Höchsttonbereich gibt, die nicht unter Ohrgeräuschen leiden bzw. gar keine Ohrgeräusche wahrnehmen. Daraus schließt der Autor des Übersichtsartikels, dass eben auch andere Mechanismen eine Rolle spielen müssten und die sogenannte Verstärkung („Gain“) alleine nicht ausreicht. Als ein mögliches Modell wird daher die Aufmerksamkeit als wesentlicher Faktor für die Tinnituswahrnehmung und die Tinnitusakzentuierung dargestellt. Auch steuere die Aufmerksamkeit die neuronale Aktivität und damit auch den zentralen Verstärkungseffekt <TextLink reference="3"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Andere Modellvorstellungen beziehen sich auf molekulare und zelluläre Regulationsmechanismen der neuronalen Organisation und der tonotopen Landkarte des auditorischen Kortex und daraus resultierende Veränderungen inhibitorischer Netzwerke und synaptischer Strukturen und Funktionen. Derartige Mechanismen könnten den Zusammenhang zwischen einer verminderten Inhibition für Außengeräusche, besonders aber für Tinnitus als ein in der Hörbahn entstehendes Störgeräusch, verdeutlichen. Die zusätzliche Vernetzung mit anderen Strukturen des Gehirns erklärt dann auch die Belastung, die entsteht, ursächlich ist jedoch der Hörverlust für die kortikale Reorganisation verantwortlich <TextLink reference="4"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Diesselbe Arbeitsgruppe untersuchte etwa mit funktioneller Kernspintomographie den Unterschied zwischen Hörverlust, Tinnitus und tonotoper Reorganisation an 90 Teilnehmern mit hochfrequentem Hörverlust, mit oder ohne Tinnitus. Die Probanden wurden mit Reintönen stimuliert und ihre kortikalen Antworten wurden aufgezeichnet. Dabei war das Aktivierungslevel im auditorischen Kortex nach Hochfrequenzstimulation in beiden Gruppen deutlich erhöht, in der Hörverlust-Gruppe ohne Tinnitus aber noch deutlich stärker. Auch waren die tonotopen Landkarten bei den Patienten mit Hörverlust ohne Tinnitus stärker verändert als bei den Kontrollpatienten. Die Autoren folgern daraus, dass die kortikalen Veränderungen deutlich stärker auf den Hörverlust zurückzuführen sind als auf den Tinnitus. Die stärkere Veränderung bei Hörverlust-Patienten ohne Tinnitus interpretieren die Autoren damit, dass bei Patienten mit Tinnitus die kortikale Kompensation weniger ausgeprägt ist als bei den anderen Patienten. Damit entstünde der Tinnitus als Folge plastischer Veränderungen im Kortex nach Hörverlust besonders dann, wenn die Kompensation inadäquat ablaufe <TextLink reference="5"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Ein anderes Modell erklärt die zumindest im Tierversuch bei Tinnitus erhöhte Spontan- und evozierte Aktivität in der Hörbahn, jedenfalls bei Vorliegen eines Hörverlustes, als kompensatorisches Beimischen eines Rauschens, um das unterschwellige, zu schwache Signal hörbar zu machen bzw. es hervorzuheben. Diese stochastische Resonanz (SR) könne als Tinnitus wahrgenommen werden, sei aber nur ein Nebenprodukt der Kompensation bei Hörverlust <TextLink reference="6"></TextLink>. Denkbar wäre, dass sich die angeführten Modelle ergänzen und so für die vielfältigen und sehr individuellen Formen der Tinnituswahrmehmung verantwortlich wären.</Pgraph><Pgraph>Die tatsächliche Belastung durch den Tinnitus entsteht jedoch erst dann, wenn diese fortgeleitete und damit gehörte Spontanaktivität durch die auditive Wahrnehmung wie alle wiederkehrenden und an sich unbedeutenden Dauerreize nicht habituiert, d.h. weggefiltert wird. Dann wird das Ohrgeräusch mit einer besonderen Bedeutung belegt, eine Habituation gelingt nicht und es kann zu einem störenden und manchmal auch zu Komorbiditäten führenden Beschwerdebild kommen; es kann sich sogar eine eigenständige Erkrankung entwickeln. Dabei gehen epidemiologische Studien für Europa und die Vereinigten Staaten von Zahlen aus, bei denen ca. ein Viertel aller Menschen bereits einmal Tinnitussensationen erlebt haben. 10 bis 15% der Menschen hören Tinnitus über einen längeren Zeitraum, als tatsächlich behandlungsbedürftig gelten aber nur 3 bis 5%. Von diesen wiederum ist die Hälfte erheblich belastet <TextLink reference="7"></TextLink>. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Systematik"> <MainHeadline>Systematik</MainHeadline><SubHeadline>Objektiver und subjektiver Tinnitus</SubHeadline><Pgraph>Sehr selten kann das Ohrgeräusch auch von Außenstehenden wahrgenommen oder bei einer Untersuchung auskultiert werden, dann spricht man von einem objektiven Tinnitus. Dieser entspricht allerdings eher einem gehörten Geräusch des eigenen Körpers. So können Gefäßprozesse, Shunts oder Stenosen als pulsierendes Ohrgeräusch imponieren, während Muskelkloni, z.B. der Pharynx-Muskulatur als klackendes oder schmatzendes Geräusch wahrgenommen werden. </Pgraph><Pgraph>Wesentlich häufiger ist der subjektive Tinnitus: Dieser ist von außen nicht nachweisbar und wird zu über 90% durch eine Dysfunktion der Haarzellen des Innenohres