Einfluss des Geburtserlebens auf die subjektive Gesundheitseinschätzung von Frauen

zhwi000005 10.3205/zhwi000005 urn:nbn:de:0183-zhwi0000051 Originalarbeit Einfluss des Geburtserlebens auf die subjektive Gesundheitseinschätzung von Frauen Influence of negative birth experience on self-rated health and health-related quality of life in women Schäfers Schaefers Rainhild R

Hochschule für Gesundheit, Gesundheitscampus 6-8, 44801 Bochum, DeutschlandHochschule für Gesundheit, Bochum, Deutschland

rainhild.schaefers@hs-gesundheit.de author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 Birth experience Health-related quality of life SF-36 subjective health postpartum Geburtserleben gesundheitsbezogene Lebensqualität SF-36 subjektive Gesundheit postpartal 20150227 20151110 2015121720160106 germ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License. Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). 2366-5076 2 GMS Zeitschrift für Hebammenwissenschaft GMS Z Hebammenwiss 02 20160106ISSN ergänzt Bundesministerium für Bildung und Forschung Hintergrund: Erfahrungen aus der Praxis legen die Vermutung nahe, dass ein negatives Geburtserleben die subjektive Gesundheitseinschätzung von Frauen auch Monate nach der Geburt eines Kindes prägt. Umfassende Untersuchungen über den Einfluss des Geburtserlebens auf die subjektive Gesundheitseinschätzung einer gesunden Frau nach der Geburt ihres Kindes blieben bislang aus.Ziel: Ziel der Studie ist es zu ermitteln, inwiefern ein negatives Geburtserleben die subjektive Gesundheit (SGH) sowie die gesundheitsbezogene Lebensqualität (GHLQ) gesunder Frauen acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt eines Kindes beeinflusst.Methode: Für die Studie wurden die Daten von 1.029 Erst- und Mehrgebärenden, die im Rahmen einer multizentrisch angelegten, prospektiven Interventionsstudie zum Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal zum Zeitpunkt der Geburt (t0) sowie acht Wochen (t1) und sechs Monate (t2) nach der Geburt erhoben wurden, analysiert. Zur Ermittlung der SGH wurde der SF-1 angewendet. Die GHLQ wurde mittels standardisierter körperlicher (KSK) und standardisierter, psychischer Summenskala (PSK) des SF-36 ermittelt. Das Geburtserleben wurde mittels der deutschen Kurzversion der Salmon’s Item List (SILGer_12) zu t1 und zu t2 erfasst. Zusammenhänge wurden über X²-tests und multiple logistische Regressionsanalysen berechnet.Ergebnisse: Erstgebärende (n=728) berichten gegenüber Mehrgebärenden (n=310) acht Wochen postpartum (pp) dreimal häufiger ein negatives Geburtserleben (32,7% vs. 10,5%, OR 3,07, [95% KI 2,18-4,34], p<0,001). Sechs Monate pp ist das Risiko um das 2,3-fache erhöht (29,0% vs. 12,5%, OR 2,32, [95% KI 1,68-3,18], p<0,001). Acht Wochen pp erhöht ein negatives Geburtserleben die Wahrscheinlichkeit für eine verminderte GHLQ von Erstgebärenden (OR 2,09, [95% KI 1,19-3,65]; p<0,01). Bezüglich der SGH erwies sich das negative Geburtserleben in der Gruppe der Erstgebärenden nicht als signifikante Einflussgröße. Für Mehrgebärenden zeigt sich das negative Geburtserleben sechs Monate pp als signifikante Einflussgröße im Hinblick auf eine verminderte GHLQ (OR 3,93, [95% KI 1,14-13,53]; p<0,05). Auch die SGH wird in der Gruppe der Mehrgebärenden sechs Monate pp signifikant durch ein negatives Geburtserleben beeinflusst (OR 7,66, [95% KI 2,17-26,99]</PlainText></TextGroup>; p<0,002).</Pgraph><Pgraph><Mark1>Schlussfolgerung:</Mark1> Ein negatives Geburtserleben beeinflusst die SGH und GHLQ von gesunden Frauen sowohl acht Wochen als auch sechs Monate nach der Geburt ihres Kindes. Die Bewertung von Qualität in der Geburtshilfe sollte sowohl auf Basis des kindlichen als auch auf Basis des mütterlichen Wohlbefindens erfolgen. Um eine qualitativ hochwertige geburtshilfliche Versorgung zu erreichen, gilt es die subjektiven Gesundheitseinschätzungen von Frauen nach der Geburt eines Kindes ebenfalls standardisiert zu evaluieren.</Pgraph></Abstract> <Abstract language="en" linked="yes"><Pgraph><Mark1>Background:</Mark1> Experience in practice suggests that self-rated health (SRH) and health-related quality of life (HRQoL) of women after childbirth are sustainably influenced by a negative birth experience but there is a lack of comprehensive research on the subject.</Pgraph><Pgraph><Mark1>Aim:</Mark1> The aim of this study is to assess SRH and HRQoL in healthy <TextGroup><PlainText>women</PlainText></TextGroup> eight weeks and six months after childbirth and to investigate whether they are influenced by a negative birth experience.</Pgraph><Pgraph><Mark1>Methods:</Mark1> This analysis includes data from 1,029 primi- and multiparae. Data were collected at birth (t<Subscript>0</Subscript>), eight weeks (t<Subscript>1</Subscript>) and six months (t<Subscript>2</Subscript>) after childbirth within the framework of a prospective, controlled, multi-centre study comparing midwife-led care with consultant-led care for healthy women. HRQoL was measured by the SF-36 and conceptualised by the standardised physical sum scale (PCS) and by the standardised mental sum scale (MCS). The first item of the SF-36 (SF-1) was used to evaluate SRH. Negative birth experience was measured by the German short version of Salmon’s Item List (SILGer_12). X²-tests und multiple logistic regressions were used to determine correlations.