zma000865 10.3205/zma000865 urn:nbn:de:0183-zma0008659 Forschungsarbeit research article Measurement of specific medical school stress: translation of the “Perceived Medical School Stress Instrument” to the German language Kötter Kötter Thomas T Dr. med. MPH

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck, Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie, Ratzeburger Allee 160, 23552 Lübeck, Deutschland, Tel.: +49 (0)451/500-5874Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck, Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie, Lübeck, Deutschland

University of Lübeck, Institute for Social Medicine and Epidemiology, Ratzeburger Allee 160, 23552 Lübeck, Germany, Phone: +49 (0)451/500-5874University of Lübeck, Institute for Social Medicine and Epidemiology, Lübeck, Germany

thomas.koetter@uksh.de author Voltmer Voltmer Edgar E Dr.

Theologische Hochschule Friedensau, Möckern, Deutschland

Friedensau Adventist University, Möckern, Germany

edgar.voltmer@thh-friedensau.de author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 Questionnaire Medical education Stress Translation Fragebogen Medizinstudium Stressbelastung Übersetzung medicine Humanmedizin 20120622 20121113 20130207 20130515 germ engl 1860-3572 30 2 GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung GMS Z Med Ausbild 22 Zielsetzung: Medizinstudierende sind spezifischen Stressoren ausgesetzt. Als Folge der Stressbelastung kommt es bei Medizinstudierenden im Vergleich zu gleichaltrigen Berufstätigen häufiger zu Ängsten, Depressionen und Burn-out. Vitaliano et al. haben bereits 1984 ein 13 Items umfassendes Instrument zur Messung der spezifischen Stressbelastung von Medizinstudierenden, das „Perceived Medical School Stress Instrument“ (PMSS), vorgestellt. Es wurde seitdem im englischsprachigen Bereich breit eingesetzt und validiert. Bislang liegt jedoch keine deutschsprachige Version des Instrumentes vor. Ziel des Projektes war die Übersetzung des PMSS in die deutsche Sprache, um es im Rahmen von Studien im deutschsprachigen Raum einzusetzen.Methodik: Die englischsprachigen Items des PMSS wurden von drei Untersuchern in die deutsche Sprache übersetzt. Die Versionen wurden synoptisch gegenübergestellt und auf dieser Basis wurde für jedes Item eine deutschsprachige Version formuliert. Diese Versionen wurden von Muttersprachlerinnen in die englische Sprache zurückübersetzt. Auf der Basis dieser Rückübersetzungen, eines kognitiven Debriefings an 19 deutschen Medizinstudierenden und einer testtheoretischen Evaluation an 169 deutschen Medizinstudierenden wurden dann die endgültigen deutschsprachigen Formulierungen festgelegt. Ergebnisse: Das PMSS konnte ohne größere Schwierigkeiten in die deutsche Sprache übersetzt werden. Sowohl zwischen den Übersetzungen in die deutsche Sprache als auch zwischen beiden Rückübersetzungen waren die Übereinstimmungen groß. Bei Diskrepanzen erfolgte die Einigung schnell und unkompliziert. Der Einsatz der deutschsprachigen Version erbrachte einen guten Wert für die Reliabilität (Cronbachs Alpha 0,81).Schlussfolgerung: Es steht nun auch für deutschsprachigen Raum ein spezifisches Instrument zur Messung der Stressbelastung von Medizinstudierenden zur Verfügung. Objective: Medical students encounter specific stressors during their studies. As a result, they develop anxiety, depression and burnout symptoms more frequently than their similarly aged, but employed counterparts. In 1984, Vitaliano et al. published a 13-item instrument for the measurement of stress specific to medical school: the “Perceived Medical School Stress Instrument“ (PMSS). Since then, it has been widely applied and validated in English-speaking countries. No German version of the PMSS exists to date. Thus, our aim was to translate the instrument into the German language in order to be able to measure medical school stress in German-speaking countries.Method: The items of the PMSS were translated into German by three separate researchers. The resulting translations were compared and combined with each other to establish a first German version of each item in the PMSS. These items were then translated back into English by two native English speakers to validate the correct primary translation. Based on a revised German version, a cognitive debriefing with 19 German medical students and a theoretical testing on 169 German medical students, the final German translations for each of the 13 items were determined.Results: The PMSS was easily translated into