generiert und als neuronale Aktivität fortgeleitet, auch wenn die eigentliche Wahrnehmung und Belastung durch den Tinnitus erst durch Vernetzung im Kortex entstehen <TextLink reference="8"></TextLink>, <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink>. Die Prävalenz dieser Ohrgeräusche steigt mit dem Lebensalter, als Hauptrisikofaktoren gelten eine Lärmbelastung und damit verbundene Schwerhörigkeit sowie Hörminderungen, die sich aus anderen Ursachen entwickeln. Auch Störungen der Mittelohrfunktion bis zu Verlegungen des Gehörganges durch Ohrenschmalz können Ohrgeräusche hervorrufen <TextLink reference="11"></TextLink>. Durch die hohe Zahl betroffener Patienten entstehen nebenbei auch erhebliche Kosten für das Gesundheitswesen, die nach einer Studie aus Holland allein für dieses Land auf fast 7 Milliarden Euro hochgerechnet wurden <TextLink reference="12"></TextLink>. Dabei entstehen Kosten nicht nur durch rein medizinische Behandlungen, sondern auch durch Folgekosten, die durch soziale Begleiterscheinungen wie Arbeitsunfähigkeit, Frühberentung usw. entstehen können. </Pgraph><SubHeadline>Akut – chronisch</SubHeadline><Pgraph>Besonders für die Behandlung des Ohrgeräusches ist bedeutsam, ob dieses akut und erstmalig auftritt oder länger als drei Monate besteht und damit als chronisch einzuschätzen ist. Tritt ein Ohrgeräusch erstmalig auf und ist dann auch, wie in den meisten Fällen, von einer plötzlichen Hörminderung begleitet, so ist dieses dann auch wie eine akute Hörminderung zu behandeln, d.h. nach den gängigen Leitlinien <TextLink reference="13"></TextLink> sollte dann eine hochdosierte Kortisontherapie erfolgen. Dagegen ist beim chronischen, länger als 3 Monate bestehenden Ohrgeräusch, unabhängig von der Entstehungsursache, eine kausale, d.h. das Tinnitusgeräusch abschaltende Behandlung, nicht bekannt und nach aktuellen Wissensstand auch nicht vorhanden. </Pgraph><SubHeadline>Tinnitus und Schwerhörigkeit</SubHeadline><Pgraph>93% aller Tinnitus-Patienten haben begleitend (oder auslösend) eine messbare Hörminderung <TextLink reference="14"></TextLink>. Dazu klagen über 40% gleichzeitig auch über eine bestehende Lautheitsempfindlichkeit (Hyperakusis), die allerdings in der Regel durch ein Recruitment bedingt ist. Dabei korrelieren die meisten Ohrgeräusche mit dem Hörverlust in der Frequenz, in der der Tinnitus wahrgenommen wird, zumeist imponieren sie als hochfrequente Töne <TextLink reference="15"></TextLink>, <TextLink reference="16"></TextLink>. Selbst bei akut auftretenden Hörstörungen wird ein Ohrgeräusch häufig erst nach einer gewissen Latenzzeit bemerkt oder wenn der Hörverlust sich wieder etwas erholt hat. Entwickelt sich eine Schwerhörigkeit, wie in den meisten Fällen, aber schleichend und mit zunehmendem Alter, so kann ein Tinnitus dann häufig unabhängig von äußeren Einflüssen plötzlich wahrgenommen werden; meistens wird dies durch emotionale Belastungen oder Stresssituationen getriggert.</Pgraph><SubHeadline>Kompensiert – dekompensiert</SubHeadline><Pgraph>Wesentlich für die Behandlung des chronischen Tinnitus ist die Frage, ob das Ohrgeräusch kompensiert ist, d.h. keine wesentlichen Beeinträchtigungen hervorruft oder ob der Tinnitus zu einer Dekompensation führt. Wenn der Höreindruck Tinnitus im Gehirn durch plastische Veränderungen und durch Vernetzung in der emotionalen Bewertung und dann auch durch konsekutive Hinwendungsreaktionen verschaltet und verstärkt wird, so verhindert dies eine normale Habituation und es entsteht ein Leiden am Tinnitus <TextLink reference="3"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink>. Dann droht der Tinnitus zu dekompensieren oder dekompensiert den Patienten bereits. Das Symptom dominiert den Betroffenen, beherrscht seine Lebens- und Gestaltungsfähigkeit und schränkt diese mehr oder weniger stark ein <TextLink reference="18"></TextLink>. Eine derartige Entwicklung entsteht unabhängig davon, ob der Tinnitus primär im Innenohr, im Hörnerven, im Hirnstamm oder in der zentralen Hörverarbeitung generiert wird. </Pgraph><Pgraph>Generell entspricht ein subjektiver Tinnitus der Wahrnehmung einer Spontanaktivität, die meist als Folge eines Hörverlustes in irgendeiner Station der Hörbahn generiert oder kompensatorisch verstärkt und dann mit besonderer Hinwendung oder Beachtung belegt wird. Ursache ist dabei sehr häufig eine Schädigung der äußeren Haarzellen des Innenohres.</Pgraph><Pgraph>Der eigentliche Krankheitswert macht sich dann fest an durch das Ohrgeräusch ausgelösten oder parallel zum Ohrgeräusch entstehenden psychosozialen Begleiterscheinungen, die zu manifesten Depressionen oder Angsterkrankungen führen oder sich als Konzentrations- und Schlafstörungen bemerkbar machen können. </Pgraph><Pgraph>Besonders eine subjektive Überforderung (Distress) wird nach neueren Untersuchungen <TextLink reference="19"></TextLink>, <TextLink reference="20"></TextLink> als ein starker Prädiktor für die Entstehung eines Tinnitus angesehen. Das Ohrgeräusch wird als eine Spontanerregung der Hörbahn stressgetriggert oder als sensuelle Überreizung plötzlich wahrgenommen und als störend empfunden. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass das Ohrgeräusch selbst praktisch nie lauter als 5 bis 15 dB über der subjektiven Hörschwelle wahrgenommen wird <TextLink reference="21"></TextLink>. Dagegen ist die subjektiv empfundene Lautheit von der (vergleichend gemessenen) tatsächlichen Lautstärke des Ohrgeräusches unabhängig. Da der Tinnitus so eng mit der Hörwahrnehmung verknüpft ist, sprechen wir auch nicht von einem eigenständigen Krankheitsbild, sondern sehen den Tinnitus als ein Symptom gestörter Hörwahrnehmung und Hörverarbeitung. Die Störung beziehungsweise Belastung durch das Ohrgeräusch entsteht dann durch kortikale Vernetzungen, insbesondere wenn die Hörsensationen mit emotionalen Anteilen verquickt werden und zu einer negativen Bewertung führen <TextLink reference="22"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>In der zentralen Hörverarbeitung führen diese Reaktionen zu einer Herunterregelung der normalen Inhibition in zentralen Kerngebieten, besonders im Bereich des Colliculus inferior. In verschiedensten Zonen des Gehirns lassen sich zudem elektrophysiologisch Anregungszonen messen, die jedoch sehr individuell ausgeprägt sind <TextLink reference="23"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Aus diesen negativen Bewertungen können ständige Hinwendungsreaktionen und sogar ein negativer Kreislauf entstehen, aus dem potentielle Komorbiditäten erwachsen <TextLink reference="24"></TextLink>. Diese treten als Angststörungen oder sogar Panikreaktionen, häufig auch als depressive Verstimmungen, vereinzelt sogar gepaart mit Suizidgedanken auf. Ein derart dekompensierter Tinnitus entspricht daher einem komplexen Krankheitsbild, was auch erklärt, dass rein mechanistische, den Tinnitus abschaltende Therapiemodelle wenig greifen, eben weil die Tinnituswahrnehmung als ein psychosomatisches Symptom zu deuten ist (Tabelle 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="table"/>).</Pgraph><Pgraph>Die Belastung durch den Tinnitus und die damit entstandene eigentliche Krankheitsbedeutung entstehen allein durch die kortikale, emotionale Verknüpfung und eventuell daraus erwachsende psychosomatische Begleiterscheinungen.</Pgraph><Pgraph>Interessant ist, dass Ohrgeräusche auch dann häufig mit einem Hörverlust einhergehen, wenn dieser subjektiv dem Betroffenen gar nicht bewusst wird, zumal nach neueren Untersuchungen fast die Hälfte aller Schwerhörigen meint, normal zu hören <TextLink reference="25"></TextLink>. Häufig kommt erst durch die Auseinandersetzung mit dem Tinnitus und der durchgeführten Diagnostik heraus, dass die eigentliche Ursache eine Schwerhörigkeit ist. Dies gilt für mehr als 50% der Patienten unserer eigenen Tinnitusambulanz <TextLink reference="26"></TextLink>, <TextLink reference="27"></TextLink>. Als primäre Ursache wird dann ein Funktionsausfall von zumeist äußeren Haarzellen des Innenohres angesehen <TextLink reference="28"></TextLink>, während die tatsächliche Tinnituswahrnehmung durch kortikale Verstärkungsreaktionen und Bahnungen entsteht. Daraus folgt auch, dass der Tinnitus praktisch immer in der Frequenz des größten Hörverlustes liegt <TextLink reference="29"></TextLink>. Dabei greifen Verstärkungsmechanismen, wenn der auditorische Kortex durch fehlende Frequenzen nicht ausreichend stimuliert wird oder dem akustischen Gedächtnis Frequenzen fehlen. Bedingt durch diese Schwerhörigkeit werden dann zuerst die Eckfrequenzen verstärkt und besonders die hemmenden Bahnen in der Hörbahn für diesen Frequenzbereich runtergefahren.</Pgraph><SubHeadline>Hyperakusis</SubHeadline><Pgraph>Bei einigen, besonders den normalhörenden Tinnituspatienten, besteht häufig zusätzlich eine gesteigerte Form der Geräuschüberempfindlichkeit, eine Hyperakusis. Dabei werden praktisch alle von außen kommenden Geräusche als zu laut empfunden. Dann führt auch eine Geräuschexposition mit nicht wirklich lauten akustischen Sensationen zu vegetativen Reaktionen wie Schweißausbrüchen, Herzjagen, Schmerzen (im Ohr) oder Tinnitusverstärkungen. Die Hyperakusis entspricht im weitesten Sinne einer Angsterkrankung und führt zu Vermeidungsreaktionen, die wiederum die Empfindlichkeit erhöhen. Abzugrenzen ist die Hyperakusis von der Geräuschempfindlichkeit bei Innenohrschwerhörigkeit, dem Recruitment, und der primär psychisch bedingten Phonophobie, bei der in der Regel nur bestimmte, negativ besetzte oder emotional gekoppelte Geräusche aversiv empfunden werden. Das Recruitment ist bedingt durch eine mangelhafte Funktion der äußeren Haarzellen des Innnenohres, die eben nicht mehr verstärken, aber auch nicht abschwächen können. Alle diese Formen der Geräuschüberempfindlichkeit können nur durch Training und Exposition behandelt werden, mit sehr gutem Erfolg und guter Prognose <TextLink