</Pgraph><Pgraph><Mark1>Results:</Mark1> Primiparae are three times more likely to report a negative birth experience at eight weeks postpartum compared to multiparae (pp; 32.7% vs. 10.5%, OR 3.07, [95% KI 2.18-4.34], p<0.001), and more than twice as likely to do so at six months pp (29.0% vs. 12.5%, OR 2.32, [95% KI 1.68-3.18], p<0.001). Compared to multiparae HRQoL is twice as likely to be poor in primiparae eight weeks postpartum when childbirth was experienced as a negative event (OR 2.09, 95% <TextGroup><PlainText>KI [1.19-3.65];</PlainText></TextGroup> p<0.01). Regarding SRH, no significant correlation could be observed in the group of primiparae between a negative birth experience and poor SRH. A negative birth experience is also an independent predictor for poor HRQoL in multiparae, but was only significant six months after childbirth (OR 3.93, [95% KI 1.14-13.53]; p<0.030). The same applies to SRH: a negative birth experience is a significant independent predictor for poor SRH in multiparae six months after childbirth <TextGroup><PlainText>(OR 7.66,</PlainText></TextGroup> [95% KI 2.17-26.99]; p<0.002).</Pgraph><Pgraph><Mark1>Conclusion:</Mark1> A negative birth experience influences SRH and HRQoL in healthy women at both 8 weeks and 6 months postpartum. Thus, quality of care during childbirth should be evaluated in terms of both foetal and maternal wellbeing. In order to achieve high quality obstetric care, patient-reported outcomes such as birth experience should be incorporated into evaluation in a standardised way.</Pgraph></Abstract> <TextBlock linked="yes" name="Hintergrund"> <MainHeadline>Hintergrund</MainHeadline><Pgraph>Die Geburt eines Kindes gilt als besonders prägendes Ereignis in der Biographie der Frau. Ob die Geburt dabei von der Mutter als positiv oder negativ erlebt wird, scheint multifaktoriell bedingt zu sein und nicht – wie ursprünglich angenommen – mit dem subpartal empfundenen Schmerz zu korrelieren <TextLink reference="15"></TextLink><TextLink reference="16"></TextLink><TextLink reference="19"></TextLink><TextLink reference="35"></TextLink>. Nach Waldenström <TextLink reference="32"></TextLink> fließen zahlreiche Faktoren in die Bewertung des Geburtserlebens ein. Die Autorin zeigte, dass der Einbezug in die Bewertung und Entscheidungen bezüglich des <TextGroup><PlainText>Geburts</PlainText></TextGroup>prozesses sowie die Unterstützung durch die Hebamme wesentliche Einflussgrößen für ein positives Geburtserleben waren. Medizinische Interventionen (Einleitung, Sectio caesarea, vaginal operative Geburt und/oder Gabe von Lachgas) sowie die Geburt eines ersten Kindes waren hingegen eng mit einem negativen Geburtserlebnis assoziiert.</Pgraph><Pgraph>Neben dem Geburtserleben können in der internationalen Forschung auch immer häufiger die subjektiven Gesundheitseinschätzungen im Anschluss an die Geburt als Forschungsgegenstand identifiziert werden. Zu ihnen zählen zum einen die subjektive Gesundheit (SGH) und zum anderen die gesundheitsbezogene Lebensqualität (GHLQ). Bei beiden handelt es sich um mehrdimensionale Konzepte <TextLink reference="3"></TextLink><TextLink reference="11"></TextLink>, deren Erfassung unter anderem in Fachdisziplinen wie der Chirurgie der Evaluation von <TextGroup><PlainText>Effizienz</PlainText></TextGroup> und Effektivität therapeutischer Behandlungen dient <TextLink reference="20"></TextLink>. Im geburtshilflichen Kontext finden sich bislang nur wenige Studien, die den Einfluss geburtsspezifischer Aspekte auf die GHLQ (ermittelt über den Medical Outc<TextGroup><PlainText>om</PlainText></TextGroup>e Study-36 Item Short Form [SF-36]) und/oder SGH – ermittelt über den SF-1 (erstes Item des SF-36) – zum Forschungsgegenstand haben. Sowohl der SF-1 als auch der SF-36 gelten national wie international als gut validierte Instrumente <TextLink reference="11"></TextLink><TextLink reference="18"></TextLink><TextLink reference="20"></TextLink>, jedoch konnten im geburtshilflichen Kontext keine Studien zur Validität ermittelt werden. Ergebnisse müssen in diesem Zusammenhang vorsichtig interpretiert werden. Eine sekundäre Sectio <TextLink reference="12"></TextLink><TextLink reference="21"></TextLink><TextLink reference="30"></TextLink>, wunde Brustwarzen, Mastitis und Schmerzen im Dammbereich <TextLink reference="25"></TextLink>, postpartale Depressionen <TextLink reference="4"></TextLink><TextLink reference="8"></TextLink><TextLink reference="9"></TextLink> sowie die Geburt eines Jungen <TextLink reference="8"></TextLink> scheinen sich auf einzelne Dimensionen der GHLQ oder die SGH schwächend auszuwirken. Ergebnisse zu den unterschiedlichen peripartalen Betreuungsvarianten hebammengeleiteter und ärztlich