German and there was a high congruency between the primary translations into German and the secondary translations back into English. Incongruities between the translations were solved quickly. The assessment of the German equivalent of the PMSS showed good results regarding its reliability (Cronbach’s Alpha 0.81).Conclusion: A German version of the PMSS is now available for measuring the medical school related stress in German-speaking countries. EinleitungStressbelastung im Medizinstudium wird im angloamerikanischen Raum bereits seit vielen Jahren , , , zunehmend aber auch im deutschen Sprachraum , thematisiert. Medizinstudierende scheinen dabei gegenüber ihren Kommilitonen in anderen Fächern und gleichaltrigen Erwerbstätigen einer Reihe spezifischer Stressoren ausgesetzt zu sein. Als solche können hohe Studienanforderungen, Selektionsdruck, fehlende Teamarbeit, Wettbewerb und mangelnde Praxisorientierung sowie spezifische emotionale Belastungen beginnend im Sektionskurs und später im Umgang mit leidenden und sterbenden Patienten benannt werden . Als Folge dieser Stressbelastung wurden erhöhte Werte für Angst, Depression und Burnout für Medizinstudierenden berichtet , , . Stressbelastung wirkt sich aber nicht nur auf die Gesundheit der Medizinstudierenden ungünstig aus. Darüberhinaus wurden auch Beeinträchtigungen der akademischen Leistungsfähigkeit und des empathischen Umgangs mit Patienten als Folge psychosozialer Belastungen beschrieben , . Erhöhter Stress ließ auch Gedanken an Suizid oder den Abbruch des Medizinstudiums exponentiell steigen . Gleichzeitig besteht bei Medizinstudierenden und Ärzten nur eine geringe Bereitschaft, psychosoziale Belastungen zu offenbaren und professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen . Neben der Erfassung gesundheitsfördernder Ressourcen erscheint im Rahmen der Entwicklung von Maßnahmen zur Vorbeugung stressbedingter Erkrankungen mittels setting- und individuumbezogener Ansätze ebenso wichtig, Stress und Belastung von Studierenden frühzeitig zu erkennen. Im Gegensatz zu den stärker auf Risiken und Ressourcen des arbeitsbezogenen Bewältigungsverhaltens bezogenen Instrumenten wie beispielsweise dem Fragebogen zu Arbeitsbezogenen Verhaltens- und Erlebensmustern (AVEM) , , stehen für die Erfassung dieser spezifischen Stressoren bisher nur wenige Instrumente zur Verfügung. Zwar wurde von Dyrbye et al. in einer neueren Veröffentlichung die Entwicklung eines „Medical Student Well-Being Index“ beschrieben. Für dieses Instrument wurden die Faktoren Burnout (mit emotionaler Erschöpfung und Zynismus), Depression, mentale und körperliche Lebensqualität, Stress und Müdigkeit als relevant für Medizinstudierende identifiziert und in sieben Items abgebildet. Eine breite Validierung und Vergleichswerte aus anderen Untersuchungen stehen aber noch aus. Das von Bachmann und Brunner in einer Untersuchung an zwei Zürcher Hochschulen verwendete umfangreiche Instrumentarium wurde studienfachübergreifend, d.h. nicht medizinspezifisch entwickelt und nur vereinzelt auszugsweise in Untersuchungen anderer Studiengruppen eingesetzt (z.B. ). Von Vitaliano et al. wurde dagegen bereits 1984 das „Perceived Medical School Stress Instrument“ (PMSS) zur Erfassung von Stress im Medizinstudium entwickelt und in der Folge breit eingesetzt , , , , . Bramness et al. nutzten das PMSS in leicht modifizierter Form für eine Untersuchung an norwegischen Studierenden. In weiteren norwegischen Untersuchungen , wurde eine Drei-Faktoren-Struktur bestätigt. Die Faktoren wurden als „Das Medizinstudium ist kalt und bedrohlich. [engl. „Medical school is cold and threatening.“]“, „Sorgen um Anforderungen und Kompetenzen. [engl. „Worries about work and competences.“]“ sowie „Sorgen über Finanzen und Wohnen. [engl. „Worries about finance and accomodation.“]“ beschrieben. Die Entwicklung einer deutschsprachigen Version des PMSS (PMSS-D) sowie Ergebnisse der psychometrischen Testung sind Gegenstand dieser Arbeit. IntroductionStress related to medical education has been an important issue in English-speaking countries for the last several years , , . However, it is now gaining awareness and importance in German-speaking countries as well , . Medical students seem to be exposed to several, specific stressors during their studies in comparison to their similarly aged counterparts who study other subjects or are already employed, for example high expectations, high selection pressure, limited teamwork opportunities, high competition levels and very