reference="30"></TextLink>, <TextLink reference="31"></TextLink>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Diagnostik bei Tinnitus"> <MainHeadline>Diagnostik bei Tinnitus</MainHeadline><Pgraph>Ein normaler, leitliniengerechter <TextLink reference="32"></TextLink> Untersuchungsgang bei Tinnituspatienten erhebt eine gründliche Anamnese und bestimmt vorrangig die Hörfunktion:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">HNO-ärztliche Untersuchung einschließlich Trommelfellmikroskopie, Nasopharyngoskopie, Tubendurchgängigkeit</ListItem><ListItem level="1">Auskultation des Ohres und der A. carotis bei pulssynchronem Ohrgeräusch oder bei V.a. objektiven Tinnitus</ListItem><ListItem level="1">Tonaudiometrie, ggf. mit gepulsten Tönen, ggf. inkl. Höchsttonaudiometrie</ListItem><ListItem level="1">Unbehaglichkeitsschwelle, ggf. mit kategorialer Lautheitsskalierung</ListItem><ListItem level="1">Bestimmung von Tinnitusintensität (dB HL über der Hörschwelle) und Frequenzcharakteristik (Hz) mittels Schmalbandrauschen und Sinustönen</ListItem><ListItem level="1">Bestimmung des minimalen Maskierungspegels (MML) mit weißem Rauschen und Sinustönen </ListItem><ListItem level="1">Tympanometrie und Stapediusreflexe, ggf. fakultativ einschließlich Aufzeichnung möglicher atem- oder pulssynchroner Veränderungen</ListItem><ListItem level="1">Sprachaudiometrie ohne und ggf. mit Störschall: zur Überprüfung einer Hörgeräteindikation, ggf. als adaptive Messung</ListItem><ListItem level="1">Transitorisch evozierte otoakustische Emissionen (TEOAE) und/oder Distorsionsprodukte otoakustischer Emissionen (DPOAE) </ListItem><ListItem level="1">Hirnstammaudiometrie (brainstem evoked response audiometry BERA), besonders bei einseitigem Tinnitus mit Hörminderung; Cave: hohe Reizpegel bei Hyperakusis</ListItem><ListItem level="1">Orientierende Vestibularisprüfung, ggf. einschließlich kalorischer Prüfung und/oder Kopf-Impuls-Test</ListItem><ListItem level="1">Orientierende, funktionelle Halswirbelsäulendiagnostik und Untersuchung des Gebisses und des Kauapparates in stiller Umgebung zur Erfassung von Tinnitusmodulationen</ListItem><ListItem level="1">Blutdruck- und Pulsmessung</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Besteht eine hohe Belastung durch den Tinnitus, sollte auch eine psychosomatische oder psychologische Diagnostik und Mitbeurteilung der Tinnitusbelastung und Komorbidität erfolgen. Hierzu stehen hinreichend validierte Fragebögen zur Verfügung wie der</Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Tinnitusfragebogen nach Goebel und Hiller (TF) <TextLink reference="33"></TextLink></ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) zur Erfassung von Ängsten und Depression <TextLink reference="34"></TextLink></ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph>Deutlich überschätzt in ihrer Bedeutung werden Untersuchungen des Kauorgans und der Halswirbelsäule <TextLink reference="35"></TextLink>, die zwar orientierend erfolgen können, aber häufig den Patienten fehlleiten. Sehr oft werden zwar Veränderungen gefunden, diese haben aber zumeist keine Relevanz für die Tinnitusgenese oder gar die Hörstörung. Sie können dann aber den Patienten in eine langwierige orthopädische oder kieferchirurgische und oftmals überflüssige Therapie führen. Zu achten ist lediglich auf eine deutliche Beeinflussbarkeit des Ohrgeräusches durch Kopf- oder Kieferbewegungen: Dies kann die Tinnitusbelastung unterstützen, sie aber in der Regel nicht hervorrufen, und ist niemals für eine akute oder chronische Hörminderung verantwortlich. Vereinzelt kann durch osteopathische oder krankengymnastische Behandlung ein Tinnitus beeinflusst oder gelindert werden, allerdings nur, wenn dieser sich durch Kopf- oder Halsbewegungen wirklich verändern lässt.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Therapie"> <MainHeadline>Therapie</MainHeadline><SubHeadline>Die Therapie des akuten Tinnitus</SubHeadline><Pgraph>Nur im Akut-Stadium, d.h. wenn ein Ohrgeräusch in Kombination mit einem akuten Hörverlust plötzlich auftritt, ist eine kausale und dann auch medikamentöse Therapie sinnvoll. Diese erfolgt in Anlehnung an die Leitlinie Hörsturz <TextLink reference="13"></TextLink> durch eine hochdosierte Kortisontherapie, entweder systemisch oder, besonders nach erfolgloser systemischer Therapie, intratympanal, d.h. direkt ins Mittelohr appliziert <TextLink reference="36"></TextLink>, <TextLink reference="37"></TextLink>. Die Wirksamkeit dieser Hochdosistherapie bei akuten Hörstörungen wird z. Zt. in einer Multicenterstudie („HODOCORT-Studie“) wissenschaftlich evaluiert <TextLink reference="38"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Eine niedrig dosierte Steroidbehandlung wirkt bei der akuten Hörminderung (und damit beim akuten Tinnitus) nicht besser als ein Placebo und ist daher nicht sinnvoll <TextLink reference="39"></TextLink>, <TextLink reference="40"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Eine