geleiteter Kreißsaal und deren Einfluss auf die subjektiven Gesundheitseinschätzungen differieren hier. Während Bauer <TextLink reference="2"></TextLink> keinen Einfluss des hebammengeleiteten Kreißsaals auf die SGH acht Wochen nach der Geburt feststellen konnte, identifizierten Knape et al. <TextLink reference="14"></TextLink> in ihrer Multicenterstudie das Betreuungsmodell als stärkenden Faktor sowohl der SGH als auch der GHLQ acht Wochen nach der Geburt. Studien zum Einfluss des Geburtserlebens auf die subjektiven Gesundheitseinschätzungen konnten nicht identifiziert werden. Schytt und Waldenström <TextLink reference="26"></TextLink> haben das Geburtserleben in ihre Untersuchung zur subjektiven Gesundheit von Frauen nach der Geburt ihres Kindes zwar integriert, jedoch nur in Kombination mit dem Geburtsmodus ausgewertet, so dass in Publikationen zur Studie das Geburtserleben als unabhängige Einflussgröße nicht ersichtlich wird. Die Autorinnen zeigen aber, dass die Bewertung der SGH wie auch des Geburtserlebens zeitlichen Einflüssen unterliegt und die Bewertung von Erst- und Mehrgebärenden unterschiedlich vorgenommen wird <TextLink reference="26"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Vor diesem Hintergrund wurde mit der nachstehenden Studie das Ziel verfolgt, die SGH sowie die GHLQ gesunder Frauen acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt eines Kindes zu beschreiben. Außerdem wurde ermittelt, inwiefern ein negatives Geburtserleben unter Berücksichtigung weiterer möglicher Einflussfaktoren, wie zum Beispiel der subjektiv empfundenen Morbidität oder dem sozioökonomischen Status diese subjektiven Gesundheitseinschätzungen beeinflusst. Hypothetisch wurde dabei davon ausgegangen, dass a) in der Bewertung der SGH und GHLQ sowie in der Bewertung des Geburtserlebens ein Unterschied zwischen Erst- und Mehrgebärenden besteht, b) die Bewertung der SGH, der GHLQ und des Geburtserlebens zeitlichen Einflüssen unterliegt und <TextGroup><PlainText>c) das</PlainText></TextGroup> Geburtserleben einen Einfluss auf die SGH wie auch die GHLQ hat. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Methode"> <MainHeadline>Methode</MainHeadline><Pgraph>In der vorliegenden Analyse wurden Daten zweier prospektiver, multizentrisch angelegter Studien zum Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal (gefördert durch das BMBF, FKZ 01 GT 0616), durchgeführt vom Verbund Hebammenforschung an der Hochschule Osnabrück, analysiert. Mit der Interventionsstudie "Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal" wurde das Ziel verfolgt, den Einfluss des Versorgungskonzeptes Hebammenkreißsaal auf die Rate der medizinischen Interventionen und das mütterliche wie kindliche Wohlbefinden zu untersuchen <TextLink reference="22"></TextLink>. In der dieser im "piggy bag design" angeschlossenen Studie Kosten/Nutzen- und Kosten/Wirksamkeits-Analysen verschiedener Versorgungsangebote in der Geburtshilfe wurden zudem wirtschaftliche Aspekte des Versorgungskonzeptes Hebammenkreißsaal – unter anderem die SGH und die GHLQ – als Outcomeparameter analysiert <TextLink reference="14"></TextLink>. Für diese beiden Studien wurden 1.238 Geburten in einem eigens dafür in Anlehnung an den Dokumentations-beleg der klinischen sowie außerklinischen Perinatalerhebung entwickelten Erhebungsbogen während und unmittelbar nach der Geburt des Kindes von der jeweils betreuenden Hebamme dokumentiert (t<Subscript>0</Subscript>). Erfasst wurden ausschließlich die Geburten der Kinder gesunder Frauen (Low-Risk-Frauen). Der Status Low-Risk wurde nach festgelegten Ein- und Ausschlusskriterien <TextLink reference="31"></TextLink> definiert. Die 1.238 eingeschlossenen Studienteilnehmerinnen erhielten 8 Wochen (t<Subscript>1</Subscript>) und 6 Monate (t<Subscript>2</Subscript>) nach der bereits dokumentierten Geburt (t<Subscript>0</Subscript>) einen 30-seitigen Fragebogen, in dem sie unter anderem zu ihrer SGH, ihrer GHLQ sowie ihrem Geburtserleben befragt wurden. Zur Ermittlung der SGH wurde der SF-1 angewendet. Der SF-1 bildet das erste Item des Medical Outcome Study-36 Item Short Form (SF-36), welcher der Messung der GHLQ diente <TextLink reference="5"></TextLink>. Zur Erfassung des Geburtserlebens wurden unterschiedliche Instrumente verwendet. Die Datenerhebung erfolgte zwischen Juli 2007 und Januar 2010. Die Studien wurden unter Einhaltung der GCP-Richtlinien (Guideline for Good Clinical Practice) und der Deklaration von Helsinki konzipiert und von den zuständigen Ethikkommissionen positiv votiert <TextLink reference="14"></TextLink><TextLink reference="22"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Für die vorliegende Untersuchung wurden die Daten beider Studien hinsichtlich des Einflusses des Geburtserlebens auf die subjektiven Gesundheitseinschätzungen (SGH und GHLQ) erneut analysiert, wobei insbesondere Unterschiede zwischen Erst- und Mehrgebärenden und Unterschiede zwischen den Erhebungszeitpunkten in der Bewertung der SGH und GHLQ und dem Einfluss des Geburtserlebens