little training in practical skills during their studies . There are also specific emotional stressors experienced, such as the dissection in anatomy courses , and the work with suffering and dying patients in clinical settings . As a result, medical students show higher rates of anxiety, depression and burnout symptoms , , . Not only has medical school-related stress a negative impact on the health of medical students, but also on their academic performance and empathy for patients , . High stress levels were shown to increase suicidal thoughts and thoughts of giving up medical school . At the same time medical students and doctors are hesitant to admit to psychosocial stress or accept professional help . It is just as important to recognize stress in students early, as it is to develop stress-preventing resources through health-promoting interventions. Most instruments used to gather work-related stress information, e.g. the German questionnaire “work-related behavior and experience patterns” (AVEM - Arbeitsbezogene Verhaltens- und Erlebensmuster) , , , are based on the general risks and individual coping strategies. Only few instruments gather information about the specific stressors themselves. Dyrbye et al. recently created the “Medical Student Well-Being Index” which consists of seven items gathering information on symptoms of burnout (including emotional exhaustion and cynicism), depression, stress and fatigue, as well as information on the mental and physical quality of life. However, this instrument has not been widely validated, nor is there much data to compare. Bachmann und Brunner collected data from two Universities in Zurich using instruments, which were neither specific for medical education nor broadly implemented amongst students in other disciplines (e.g. ). In 1984, Vitaliano et al. presented the „Perceived Medical School Stress Instrument“ (PMSS), which was meant to acquire information on stress amongst medical students and which was subsequently widely implemented , , , , . Bramness et al. used a slightly modified version of the PMSS in studies with Norwegian students. In other Norwegian studies , , a three-factor-structure was determined describing firstly, that „medical school is cold and threatening“, secondly „worries about work and competencies“, and thirdly „worries about finance and accommodation“. The objective of this project was to develop of a German version of the PMSS (PMSS-D) and to assess its psychometric properties. MethodikOrientiert an den Empfehlungen der „Quality of Life Special Interest group - Translation and Cultural Adaptation group“ gingen wir in der Erstellung des PMSS-D in folgenden Schritten vor:Vorbereitung: Auswahl der Übersetzungsgrundlage in Form der geringfügig modifizierten norwegischen Version auf Grundlage des englischen Originals , .Vorwärtsübersetzung: Zunächst erfolgte die Erstellung von drei unabhängigen Vorwärtsübersetzungen des Originalfragebogens (modifiziert nach ) durch die Autoren und eine zusätzliche Übersetzerin (deutsche Muttersprachler, die fließend Englisch sprechen [in einem Fall mit Übersetzungsdiplom] und inhaltliche sowie methodische Expertise besitzen). Abgleich: Diese drei unterschiedlichen Übersetzungen wurden dann synoptisch gegenübergestellt. Per einfachem Konsensus zwischen den drei Übersetzern wurde eine vorläufige deutschsprachige Version des PMSS erstellt.Rückübersetzung: Durch zwei unabhängige Übersetzerinnen (englische Muttersprachlerinnen, die fließend Deutsch sprechen) erfolgte anschließend die Rückwärtsübersetzung der vorläufigen PMSS-D in die englische Sprache.Review der Rückübersetzung: Die Autoren verglichen in einem weiteren Schritt beide Rückwärtsübersetzungen mit dem englischsprachigen Originalfragebogen. Diskrepanzen wurden analysiert und in einer Überarbeitung der vorläufigen PMSS-D berücksichtigtHarmonisierung: Alle Übersetzungen wurden von den Autoren gegenübergestellt und Unterschiede geklärt.Die nun vorliegende zweite Version des PMSS-D wurde Lübecker Medizinstudierenden im fünften Studienjahr zur testtheoretischen Evaluation vorgelegt. Die Evaluation erfolgte im Rahmen einer Längsschnittstudie zur Entwicklung der psychosozialen Gesundheit von Medizinstudierenden. Die Studierenden wurden im Vorwege über diese Untersuchung informiert und hatten die Möglichkeit, die Teilnahme an der Befragung zu verweigern. Die Einwilligung erfolgte durch konkludentes Handeln. Alle erhobenen Daten wurden pseudonymisiert ausgewertet. Für die gesamte