plötzliche Verschlechterung eines schon länger bestehenden Ohrgeräusches, eine sogenannte Exazerbation, entspricht hingegen nicht einem neuaufgetretenen, akuten Tinnitus und sollte auch nicht mit Steroiden behandelt werden, da derartige Verschlechterungen reine Wahrnehmungsphänomene sind, die z.B. durch Stressreaktionen hervorgerufen werden können <TextLink reference="41"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Bei akut auftretendem Tinnitus mit komplett normalem Hörvermögen ist dagegen mehr an eine Überreizung zu denken, hier sollte eine Kortisontherapie nicht erfolgen, da durch eine hochdosierte Steroidbehandlung das Erregungslevel eher gesteigert wird und zusätzlich Schlafstörungen entstehen können <TextLink reference="41"></TextLink>. </Pgraph><SubHeadline>Die Therapie des chronischen Tinnitus</SubHeadline><Pgraph>Eine „auslöschende“ Behandlung des chronischen Tinnitus im Sinne eines Abschalten dieses Störgeräusches ist weder medikamentös noch operativ noch apparativ möglich. Häufig werden durch derartige Therapieversuche mittel- bis langfristig die Symptome nur verstärkt. </Pgraph><Pgraph>Die Behandlungsbedürftigkeit bei chronischem Tinnitus wird im Wesentlichen durch die mit dem Tinnitus assoziierten oder durch diesen hervorgerufenen Komorbiditäten dominiert. Dabei ist der Leidensdruck individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt, vor allen Dingen korreliert er weder mit der Tinnitus-Frequenz noch mit der Tinnitus-Lautstärke <TextLink reference="42"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink>. </Pgraph><SubHeadline>Medikamente</SubHeadline><Pgraph>Sogenannte durchblutungsfördernde Medikamente wie Pentoxyphyllin oder Betahistin, die bis vor wenigen Jahren noch als Standard der Tinnitusbehandlung galten, sind heutzutage obsolet, obwohl sie teilweise sogar noch eine Zulassung zur Behandlung der Schwerhörigkeit und des Hörsturzes haben <TextLink reference="41"></TextLink>. Auch Ginkgo-Spezialextrakte in jedweder Konzentration und Dosierung sind zwar für die „adjuvante Therapie bei Tinnitus vaskulärer und involutiver Genese“ zugelassen (Rote Liste), was diese „Genese“ jedoch tatsächlich bedeuten soll, bleibt unklar. Wissenschaftliche Belege konnten auch nach häufig aktualisierten Cochrane-Analysen für die Wirkung von Ginkgo-Präparaten nicht vorgelegt werden <TextLink reference="44"></TextLink>, <TextLink reference="45"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Während Steroide bei akutem Tinnitus eine gewisse, wenn auch geringe Evidenz haben, so fehlt diese komplett bei chronischem Tinnitus. Selbst intratympanale Kortisongaben haben da keinen besseren Erfolg als Placebogaben <TextLink reference="46"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Der Leidensdruck, der durch den Tinnitus besteht und der wesentlich geprägt wird durch die Begleitsymptome und Begleiterkrankungen wie Schlaf- und Konzentrationsstörungen, Depressions- und Angsterkrankungen, ist jedoch therapeutischem Handeln sehr gut zugänglich. Insofern sind auch medikamentöse Behandlungsansätze dann – und nur dann – sinnvoll, wenn sie diese Begleitsymptome im Fokus haben, wie z.B. die Verabreichung antidepressiver Medikamente <TextLink reference="47"></TextLink>. Stark abzuraten ist jedoch von Benzodiazepinen (hohes Abhängigkeitspotential) und allen gängigen „Durchblutungsmitteln“ <TextLink reference="41"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Leider sind, besonders wegen des hohen Leidensdruckes der Patienten und dem Versuch, den Tinnitus mit allen Mitteln abschalten zu können, sehr viele, teilweise auch unseriöse Therapieverfahren auf dem Markt. Das gilt auch für therapeutische Ansätze, die zwar erforscht wurden, aber bislang nicht den Nachweis einer tatsächlichen Wirkung erbringen konnten. </Pgraph><SubHeadline>Neuromodulation</SubHeadline><Pgraph>Zu den sogenannten neuromodulativen Verfahren gehören die transkranielle Magnetstimulation, die transkranielle Elektrostimulation, die bimodalen Stimulationen wie die Vagusstimulation, die Wangen und neuerdings auch die Zungenstimulation des N. trigeminus, jeweils gepaart mit einer akustischen Stimulation. </Pgraph><Pgraph>Zur repetitiven-transkraniellen Magnetstimulation (rTMS) sind zahlreiche Studien und Übersichten erschienen mit unterschiedlichsten Reiz- und Applikationsparametern. Die berichteten Ergebnisse neuerer und aktueller Reviews sind teilweise besser als eine Placebo (Sham-)Stimulation <TextLink reference="48"></TextLink>, <TextLink reference="49"></TextLink>, teilweise sind die Therapieerfolge einer Placebostimulation gleichwertig <TextLink reference="50"></TextLink>, <TextLink reference="51"></TextLink>. Allgemein scheinen die Erfolge auch nur sehr kurzzeitig anzuhalten <TextLink reference="52"></TextLink>. Aufgrund der geringen Evidenz wird diese Therapie derzeit nicht empfohlen <TextLink reference="41"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Auch