von Interesse waren. Innerhalb der vorliegenden Untersuchung wurde die fünf-Punkte Likert Skala des SF-1 zwecks Integration in ein regressionsanalytisches Modell dichotomisiert, wobei die beiden höchsten Kategorien „ausgezeichnet“ und „sehr gut“ in der Kategorie „gut“ und die drei Kategorien „gut“, „schlecht“, „sehr schlecht“ in der Kategorie „beeinträchtigt“ zusammengefasst wurden. Diese Form der Kategorisierung wurde gewählt, um Ceilingeffekte, wie sie in anderen Studien beobachtet wurden <TextLink reference="2"></TextLink><TextLink reference="26"></TextLink>, zu vermeiden. Entsprechend vorherrschender Konventionen wurden die 36 Items des SF-36 in die standardisierte körperliche (KSK) und die standardisierte psychische Summenskala (PSK) überführt. Das Minimum der Skalen beträgt 0, das Maximum 100. Da zur Beurteilung der GHLQ für den <TextGroup><PlainText>SF-36</PlainText></TextGroup> keine Cut-off-Werte definiert sind, erfolgte für die Aufnahme der GHLQ in ein regressionsanalytisches Modell eine Dichotomisierung über die 25 Prozent Perzentile, wobei Werte unterhalb der 25 Prozent Perzentile als beeinträchtigte Lebensqualität verstanden wurden. Für die Bewertung des Geburtserlebens wurden Daten, die mit Hilfe der deutschen Kurzversion der Salmon’s Item List (SIL-Ger_12 <TextLink reference="28"></TextLink>) erfasst wurden, in die Analyse aufgenommen, nachdem die Diskriminanzfähigkeit und relative Effizienz der unterschiedlichen Instrumente zur Erhebung des Geburtserlebens zuvor getestet wurden. Die Überprüfung des Geburtserlebens als mögliche Einflussgröße der SGH sowie der GHLQ erfolgte anhand der binären logistischen Regression. P-Werte, Odds Ratios und deren 95% Konfidenzintervall wurden unter Anwendung der Wald-Statistik berechnet. Univariate Analysen erfolgten unter Anwendung von Chi-Quadrat-basierten Unabhängigkeitstests mit einem Signifikanzniveau von p<0,05. Darüber hinaus fanden der T-Test für Mittelwertvergleiche (Ermittlung des Signifikanzniveaus über Mann-Whitney U-Test) sowie der Wilcoxon Test (im longitudinalen Vergleich) Anwendung. Uni- wie multivariate Analysen wurden sowohl für die gesamte Stichprobe als auch für Erst- und Mehrgebärende getrennt durchgeführt. Adjustierungen vor dem Hintergrund multiplen Testens wurden nicht vorgenommen. Die Daten wurden mit Hilfe der Statistik Software SPSS Predictive Analytics Software 18 (PASW) ausgewertet.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Ergebnisse"> <MainHeadline>Ergebnisse</MainHeadline><Pgraph>In den Ursprungsstudien wurden innerhalb Deutschlands ausschließlichDaten von Frauen erhoben, die zum Ende ihrer Schwangerschaft als gesund (Low Risk) eingestuft wurden. Daher konnte von einer physiologischen Geburt ausgegangen werden. Zudem verfügten die Teilnehmerinnen über gute Deutschkenntnisse. Die Datenerhebung fand zwischen 2007 und 2010 statt. 1.168 der 1.238 Frauen, deren Geburt dokumentiert wurde (t<Subscript>0</Subscript>), füllten acht Wochen nach der Geburt (t<Subscript>1</Subscript>) einen Fragebogen aus (siehe Abbildung 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="figure"/>), was einer Rücklaufquote von 94,3 Prozent entspricht. Sechs Monate nach der Geburt (t<Subscript>2</Subscript>) erhielten unter Berücksichtigung des absehbaren Studienendes 1.138 Frauen einen Fragebogen zugesandt. Von diesen schickten 1.040 Frauen den Fragebogen ausgefüllt zurück, entsprechend einer Rücklaufquote 91,4 Prozent. 59 Frauen füllten weder den Fragebogen zu t<Subscript>1</Subscript> noch den zu t<Subscript>2</Subscript> aus. Ausgehend von 1.138 Frauen, von denen der Laufzeit der Studie entsprechend zu beiden Zeitpunkten Fragebögen hätten vorliegen können und die offensichtlich im Nachhinein eine Teilnahme an der Studie ablehnten, entspricht dies einer Non-Responder-Rate von 5,2 Prozent. Der Datenpool der vorliegenden Untersuchung setzt sich aus Daten von 1.029 Frauen zusammen, deren Geburtsdokumentationen vorlagen und die sowohl acht Wochen als auch sechs Monate nach der Geburt ihres Kindes einen ausgefüllten Fragebogen zurücksendeten.</Pgraph><Pgraph>Im Vergleich der Daten aus den Geburtsdokumentationen konnten zwischen den Studienteilnehmerinnen und den Non-Responder bezüglich der Variablen Geburtsmodus, Periduralanästhesie, Episiotomie und Dammriss 3. oder 4. Grades, Alter und Parität keine signifikanten Unterschiede ermittelt werden. </Pgraph><Pgraph>Die Stichprobe ist im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung <TextLink reference="29"></TextLink> durch einen hohen Bildungsstand und einen hohen Anteil Erstgebärender gekennzeichnet (siehe Tabelle 1<ImgLink imgNo="1" imgType="table"/>). Das Nettoäquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft wurde mit durchschnittlich 1.480,22 Euro berechnet, wobei 10,7 Prozent (n=110) der Studienteilnehmerinnen keine Angaben zu ihren Einkommensverhältnissen machten. </Pgraph><Pgraph>Die Auswertung des SIL-Ger_12 ergibt nach Dichotomisierung des Summenscores entsprechend der festgelegten Konventionen in der gesamten