Längsschnittstudie war vorab ein Votum der Ethikkommission der Universität Freiburg eingeholt worden.Kognitives Debriefing: Einer Gruppe von Medizinstudierenden im ersten Studienjahr (deutsche Muttersprachler mit englischen Sprachkenntnissen; n=19) wurden die deutsche und englische Version vorgelegt. Es wurde um Freitextkommentare beider Versionen des Instrumentes gebeten und die Wiederholungsreliabilität gemessen. Review des Kognitiven Debriefings: Auf der Basis dieser Auswertungen erfolgte die Formulierung einer endgültigen PMSS-D.Korrekturlesen: Überprüfung der finalen Fassung auf kleine Fehler (z.B. Grammatik).Statistische Auswertungen wurden mit Hilfe des von SPSS, Version 15.0, durchgeführt. Deskriptive Statistik von ordinalen Variablen wird in Form von Mittelwerten (abgekürzt MW) und Standardabweichungen (abgekürzt SD), von nominalen Variablen in Prozent dargestellt. Die Reliabilität des Instrumentes wurde durch Bestimmung der Item-Interkorrelationen sowie von Cronbachs alpha als Maßzahl für die interne Konsistenz der Skala getestet. Unterschiede innerhalb der Studiengruppe wurden für ordinale Variablen mit dem t-Test (zweiseitig) oder der einfachen Varianzanalyse (ANOVA) berechnet.Zur externen Validierung wurde eine Kurzform (SF-12) des „Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-36)“ eingesetzt. Im SF-12 werden ausgewählte Items der Langform aus den Skalen körperliche Funktionsfähigkeit, körperliche Rollenfunktion, Schmerz und allgemeine Gesundheitswahrnehmung in einer körperlichen, Items aus den Skalen Vitalität, emotionale Rollenfunktion und psychisches Wohlbefinden in einer psychischen Summenskala ausgewertet. 87-94% der Varianz der SF-36 Summenscores werden durch die SF-12 Items erklärt. Referenzwerte sind für ein Reihe von unterschiedlichen Populationen beschrieben , . MethodsApplying recommendations made by the „Quality of Life Special Interest Group - Translation and Cultural Adaptation Group“ we completed the following steps to create the PMSS-D: Preparation: Electing the slightly modified Norwegian version of the PMSS [20], which is based on the English original , , as the basis for the translation.German translation: The original questionnaire (modified by ) was translated by both authors and a native German-speaking translator, all with fluent English skills. One translator possessed a translation diploma and all were experts regarding the methods and contents of the questionnaire. Comparison: These three translations were synoptically compared and a consensus between the translators eliminated any divergent translations. This resulted in a preliminary German version of the PMSS. Translations back into English: Two separate native English speakers with fluent German skills were asked to translate the preliminary PMSS-D back into English.Review of the secondary English translations: The authors compared the secondary English translations of the PMSS-D with the original questionnaire. Discrepancies were analyzed and considered while editing the preliminary PMSS-D.Harmonization: All translations were compared and any incongruities were rationalized and cleared up.The edited PMSS-D was presented to medical students in their fifth year for a theoretical test evaluation. This was done as part of a longitudinal study on the development of psychosocial health in medical students. The students were informed of the test and could choose whether or not to participate (informed consent). All data was analyzed anonymously and the entire study had previously been cleared by the ethics commitee at Freiburg University. Cognitive Debriefing: A group of 19 medical students (native German speakers with fluent English skills; n=19) in their first year received an English and a German copy of the PMSS. They were asked for a free text commentary on both versions and the test-retest reliability was assessed.Review of Cognitive Debriefing: On the basis of the results of the cognitive debriefing, the final version of the PMSS-D was formulated.Editing: The final copy was edited for small mistakes such as grammatical errors.Statistical analysis was completed using SPSS 15.0. Ordinal descriptive statistics are presented in the form of means and standard deviations (SD). Nominal statistics are presented using percentages. The reliability of the PMSS-D was measured by using the item-intercorrelations and Cronbach's alpha results to assess the scale’s internal consistency. Variations within the study group's ordinal variables were calculated using a two-tailed t-test or a simple variance-analysis (ANOVA).The short version (SF-12) of a questionnaire on health-related quality of life (SF-36) was used as an external validation method. In the SF-12, selected items from the longer version are combined to create a physical and mental summary scale. 