für die transkranielle Elektrostimulation (tDCS) – sowohl extrakraniell als auch intrakraniell angewendet – liegen unterschiedliche Studienergebnisse vor, auch diese mit nur sehr kurzzeitigen Nachkontrollen. Während eine aktuelle Studie mit 117 Tinnituspatienten bei 47% eine Verbesserung im Tinnitusfragebogen und eine bessere Wirkung bei Frauen fand <TextLink reference="53"></TextLink>, konnten andere Übersichten keine signifikanten Verbesserungen feststellen <TextLink reference="54"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Für noninvasive wie auch eine invasive (implantierte) Vagusstimulation mit gleichzeitiger akustischer Reizung liegen nur Studien mit wenigen Teilnehmern und ohne Langzeitkontrollen vor <TextLink reference="55"></TextLink>, <TextLink reference="56"></TextLink>, <TextLink reference="57"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Neuere Stimulationsorte einer derartigen bimodalen (akustisch und elektrischen) Stimulation sind Wange und Stirn <TextLink reference="58"></TextLink>; bei insgesamt 20 Studienteilnehmern wurde bei den Patienten mit einem Somatotinnitus ein besserer Erfolg gesehen. Oder es wird die Zunge stimuliert und gleichzeitig akustisch gereizt, hierzu ist eine aktuelle Multicenter-Studie mit 326 Teilnehmern und gutem Therapieerfolg publiziert worden, allerdings ohne Placebo-Kontrolle und mit erheblichem Bias (Industry sponsored bias) <TextLink reference="59"></TextLink>. Entsprechende Geräte werden verkauft und teilweise von Hörgeräteakustikern angeboten.</Pgraph><SubHeadline>Sound- und Musiktherapien</SubHeadline><Pgraph>Für musiktherapeutische Ansätze als Bestandteil einer multimodalen Behandlung <TextLink reference="60"></TextLink> werden Erfolge berichtet. Über App angebotene „Musiktherapien“ („Tinnitracks“) als Anwendung der sogenannten Tailor-Made-Notch-Music-Therapy (TMNMT) konnten bislang gar keine Studien vorlegen, obwohl sie von einigen Kassen bezahlt werden. Eine placebokontrollierte Studie zur TMNMT fand keine Überlegenheit gegenüber dem Hören normaler Musik <TextLink reference="61"></TextLink>. Das gilt auch für Geräusch- und Soundtherapien allgemein <TextLink reference="62"></TextLink> und die akustische Neurostimulation <TextLink reference="63"></TextLink>, für die jeweils keine Evidenz vorliegt. All diese skizzierten Therapieansätze werden weder in der deutschen noch in Leitlinien der USA <TextLink reference="64"></TextLink> oder Englands <TextLink reference="65"></TextLink> empfohlen.</Pgraph><SubHeadline>Wirksame Therapien bei chronischem Tinnitus</SubHeadline><SubHeadline2>Hörgeräte und Cochlea-Implantate (CI)</SubHeadline2><Pgraph>Sinnvolle Tinnitustherapien versuchen den bestehenden und begleitenden Hörverlust bei Tinnitus auszugleichen und damit den auditorischen Kortex wieder zu stimulieren. So kommen häufig Patienten primär wegen eines hochfrequenten und sehr belastenden Tinnitus in die Behandlung, letztlich ist aber häufig der ausgeprägte beidseitige Hörverlust Ursache der Stressbelastung und des damit verbunden sozialen Rückzugs, der dann depressiv verarbeitet wird. Allein durch eine Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit durch eine gute Hörgeräteversorgung kann dann eine deutliche Verbesserung erreicht werden und die Tinnitusbelastung abnehmen.</Pgraph><Pgraph>Daher haben Hörgeräte eine wichtige Funktion in der Tinnitusbehandlung, jedenfalls, wenn – wie in den allermeisten Fällen – eine begleitende Schwerhörigkeit besteht. Bei der natürlich wesentlich seltener bestehenden ein- oder beidseitigen Ertaubung kann durch Cochlea-Implantate (CI) die Tinnitusbelastung in der Regel mit recht gutem Erfolg therapiert werden. Dies belegen gute wissenschaftliche Studien <TextLink reference="66"></TextLink>, <TextLink reference="67"></TextLink>, <TextLink reference="68"></TextLink>, <TextLink reference="69"></TextLink>, <TextLink reference="70"></TextLink>, <TextLink reference="71"></TextLink>. Selbst für einseitig ertaubte Tinnituspatienten konnte durch eine CI-Versorgung ein positiver Effekt bezüglich des Ohrgeräusches nachgewiesen werden <TextLink reference="72"></TextLink>, <TextLink reference="73"></TextLink>. Auf der organischen Seite wird dann, evtl. begleitet durch eine entsprechende Hörtherapie <TextLink reference="74"></TextLink>, gelernt, den Tinnitus durch spezielle Übungen wegzufiltern bzw. wieder überhören zu können. </Pgraph><SubHeadline2>Hilfreiche Psychotherapie</SubHeadline2><Pgraph>Gut belegt in ihrer Wirksamkeit bei chronischem Tinnitus sind insbesondere Elemente der <Mark1>kognitiven Verhaltenstherapie (KVT)</Mark1>, wobei insgesamt die therapeutischen Ansätze auf eine Verbesserung der Verarbeitung und Bewältigung von Ohrgeräuschen abzielen, bei gleichzeitiger Verbesserung der Stressverarbeitung und der Behandlung komorbider Symptome wie Ängste, Depressionen und Schlafstörungen <TextLink reference="75"></TextLink>, <TextLink reference="76"></TextLink>, <TextLink reference="77"></TextLink>, <TextLink reference="78"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Der Tinnitus ist an sich keine psychische oder psychosomatische Erkrankung, wohl aber kann das Leiden am Tinnitus durch psychische Prozesse – vor oder nach erstmaliger Wahrnehmung des Tinnitus – bedingt sein <TextLink reference="79"></TextLink>. Deswegen sind schon frühzeitig psychosomatische und psychotherapeutische Interventionen indiziert, die in der Regel Verständnis für das subjektive Erleben vermitteln und entängstigen sollen.