Stichprobe einen Anteil von 25,3 Prozent (n=260) Frauen, die die Geburt ihres Kindes acht Wochen danach als "negativ erlebt" bewerteten. Sechs Monate nach der Geburt betrug dieser Anteil 23,8 Prozent (n=245). Zwischen Erst- und Mehrgebärenden lässt sich sowohl acht Wochen als auch sechs Monate nach der Geburt ein signifikanter Unterschied feststellen. Acht Wochen postpartum geben 31,7 Prozent der Erstgebärenden und 10,3 Prozent der Mehrgebärenden ein negatives Geburtserleben an (OR 3,07 [95% <TextGroup><PlainText>KI 2,18-4,34],</PlainText></TextGroup> p<0,001), sechs Monate nach der Geburt beschrieben 28,8 Prozent der Erstgebärenden und 12,3 Prozent der Mehrgebärenden ihr Geburtserleben zu diesem Zeitpunkt als negativ (OR 2,32, [95% KI 1,68-3,18], p<0,001).</Pgraph><Pgraph>Sowohl zu t<Subscript>1</Subscript> als auch zu t<Subscript>2</Subscript> bewertet eine hohe Anzahl von Frauen ihre subjektive Gesundheit als ausgezeichnet oder sehr gut (siehe Abbildung 2 <ImgLink imgNo="2" imgType="figure"/>), wobei es zwischen Erst- und Mehrgebärenden signifikante Unterschiede (t<Subscript>1</Subscript>: OR 1,26 [95% KI 1,07-1,48], p<0,01); t<Subscript>2</Subscript>: OR 1,29 [95% KI 1,11-1,51], p<0,01) zu verzeichnen gibt.</Pgraph><Pgraph>Bezüglich der GHQL zeigt sich in der Berechnung der körperlichen und psychischen Summenskala des SF-36 in der gesamten Stichprobe zu t<Subscript>1</Subscript> eine niedrigere Bewertung als zu t<Subscript>2</Subscript> (siehe Abbildung 3 <ImgLink imgNo="3" imgType="figure"/>).</Pgraph><Pgraph>Die Entwicklung ist sowohl in der körperlichen Summen<TextGroup><PlainText>skala</PlainText></TextGroup> (KSK) als auch in der psychischen Summen<TextGroup><PlainText>skala</PlainText></TextGroup> (PSK) signifikant (KSK -1,1 [95% KI -1,49 bis -0,70], p<0,001; PSK -0,61 [95% KI -1,06 bis -0,14], <TextGroup><PlainText>p <0,01).</PlainText></TextGroup> Für die KSK wird der Unterschied auf Signifikanzniveau auch in den Subgruppenanalysen (Erst- und Mehrgebärende) deutlich (Erstgebärende: -1,22 [95% <TextGroup><PlainText>KI -1,71</PlainText></TextGroup> bis -0,74], p<0,001; Mehrgebärende: -0,8 [95% KI -1,48 bis -0,12], p<0,05). Bezüglich der PSK zeigte sich nur in der Gruppe der Erstgebärenden eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität von t<Subscript>1</Subscript> zu t<Subscript>2</Subscript> (PSK -0,65 [95% KI -1,20 bis -0,98], p<0,05). Die Gruppe der Erstgebärenden bewertete nur im Hinblick auf die PSK ihre Lebensqualität signifikant positiver gegenüber der Gruppe der Mehrgebärenden ein (OR 1,18, [95% <TextGroup><PlainText>KI 1,04-1,35],</PlainText></TextGroup> p<0,05 bzw. <TextGroup><PlainText>OR 1,25,</PlainText></TextGroup> [95% <TextGroup><PlainText>KI 1,10-1,43],</PlainText></TextGroup> <TextGroup><PlainText>p<0,01).</PlainText></TextGroup></Pgraph><Pgraph>Die Entwicklung der multivariaten Modelle erfolgte auf Basis der Literatur und der darauf aufbauenden univariaten Analysen. Es wurden nur die Variablen als unabhängige Variablen in das Modell überführt, deren Zusammenhang zu beeinträchtigten subjektiven Gesundheitseinschätzungen auf einem Signifikanzniveau von p<0,05 ersichtlich wurde.</Pgraph><SubHeadline2>Negatives Geburtserleben als Einflussgröße für eine beeinträchtigte SGH</SubHeadline2><Pgraph>Die univariaten Analysen zeigten sowohl in der Gesamtstichprobe, als auch in den Gruppen der Erst- und Mehrgebärenden den Zusammenhang zwischen einem negativen Geburtserleben und einer beeinträchtigten SGH auf. Außerdem wurde der Zusammenhang zwischen einem Haushaltsnettoeinkommen pro Kopf von weniger als 1.569,53 Euro (Median der Stichprobe), einem mütterlichen Alter über 31 Jahre (Median der Stichprobe), der Zugehörigkeit zu einer gesetzlichen Krankenversicherung, alleinlebend, körperlichen Beschwerden bzw. Schmerzen, einer sekundären Sectio, einer Episiotomie, Hinweise <TextGroup><PlainText>einer</PlainText></TextGroup> postpartalen Depression, einer mangelnden emotionalen Unterstützung durch den Familien-/Freundeskreis oder durch den Partner, einer postpartalen Hebammenbetreuung von mehr als fünf Wochen, gesundheitlichen Auffälligkeiten des Kindes sowie die Geburt eines Mädchens und einer beeinträchtigten SGH deutlich.</Pgraph><Pgraph>In den multivariaten Analysen, welche die zuvor genannten Aspekte integrierten, blieb der Zusammenhang zwischen einem negativen Geburtserleben und eine als beeinträchtigt bewertete SGH in der Gesamtstichprobe zu t<Subscript>2</Subscript> bestehen (OR 1,65 [95% KI 1,00-2,70], p <0,05). Auch in der Gruppe der Mehrgebärenden zeigte sich ein negatives Geburtserleben in Bezug auf die SGH zu t<Subscript>2</Subscript> als unabhängige Einflussgröße (OR 7,66 [95% KI 2,17-26,99], p<0,01). Für Erstgebärende zeigte sich ein negatives Geburtserleben in den regressionsanalytischen Berechnungen weder zu t<Subscript>1</Subscript> noch zu t<Subscript>2</Subscript> als unabhängiger Einflussfaktor.