87-94% of the variance in the SF-36 physical and mental summary scale scores can be explained through the SF-12 items. Reference scores can be found for number of different populations , . ErgebnisseDie modifizierte englischsprachige Version des PMSS sowie das von uns auf dieser Grundlage entwickelte PMSS-D sind in Abbildung 1 dargestellt.Übersetzung und Rückübersetzung, Abgleich und Harmonisierung (Schritt 1-6, siehe Methoden) gelangen ohne größere Schwierigkeiten oder Diskrepanzen. Einzelne kleine Unterschiede in den Übersetzungen wurden jeweils schnell und unkompliziert per Konsensus geklärt.Wie in der Originalversion von Vitaliano et al. verwendeten auch die norwegischen Arbeitsgruppen , , eine 5-stufige Likertskala (niedrigste Stufe: „I strongly disagress“; höchste Stufe: „I strongly agree“). Während in der Originalversion diese Skala von 0 bis 4 reicht, verwendeten Tyssen et al. eine Skala von 1 bis 5. Um unsere Daten direkt mit den Daten von Tyssen et al. (größte Stichprobe unter den norwegischen Untersuchungen) vergleichen zu können, wählten wir ebenfalls eine Skala von 1 bis 5 (1= stimme überhaupt nicht zu; 5=stimme voll und ganz zu).Das kognitive Debriefing ergab keine zwingenden Änderungen des Wortlautes der Fragen. Der Korrelationskoeffizient (Pearsons r) zwischen deutscher und englischer Skala betrug .943.Der Rücklauf im Rahmen der testtheoretischen Evaluation betrug 56,3% (n=169 von insgesamt 300 eingeschriebenen Studierenden im fünften Studienjahr). Das mittlere Alter betrug 25,6 Jahre (SD=3,1), 71,3% waren weiblich.Die Ergebnisse der Befragung in unserer Stichprobe sind in Tabelle 1 dargestellt.Zwischen den Items bestand eine mäßige bis mittlere Interkorrelation (Pearsons r maximal 0,45). Cronbachs alpha betrug in unserer Stichprobe 0,81. Der Summenwert des im Medizinstudium wahrgenommenen Stresses betrug 30,7 (SD=7,6). Die Summenwerte von männlichen und weiblichen Studierenden unterschieden sich nicht. Studentinnen hatten signifikant höhere Werte bei Befürchtungen, nicht das ganze Fachwissen bewältigen zu können. Männliche Studierende dagegen empfanden das Studium signifikant häufiger als kalt, unpersönlich und bürokratisch sowie eher als Bedrohung denn als Herausforderung (mittlere Effektstärke). Studierende mit einem Summenwert für wahrgenommenen Stress über der 75-Prozent-Perzentile hatten signifikant niedrigere Werte der körperlichen und der psychischen Gesundheit (siehe Tabelle 2 ) mit einer hohen Effektstärke insbesondere für die psychische Gesundheit. ResultsThe modified English version of the PMSS, as well as the PMSS-D based on this version, are depicted in Figure 1 . The translations into German and back into English, as well as the comparisons and the harmonization (steps 1-6 of the method) were completed easily and with few discrepancies. Small incongruities in the translations were quickly and effectively resolved by consensus between the translators.The Norwegian PMSS authors used the same 5-point Likert scale as Vitaliano et al. used in the original PMSS , , (ranging from „I strongly disagree“ to „I strongly agree“). However, in the original version the scale score encompassed 0-4 points, while Tyssen et al. used a scale from 1-5. To ensure direct comparability to data from Tyssen et al., which represents the largest sample within the Norwegian studies, we also used a scale from 1-5 (1 = I strongly disagree; 5 = I strongly agree).There were no changes necessary in the phrasing of the questions as a result of the cognitive debriefing. The correlation coefficient (Pearson’s r) between the English and the German versions was .943.56.3% of the fifth year medical students participated in the test evaluation (n=169 of 300 fifth-year medical students). The mean age was 25.6 years (SD=3.1), and 71.3% of the participating students were female. The results from our sample are shown in Table 1 :The item inter-correlation was moderate with a maximum Pearson’s r of 0.45. Cronbach's alpha was 0.81. The mean sum score of perceived medical school stress was 30.7 (SD =7.6) and there didn't seem to be any differences between male and female students regarding the overall stress level. Female students did, however, have a