</Pgraph><Pgraph>Lerntheoretische Ansätze und Modelle wie die KVT sind gut geeignet, die Faktoren zu beschreiben, die den einmal in die Wahrnehmung getretenen Tinnitus zum Leiden werden lassen können und zu analysieren, was das Leiden aufrechterhält. Sie konzentrieren sich auf die Verbesserung der Bewältigungsfertigkeiten durch eine Entkatastrophisierung der Tinnitussymptomatik, die bewusste Aufmerksamkeitsumlenkung und den Erwerb von Copingfähigkeit (Ablenkung, positive Selbstverbalisierung).</Pgraph><Pgraph>Ziele sind eine Unterstützung des Habituationsprozesses, eine Verringerung der psychischen Problematik, eine Erhöhung der Tinnitusakzeptanz und die Erarbeitung einer positiven Alternative („Reframing“).</Pgraph><Pgraph><Mark1>Psychodynamische Psychotherapien</Mark1> verstehen wesentlich umfassender seelische Erkrankungen als Folge aktueller Auslöser, Belastungen und Konflikte vor dem Hintergrund einer vorangegangenen Persönlichkeitsentwicklung, deren „Abwehrmechanismen“ im Zusammenspiel der akuten Belastung und der bis dahin entwickelten Neurosenstruktur (oder im ungünstigeren Fall einer Borderline-Struktur oder Persönlichkeitsstörung) nicht mehr ausreichen <TextLink reference="80"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Metaanalysen zur Wirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie bei Tinnitus haben eindeutig ergeben, dass durch multimodale Therapien signifikant bessere Effektstärken erreicht werden können als in jeweiligen Kontrollgruppen <TextLink reference="81"></TextLink>. Dabei ergab eine aktuelle Cochrane-Metaanalyse <TextLink reference="78"></TextLink>, dass kognitive Verhaltenstherapie nicht in einer Verbesserung der Tinnitus-Lautheit resultiert, sich psychosomatische Folgeerscheinungen, besonders depressive Symptome, aber deutlich und signifikant verbessern konnten. Das gilt auch für die Lebensqualität <TextLink reference="82"></TextLink>. Die Therapien können manualisiert durchgeführt werden <TextLink reference="83"></TextLink>, aber auch individualisiert in Kombination mit Einzel- und Gruppentherapien und kombiniert mit neuro-otologischen Therapieansätzen. Dabei werden die Fähigkeiten des menschlichen Gehirns genutzt, durch Lernprozesse plastische Veränderungen zu erreichen und damit das Störsignal Tinnitus aktiv und dauerhaft zu habituieren <TextLink reference="14"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Eine deutliche Einschränkung besteht darin, dass es häufig nur sehr schwer gelingt, für Tinnituspatienten entsprechend geeignete ambulante Therapieplätze zu bekommen, sowohl für KVT als auch für andere psychodynamische Verfahren. Teilstationäre oder stationäre Therapieangebote können deshalb bei schweren Krankheitsverläufen und Belastungen empfohlen werden <TextLink reference="41"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline2>Tinnitus-Bewältigungs-Therapie (TBT)</SubHeadline2><Pgraph>Das ursprünglich von Jastreboff und Hazell entwickelte Tinnitus-Retraining-Konzept (TRT) nach dem sogenannten „neurophysiologischen Modell“ <TextLink reference="84"></TextLink>, <TextLink reference="85"></TextLink> ist in den letzten Jahren erfolgreich modifiziert worden und besteht heute angewandt aus einer Kombination von Aufklärung und Beratung (Conselling), auditorischer Stimulation durch Masker („Noiser“) oder Hörgeräte und Unterstützung der Tinnitusumbewertung durch kognitiv verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze. Dieser modifizierte Therapieansatz wird daher treffender als Tinnitus-Bewältigungs-Therapie (TBT) bezeichnet. Die TRT alleine konnte (ohne begleitende verhaltenstherapeutische Behandlung) in entsprechenden Metaanalysen bislang den Nachweis einer Wirksamkeit nicht eindeutig belegen <TextLink reference="86"></TextLink>. </Pgraph><SubHeadline2>Multimodale (ambulante oder stationäre) Tinnitustherapien</SubHeadline2><Pgraph>In der Tinnitusbehandlung haben sich zunehmend multimodale Therapieansätze und Programme durchgesetzt, die Elemente des Retrainings mit auditorischer Stimulation und psychotherapeutischen Interventionen kombinieren. Hierdurch kann sich die Lebensqualität deutlich verbessern, der Tinnitus-Schwergrad und die Belastung durch das Ohrgeräusch werden deutlich reduziert <TextLink reference="87"></TextLink>, <TextLink reference="88"></TextLink>, <TextLink reference="89"></TextLink>. Da bei derartigen multimodalen Therapien ein eindeutiger Evidenznachweis wegen