</Pgraph><SubHeadline2>Negatives Geburtserleben als Einflussgröße für eine beeinträchtigte GHLQ</SubHeadline2><Pgraph>In den univariaten Analysen wurde ein Zusammenhang zwischen einem negativen Geburtserleben und einer eingeschränkten GHLQ deutlich. Weitere Aspekte, die in einem Zusammenhang mit einer eingeschränkten GHLQ standen, waren: ein Haushaltsnettoeinkommen pro Kopf von weniger als 1.569,53 Euro (Median der Stichprobe), ein mütterliches Alter über 31 Jahre (Median der Stichprobe), Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung, alleinstehend, Berufstätigkeit nach der Geburt, körperliche Beschwerden bzw. Schmerzen, eine geburtshilfliche Periduralanästhesie, Hinweise auf das Vorliegen einer postpartalen Depression, mangelnde emotionale Unterstützung durch den Familien-/Freundeskreis oder durch den Partner, gesundheitliche Auffälligkeiten des Kindes sowie die Geburt eines Mädchens. Der Zusammenhang zwischen einem negativen Geburtserleben und einer eingeschränkten GHLQ blieb in den multivariaten Analysen, welche die obenstehenden Aspekte integrierten, bestehen. In der Gesamtstichprobe erwies sich zu t<Subscript>1</Subscript> ein negatives Geburtserleben als unabhängige Einflussgröße in den psychischen Dimensionen der GHLQ (PSK, <TextGroup><PlainText>OR 1,97</PlainText></TextGroup> [95% KI 1,22-3,16], p<0,01). Zu t<Subscript>2</Subscript> schien der Einfluss eines negativen Geburtserlebens auf die GHLQ nicht mehr signifikant. In der Gruppe der Erstgebärenden erwies sich ebenfalls zu t<Subscript>1</Subscript> ein negatives Geburtserleben als unabhängige Einflussgröße auf die psychischen Dimensionen der GHLQ (PSK, OR 2,09 [95% KI 1,19-3,65], p<0,05). Wie in der Gesamtstichprobe war auch hier der Einfluss zu t<Subscript>2</Subscript> nicht mehr signifikant. In der Gruppe der Mehrgebärenden konnte zu t<Subscript>1</Subscript> kein Einfluss eines negativen Geburtserlebens auf die GHLQ aufgezeigt werden. Zu t<Subscript>2</Subscript> zeigte sich ein negatives Geburtserleben jedoch als unabhängige Einflussgröße (PSK, OR 3,93 [95% KI 1,14 <TextGroup><PlainText>bis 13,53],</PlainText></TextGroup> p<0,05).</Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Diskussion"> <MainHeadline>Diskussion</MainHeadline><Pgraph>Die Ergebnisse der Studie weisen darauf hin, dass sich ein negatives Geburtserleben auch ein halbes Jahr nach der Geburt noch auf die SGH und die GHLQ auswirkt. Die Inzidenzrate eines negativen Geburtserlebens in der vorliegenden Analyse erscheint mit 25,3 Prozent bzw. 23,8 Prozent sehr hoch. Waldenström et al. <TextLink reference="34"></TextLink> berichten lediglich von 6,8 Prozent. Dies liegt möglicherweise in der Art der Operationalisierung begründet. Während Waldenström et al. das Geburtserleben über eine einzelne Frage, zu beantworten über eine siebenstufige bipolare Bewertungsskala, operationalisierten, wurde in der vorliegenden Analyse mit dem SIL-Ger_12 ein mehrdimensionales Erhebungsinstrument mit insgesamt 12 Items eingesetzt. In der Diskriminanzfähigkeit und relativen Effizienz erwies sich der SIL-Ger_12 gegenüber einer einfachen Fragestellung in den vorgeschalteten Instrumentenanalysen als geeigneter. In der Instrumentenanalyse zeigten sich bei Operationalisierung des Geburtserlebens über eine einzige Frage ähnliche Inzidenzraten wie die von Waldenström et al. Bezüglich des Geburtserlebens fällt weiterhin auf, dass nur in der Gruppe der Erstgebärenden eine signifikante Verbesserung in der Bewertung des Geburtserlebens von t<Subscript>1</Subscript> zu t<Subscript>2</Subscript> zu verzeichnen ist. Die Gruppe der Mehrgebärenden zeigt bereits zu t<Subscript>1</Subscript> deutlich positivere durchschnittliche Bewertungen. Eine tendenziell positivere Bewertung seitens der Mehrgebärenden gegenüber den Erstgebärenden stellte auch Waldenström <TextLink reference="33"></TextLink> fest. Eine Erklärung hierfür könnte sein, dass sich für Erstgebärende die Lebenssituation nach der Geburt eines Kindes im Vergleich zu Mehrgebärenden gravierender ändert und sich dies in der retrospektiven Beurteilung zum Geburtserleben widerspiegelt. Denkbar wäre auch, dass für Mehrgebärende gegenüber Erstgebärenden grundsätzlich eher die Möglichkeit besteht, im Geburts-prozess von Hebammen, Ärztinnen und Ärzten als Expertin wahrgenommen und deshalb auch eher in Entscheidungen einbezogen zu werden. Nach Waldenström <TextLink reference="32"></TextLink>, <TextGroup><PlainText>David</PlainText></TextGroup> und Kentenich <TextLink reference="7"></TextLink> wie auch Spaich et al. <TextLink reference="27"></TextLink> führt letzteres zu einem positiven Geburtserleben. Unklar bleibt, welche Erwartungen Frauen zuvor an die Geburt ihres Kindes hatten und inwiefern diese erfüllt wurden. Erwartungshaltungen vor der Geburt sowie das Ausmaß derer Erfüllung wirken sich auf die Bewertung des Geburtserlebens nach der Geburt aus, wobei Erstgebärende <TextGroup><PlainText>höhere</PlainText></TextGroup> Erwartungen an die Geburt ihres Kindes im Vergleich zu Mehrgebärenden haben <TextLink reference="10"></TextLink>. Auch dies kann ein Grund für die unterschiedliche Bewertung des Geburtserlebens von Erst- und Mehrgebärenden sein.