significantly higher amount of anxiety regarding the inability to master the entire pool of medical knowledge, while male students more frequently described medical school as cold, impersonal and bureaucratic and considered it more of a threat than a challenge (medium effect size).Students who scored above the 75th percentile in the sum of their perceived stress had significantly lower scores in the physical and mental well-being scales (see Table 2 ) with an especially high effect size for mental well-being. DiskussionZiel der Untersuchung war die Übersetzung des PMSS in die deutsche Sprache. Sie erfolgte nach einer systematischen, anerkannten, mehrstufigen Methodik und führte zu keinen größeren Schwierigkeiten. In der testtheoretischen Evaluation erwies sich das Instrument als valide und reliabel.Im Prozess der Übersetzung bestätigte sich die andernorts beschriebene Erfahrung, dass dieser eher als Übertragung angesehen werden muss, der auch die kulturellen Gepflogenheiten und Besonderheiten der Zielpopulation zu berücksichtigt, denn als reine und ausschließliche Übersetzung . Beispielhaft kann hierfür der Ausdruck „Medical School“ im englischen Original genannt werden, welcher je nach Kontext im Deutschen eher mit „das Medizinstudium“ als mit „die Medizinische Universität bzw. Fakultät“ übersetzt werden musste.Die Ergebnisse der testtheoretischen Evaluation bescheinigen der deutschsprachigen Version eine gute Reliabilität (Cronbachs alpha 0,81), die den norwegischen Werten entspricht. Eine erste externe Validierung ergab erwartungsgemäß eine stärkere Beeinträchtigung der körperlichen und psychischen Gesundheit von Studierenden mit hohem Stressempfinden gegenüber denen mit einem niedrigeren sowie eine höhere Effektstärke für den Unterschied in der psychischen Gesundheit.Die Summenscores für das PMSS-D lagen in der untersuchten Stichprobe höher als diejenigen bei norwegischen Studierenden in höheren Studienabschnitten , . Die auch bereits beschriebene größere Zufriedenheit norwegischer Ärzte mit ihren Arbeitsbedingungen im Vergleich zu deutschen Kollegen im Krankenhaus oder in der Praxis findet hier offenbar ihre Entsprechung in einem höheren Stressempfinden deutscher Studierender in Vergleich mit ihren norwegischen Kommilitonen. Ein Unterschied zwischen männlichen und weiblichen Studierenden zeigte sich in unseren Ergebnissen nicht. Es ist jedoch auffällig, dass männliche Studierende signifikant öfter die Atmosphäre an der Hochschule als kalt, unpersönlich und bürokratisch sowie das Medizinstudium eher als Bedrohung als Herausforderung empfanden als weibliche Studierende. Umgekehrt befürchteten mehr weibliche Studierende, nicht das gesamte medizinische Fachwissen zu meistern. Eine wesentliche Stärke dieser Arbeit ist die Anwendung international anerkannter Principles of Good Practice für die Übersetzung von Erhebungsinstrumenten . Nach einer Übersicht von Maneesriwongul und Dixon zur Methodik der Übertragung von Erhebungsinstrumenten folgten die in Studien gewählten Verfahren keinem einheitlichen Standard. Nachdem bereits durch die „International Society for Quality of Life Assesment“ Richtlinien für einen die Kultur berücksichtigenden Übersetzungprozess formuliert wurden, orientierten wir uns für die Erstellung des PMSS-D an einem Vorgehen, das von einer Arbeitsgruppe der „International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research“ empfohlen wird .Bei der Studienpopulation handelte es sich um Medizinstudierende des fünften Studienjahres einer deutschen Universität. Die Generalisierbarkeit ist daher eingeschränkt. Die Anwendung in Normpopulationen zur weiteren psychometrischen Testung und externen Validierung bleibt zukünftiger Forschung vorbehalten.Mit dem PMSS-D steht nun auch für deutschsprachigen Raum ein Instrument zur Messung der Stressbelastung von Medizinstudierenden zur Verfügung. Es kann eigenständig oder zur Ergänzung von Untersuchungen zu gesundheitsfördernden Ressourcen an Medizinstudierenden eingesetzt werden. Ziel solcher Untersuchungen sollte die (Weiter-)Entwicklung gesundheitsfördernder und präventiver Maßnahmen zur Förderung der Studierendengesundheit vor allem mittels settingbezogener, aber auch auf das Individuum abzielender Maßnahmen sein. DiscussionThe objective of this study was to translate the PMSS into German. This was done in several steps using a systematic and recognized method and proved to be feasible. In the test evaluation the instrument proved itself to be valid and reliable. As experience