der verschiedenen Therapiebestandteile nur schwer gelingt, können diese Therapien nur dann ihre Wirksamkeit belegen, wenn sie über einen längeren Zeitraum stabil sind und in sogenannten Katamnese-Untersuchungen nachhaltige Ergebnisse liefern – sie sind dann auch aus gesundheitspolitischen Erwägungen überlegen, da mittelfristig kostengünstiger <TextLink reference="90"></TextLink>. Dies konnte für die multimodale ambulante und teilstationäre Tinnitus-Therapie sehr gut belegt werden, bei der die Reduzierung der Tinnitus-Belastung über einen Zeitraum von 3 bis 5 Jahren stabil blieb <TextLink reference="91"></TextLink>. Auch stationäre multimodale psychosomatische Therapien haben stabile Behandlungserfolge nachweisen können – bei ebenfalls deutlicher Stabilität über einen längeren Zeitverlauf <TextLink reference="14"></TextLink>, <TextLink reference="92"></TextLink>. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Zusammenfassung"> <MainHeadline>Zusammenfassung</MainHeadline><Pgraph>In den letzten 20 Jahren hat sich weltweit und auch in Deutschland die Tinnitus-Therapie sehr positiv weiterentwickelt. Erkenntnisse über zentrale Veränderungen bei Tinnitus und plastische Veränderungen im Kortex führen zu neuen Therapieansätzen. Zu berücksichtigen ist im Wesentlichen, dass der Tinnitus ein Symptom pathologisch veränderter Hörwahrnehmung ist und durch Defizite in allen Stationen der Hörbahn generiert werden kann. Dabei entsteht eine Belastung oder Belästigung durch das Ohrgeräusch nicht zwangsläufig, sondern nach epidemiologischen Daten nur bei deutlich weniger als einem Viertel der Patienten. Das bedeutet, dass auch ohne Behandlung bei vielen Menschen Habituationsprozesse greifen. Wenn jedoch Komorbiditäten durch negative Bewertungen des Ohrgeräusches entstehen oder das Ohrgeräusch für diese Komorbiditäten verantwortlich gemacht wird, müssen die daraus erwachsenen psychosomatischen Krankheitsbilder auch entsprechend behandelt werden. Dies ist die Domäne der Psychotherapie, wobei aber eine Beratung bzgl. der organischen Funktionen und Funktionseinschränkungen bei Tinnitus und Schwerhörigkeit wesentlichen Stellenwert haben. Selbsthilfegruppen können hier eine ebenfalls wichtige und tragende Rolle spielen <TextLink reference="93"></TextLink>, <TextLink reference="94"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Dabei darf der organische Anteil der Tinnitusentstehung nicht vernachlässigt und sollte auch therapeutisch berücksichtigt werden. Im Vordergrund steht die Wiederherstellung der Hörfähigkeit z.B. durch Hörgeräte oder Cochlea-Implantate. Pharmakologische Interventionen, Bestrahlungen, elektrische Reizungen oder gar maximal invasive Verfahren wie Operationen gehen hingegen nie über Placeboeffekte hinaus. Dies ist auch logisch, da plastische Veränderungen im Gehirn nur durch Lernprozesse bei gleichzeitiger emotionaler Entkopplung stattfinden können. </Pgraph><Pgraph>Wirksame Behandlungen basieren vor allem auf einer stabilen Arzt-Patienten-Beziehung mit erfahrenen Therapeuten, die auch die Zusammenhänge der auditiven Verarbeitung gut verstehen und vermitteln können. Psychotherapeutische wie insbesondere auch kognitive verhaltenstherapeutische Verfahren haben ihre Wirksamkeit nachweisen können <TextLink reference="95"></TextLink>, <TextLink reference="96"></TextLink>. Sie sind in multimodalen Ansätzen, evtl. gekoppelt auch mit Hör- und Wahrnehmungstherapien, auch im Langzeitverlauf wirksam. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Fazit"> <MainHeadline>Fazit</MainHeadline><Pgraph>Jeder Tinnitus-Patient sollte gut untersucht und beraten, vor allem aber entängstigt werden. Dem Patienten sollten die Möglichkeiten guter multimodaler Therapieansätze angeboten werden, die sowohl zur Verbesserung der Hörwahrnehmung und der emotionalen Entkopplung des Ohrgeräusches als auch zur Verbesserung psychosomatischer Komorbiditäten eingesetzt werden. Gleichzeitig ist es wichtig, Patienten vor unseriösen und sinnlosen Therapieansätzen sowohl medikamentöser als auch apparativer Art zu warnen. Neben hohen Kosten entwickelt sich daraus aus Frustration häufig sogar eine Verschlechterung. Moderne Leitlinien sind hier eine sehr gute Unterstützung.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Anmerkungen"> <MainHeadline>Anmerkungen</MainHeadline><SubHeadline>Interessenkonflikte</SubHeadline><Pgraph>Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.</Pgraph></TextBlock> <References linked="yes"> <Reference refNo="32"> <RefAuthor>Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde</RefAuthor> <RefAuthor>Kopf- und Hals-Chirurgie e.V. (DGHNO-KHC)</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>2021</RefYear> <RefBookTitle>S3-Leitlinie Chronischer Tinnitus. AWMF-Register-Nr. 017/064</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V.(DGHNO-KHC). S3-Leitlinie Chronischer Tinnitus. AWMF-Register-Nr. 017/064. 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