</Pgraph><Pgraph>Die Qualität der Geburtshilfe wird derzeit in Deutschland anhand von zwölf ausgewählten Indikatoren gemessen, die sich im Wesentlichen auf neonatale Ergebnisaspekte sowie Struktur- und Prozessaspekte beziehen <TextLink reference="1"></TextLink>. Das geburtliche Erleben und die subjektive Einschätzung der Gesundheit der Frauen zählen hierzulande derzeit nicht zu den Qualitätsmaßstäben der klinischen Geburtshilfe. Es erscheint jedoch vor dem Hintergrund der Ergebnisse empfehlenswert, diese einzubeziehen.</Pgraph><Pgraph>In den Daten zur SGH fällt auf, dass Erstgebärende gegenüber Mehrgebärenden deutlich positivere Bewertungen vornehmen. Nach Jylhä <TextLink reference="13"></TextLink> entwickelt sich die Bewertung der subjektiven Gesundheit nicht ausschließlich aus dem aktuellen Gesundheitszustand, sondern wird unter anderem durch gesellschaftliche Normen geprägt. Die mütterliche Freude über die Geburt eines gesunden Kindes und das damit oft verbundene Zurückstellen des eigenen Wohlbefindens kann durchaus als eine solche Norm verstanden werden. Das Unverständnis, mit dem das Umfeld auf mütterliche Gefühle der Niedergeschlagenheit, Trauer o.ä. reagiert, lässt vermuten, dass hier gesellschaftliche Erwartungen und persönliches Empfinden kollidieren können. Möglicherweise können sich Erstgebärende Normierungen bzw. Normierungserwartungen schwerer entziehen als Mehrgebärende. Eine positive Bewertung der Gesundheit trotz möglicherweise gleichzeitig empfundener Krankheitslast könnte hier die Folge sein. Im Vergleich zu früheren Arbeiten <TextLink reference="2"></TextLink><TextLink reference="25"></TextLink>, wird in der vorliegenden Analyse die SGH von Frauen nach der Geburt eines Kindes deutlich schlechter bewertet. Während bei Schytt et al. <TextLink reference="25"></TextLink> und Bauer <TextLink reference="2"></TextLink> um die 90 Prozent der jeweiligen Stichprobe die Bewertung ihrer SGH in den obersten beiden Kategorien der Likert Skala vornahmen, geschieht dies in der vorliegenden Analyse nur in etwa 60 Prozent der Fälle. Dies liegt möglicherweise in der Formulierung des verbalen Mittelwertes der fünf Punkte Likert Skala begründet. Schytt et al. <TextLink reference="25"></TextLink> und Bauer <TextLink reference="2"></TextLink> verwendeten eine fünf Punkte Likert Skala mit einer neutralen Verbalmarke als Mittelpunkt, die letztendlich zu einem ausgeprägten Ceilingeffekt geführt hat. In einer abschließenden Diskussion bemerkt Schytt <TextLink reference="24"></TextLink>, dass durch die Verwendung einer neutralen Verbalmarke die Anzahl der Frauen mit einer beeinträchtigten Gesundheit unterschätzt wird. Im SF-1 wird auf eine neutrale Verbalmarke als Mittelpunkt verzichtet. Er ist vielmehr ordinalskaliert, mit einer positiven Bewertung (gut) als Mittelpunkt der Skala. Unter Verwendung einer positiven Bewertung als Mittelpunkt der Likert Skala zeigte sich eine deutliche Auflockerung des Ceilingeffekts. Gleichwohl muss diskutiert werden, dass im Zuge der quantitativen Auswertung (Zusammenfassung der Skala in nur <TextGroup><PlainText>2 Aus</PlainText></TextGroup>prägungen) die Zuordnung des positiv formulierten Mittelpunktes zur Kategorie „eingeschränkte Gesundheit“ (statt zur Kategorie „gute Gesundheit“) erfolgte, und sollte Gegenstand weiterer Forschung insbesondere Sensitivitätsanalysen sein.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Limitationen der Studie"> <MainHeadline>Limitationen der Studie</MainHeadline><Pgraph>Zwar gilt der SF-36 im nationalen wie internationalen Kontext als hinlänglich validiertes Instrument <TextLink reference="6"></TextLink>, im deutschsprachigen Raum wurde er allerdings in den Ursprungsstudien erstmalig im geburtshilflichen Kontext angewendet, sodass in diesem Zusammenhang keine Aussagen zur Reliabilität und Validität des Instruments getroffen werden können. Neben den Schwächen, die aus dem retrospektiven Design resultieren, erweist sich die reduzierte Anwendung des SF-36 im geburtshilflichen Kontext als eine deutliche Grenze der Studie. Mogos et al. <TextLink reference="17"></TextLink> thematisieren in diesem Zusammenhang, dass valide Instrumente zur Messung der GHLQ von Frauen während der Schwangerschaft und nach der Geburt bisher fehlen. Ähnliches gilt für den SIL-Ger_12 zur Erfassung des Geburtserlebens. Auch hier kann bislang auf wenige deutsche Studien zurückgegriffen werden <TextLink reference="23"></TextLink><TextLink reference="28"></TextLink>, sodass keine ausreichenden Aussagen zu Reliabilität und Validität getroffen werden können. Der Verzicht auf eine Adjustierung der Daten vor dem Hintergrund multipler Tests muss als Schwäche in der Datenauswertung gesehen werden und stellt in der Interpretation der Ergebnisse eine deutliche Limitation der Studie dar. Auch können die Ergebnisse zum Zusammenhang der SGH und des Geburtserlebens aufgrund fehlender Sensitivitätsanalysen bezüglich der erfolgten Dichotomisierung des SF-1 nur bedingt als valide interpretiert werden. Schließlich kann die Auswahl der Stichprobe, die sich aus dem Forschungsdesign der Ursprungsstudien zum Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal ergeben hat, angesichts des hohen Bildungsstandes, des geringen Anteils an Frauen mit <TextGroup><PlainText>Migrations</PlainText></TextGroup>hintergrund sowie des ausschließlichen Niedrigrisikokollektivs nicht als repräsentativ gelten. Vor diesem Hintergrund müssen die Ergebnisse zum Geburtserleben als beeinflussende Größe auf die subjektiven Gesundheitseinschätzungen von Frauen nach der Geburt eines Kindes als erste Hinweise verstanden werden, die es durch weitere Forschung zu erhärten oder auch zu widerlegen gilt.