has shown, the translation process cannot be done word for word. It is important that the ideas behind the words are correctly interpreted and translated as well. Also, cultural differences and special features of the target population need to be kept in mind . For example, the expression 'Medical School“ in the English original describes, when translated directly into German, the university or faculty where medicine is taught. In the German translation the term „das Medizinstudium“ needed to be used to describe the studying of medicine as a student.The results of the test evaluation show the good reliability (Cronbach's alpha 0.81) of the PMSS-D, which correlates with the Norwegian results for the modified PMSS . As expected, the first external validation test resulted in a stronger reduction of physical and mental well-being in students who experience high stress levels compared to those with low stress levels. There is a higher effect size for the difference in mental well-being.The stress sums measured by the PMSS-D in our sample were higher than those acquired from Norwegian students in higher semesters , . These differences between Norwegian and German students might be consistent with the higher satisfaction of Norwegian doctors with their working conditions (whether in a hospital or a practice ) compared to their German colleagues. Our results did not show a significant difference between male and female students in their stress levels but male students more frequently experienced the university atmosphere as cold, impersonal, and bureaucratic. Males also experienced medical school as more of a threat than a challenge in comparison to their female counterparts. On the other hand, the female students had a higher fear of not being able to acquire the necessary specialized knowledge. A strength of this study is the application of the internationally accepted „Principles of Good Practice for the translation of Assessment Instruments“ . A review of translation methods for assessment instruments by Maneesriwongul and Dixon showed that there is no gold standard. The “International Society for Quality of Life Assessment” created guidelines for a translation process that respects cultural specialties. These guidelines were used in the recommendations made by the “International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research” which were used as an orientation for the translation of the PMSS-D . The population included in our study consisted of medical students in their fifth year at a German university. A generalized statement is difficult to make from this data. The implementation in normal populations requires further psychometric testing and external validation.With the creation of the PMSS-D there is now an instrument for the measurement of stress amongst medical students available in German-speaking countries as well. The PMSS-D can be used on its own or combined with other tests reflecting health-promoting resources in medical students. The objective of future studies should be the (further) development of health-promoting and illness preventing interventions aiming at the setting and the individual student. InteressenkonfliktDie Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben. Competing interestsThe authors declare that they have no competing interests. Dyrbye LN Thomas MR Shanafelt TD Medical student distress: causes, consequences, and proposed solutions 2005 Mayo Clin Proc 1613-1622 Dyrbye LN, Thomas MR, Shanafelt TD. Medical student distress: causes, consequences, and proposed solutions. Mayo Clin Proc. 2005;80(12):1613-1622. DOI: 10.4065/80.12.1613 http://dx.doi.org/10.4065/80.12.1613 Dyrbye LN Thomas MR Shanafelt TD Systematic review of depression, anxiety, and other indicators of psychological distress among U.S. and Canadian medical students 2006 Acad Med 354-373 Dyrbye LN, Thomas MR, Shanafelt TD. Systematic review of depression, anxiety, and other indicators of psychological distress among U.S. and Canadian medical students. Acad Med. 2006;81(4):354-373. DOI: 10.1097/00001888-200604000-00009 http://dx.doi.org/10.1097/00001888-200604000-00009 Hunt J Eisenberg D Mental health problems and help-seeking behavior among college students 2010 J Adolesc Health 3-10 Hunt J, Eisenberg D. Mental health problems and help-seeking behavior among college students. J Adolesc Health. 