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Fazit"> <MainHeadline>Fazit</MainHeadline><Pgraph>In der vorliegenden Studie konnte eine Assoziation <TextGroup><PlainText>zwischen</PlainText></TextGroup> einem negativen Geburtserleben und der körperlichen und psychischen Gesundheit von Frauen acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt eines Kindes belegt werden. Weitere Forschungsvorhaben zu diesem Thema sind notwendig. Insbesondere sollten sich prospektive, longitudinale Studien anschließen, die sich explizit dem Geburtserleben und den beeinflussenden Faktoren widmen. Zudem gilt es, die Reliabililtät und Validität entsprechender Instrumente hierzu zu erhärten. Kenntnisse, die hieraus gewonnen werden, sollten in die Qualitätserhebung und -bewertung der geburtshilflichen Versorgung überführt werden.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Anmerkungen"> <MainHeadline>Anmerkungen</MainHeadline><Pgraph>1. Datenerhebungsort und -zeitraum: Deutschland 2007-2010 <TextLink reference="22"></TextLink><TextLink reference="14"></TextLink>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Interessenkonflikt"> <MainHeadline>Interessenkonflikt</MainHeadline><Pgraph>Die Daten der vorliegenden Studie wurden durch den Verbund Hebammenforschung unter finanzieller Förderung durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (FKZ 01 GT 0616) im Rahmen zweier Studien zum Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal erhoben und von den Projektleitungen Prof. Dr. Friederike zu Sayn- Wittgenstein und Prof. Dr. Manfred Haubrock für die vorliegenden Studie zur Verfügung gestellt. Die vorliegende Studie wurde ohne Bereitstellung etwaiger finanzieller Mittel durchgeführt. Mit ihr wurden ausschließlich berufliche Interesse verfolgt.</Pgraph></TextBlock> <References linked="yes"> <Reference refNo="1"> <RefAuthor>AQUA - Institut fuer angewandte Qualitaetsfoerderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>2015</RefYear> <RefBookTitle>Bundesauswertung zum Verfahrensjahr 2014 - 16/1 Geburtshilfe</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>AQUA - Institut fuer angewandte Qualitaetsfoerderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Bundesauswertung zum Verfahrensjahr 2014 - 16/1 Geburtshilfe. Goettingen: AQUA; 2015.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="2"> <RefAuthor>Bauer NH</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>2011</RefYear> <RefBookTitle>Der Hebammenkreisssaal</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>Bauer NH. Der Hebammenkreisssaal. 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Verfuegbar unter: http://www.schattenblick.de/infopool/politik/bildung/pbsta456.html [Zugriff 10.09.2015]</RefTotal> <RefLink>http://www.schattenblick.de/infopool/politik/bildung/pbsta456.html</RefLink> </Reference> <Reference refNo="30"> <RefAuthor>Torkan B</RefAuthor> <RefAuthor>Parsay S</RefAuthor> <RefAuthor>Lamyian M</RefAuthor> <RefAuthor>Kazemnejad A</RefAuthor> <RefAuthor>Montazeri A</RefAuthor> <RefTitle>Postnatal quality of life in women after normal vaginal delivery and caesarean section</RefTitle> <RefYear>2009</RefYear> <RefJournal>BMC Pregnancy Childbirth</RefJournal> <RefPage></RefPage> <RefTotal>Torkan B, Parsay S, Lamyian M, Kazemnejad A, Montazeri A. Postnatal quality of life in women after normal vaginal delivery and caesarean section. 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Anmerkung 1)</Mark1></Pgraph></Caption> </Figure> <Figure format="png" height="342" width="370"> <MediaNo>2</MediaNo> <MediaID>2</MediaID> <Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 2: Anteil Studienteilnehmerinnen, die ihre subjektive Gesundheit (SGH) als ausgezeichnet oder sehr gut bezeichnen (s. Anmerkung 1)</Mark1></Pgraph></Caption> </Figure> <Figure format="png" height="219" width="370"> <MediaNo>3</MediaNo> <MediaID>3</MediaID> <Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 3: Körperliche Summenskala (KSK) und psychische Summenskala (PSK) des SF-36 acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt (pp) (s. Anmerkung 1)</Mark1></Pgraph></Caption> </Figure> <NoOfPictures>3</NoOfPictures> </Figures> <InlineFigures> <NoOfPictures>0</NoOfPictures> </InlineFigures> <Attachments> <NoOfAttachments>0</NoOfAttachments> </Attachments> </Media> </OrigData> </GmsArticle>