2010;46(1):3-10. DOI: 10.1016/j.jadohealth.2009.08.008 http://dx.doi.org/10.1016/j.jadohealth.2009.08.008 Buddeberg-Fischer B Medizinstudierende und Medizinstudium 2004 Psychosoziale Medizin 13-19 Buddeberg-Fischer B. Medizinstudierende und Medizinstudium. In: Buddeberg C (Hrsg). Psychosoziale Medizin. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 2004. S.13-19. DOI: 10.1007/978-3-642-18825-1_2 http://dx.doi.org/10.1007/978-3-642-18825-1_2http://dx.doi.org/10.1007/978-3-642-18825-1_2 Voltmer E Kieschke U Schwappach DL Wirsching M Spahn C Psychosocial health risk factors and resources of medical students and physicians: a cross-sectional study 2008 BMC Med Educ 46 Voltmer E, Kieschke U, Schwappach DL, Wirsching M, Spahn C. Psychosocial health risk factors and resources of medical students and physicians: a cross-sectional study. BMC Med Educ. 2008;8:46. DOI: 10.1186/1472-6920-8-46 http://dx.doi.org/10.1186/1472-6920-8-46 Bachmann N Berta D Eggli P 1999 Macht Studieren krank? Bachmann N, Berta D, Eggli P. Macht Studieren krank? Bern: Huber; 1999. Bernhardt V Rothkötter HJ Kasten E Psychological stress in first year medical students in response to the dissection of a human corpse 2012 GMS Z Med Ausbild Doc12 Bernhardt V, Rothkötter HJ, Kasten E. Psychological stress in first year medical students in response to the dissection of a human corpse. GMS Z Med Ausbild. 2012;29(1):Doc12. DOI: 10.3205/zma000782 http://dx.doi.org/10.3205/zma000782 Rosal MC Ockene IS Ockene JK Barrett SV Ma Y Hebert JR A longitudinal study of students' depression at one medical school 1997 Acad Med 542-546 Rosal MC, Ockene IS, Ockene JK, Barrett SV, Ma Y, Hebert JR. A longitudinal study of students' depression at one medical school. Acad Med. 1997;72(6):542-546. DOI: 10.1097/00001888-199706000-00022 http://dx.doi.org/10.1097/00001888-199706000-00022 Tyssen R Vaglum P Gronvold NT Ekeberg O Factors in medical school that predict postgraduate mental health problems in need of treatment. A nationwide longitudinal study 2001 Med Educ 110-120 Tyssen R, Vaglum P, Gronvold NT, Ekeberg O. Factors in medical school that predict postgraduate mental health problems in need of treatment. A nationwide longitudinal study. Med Educ. 2001;35(2):110-120. Stewart SM Lam TH Betson CL Wong CM Wong AM A prospective analysis of stress and acedemic performance in the first two years of medical school 1999 Med Educ 243-250 Stewart SM, Lam TH, Betson CL, Wong CM, Wong AM. A prospective analysis of stress and acedemic performance in the first two years of medical school. Med Educ. 1999;33(4):243-250. DOI: 10.1046/j.1365-2923.1999.00294.x http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2923.1999.00294.x Thomas MR Dyrbye LN Huntington JL Lawson KL Novotny PJ Sloan JA Shanafelt TD How do distress and well-being relate to medical student empathy? A multicenter study 2007 J Gen Intern Med 177-183 Thomas MR, Dyrbye LN, Huntington JL, Lawson KL, Novotny PJ, Sloan JA, Shanafelt TD. How do distress and well-being relate to medical student empathy? A multicenter study. J Gen Intern Med. 2007;22(2):177-183. DOI: 10.1007/s11606-006-0039-6 http://dx.doi.org/10.1007/s11606-006-0039-6 Dyrbye LN Harper W Durning SJ Moutier C Thomas MR Massis FS Jr Eacker A Power DV Szydlo DW Sloan JA Shanafelt TD Patterns of distress in US medical students 2011 Med Teach 834-839 Dyrbye LN, Harper W, Durning SJ, Moutier C, Thomas MR, Massis FS Jr, Eacker A, Power DV, Szydlo DW, Sloan JA, Shanafelt TD. Patterns of distress in US medical students. Med Teach. 2011;33(10):834-839. DOI: 10.3109/0142159X.2010.531158 http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.531158 Tjia J Givens JL Shea JA Factors associated with undertreatment of medical student depression 2005 J Am Coll Health 219-224 Tjia J, Givens JL, Shea JA. Factors associated with undertreatment of medical student depression. J Am Coll Health. 2005;53(5):219-224. DOI: 10.3200/JACH.53.5.219-224 http://dx.doi.org/10.3200/JACH.53.5.219-224 Schaarschmidt U Fischer AW 2003 Arbeitsbezogenes Verhaltens- und Erlebnismuster AVEM Schaarschmidt U, Fischer AW. Arbeitsbezogenes Verhaltens- und Erlebnismuster AVEM. 2. überarbeitete und erweiterte Auflage. Frankfurt/Main: Swets Test Services; 2003. Aster-Schenck IU Schuler M Fischer MR Neuderth S Psychosocial resources and burnout risk factors in medical school: A cross-sectional study and analyses of need for preventive curricular interventions 2010 GMS Z Med Ausbild Doc61 Aster-Schenck IU, Schuler M, Fischer MR, Neuderth S. Psychosocial resources and burnout risk factors in medical school: A cross-sectional study and analyses of need for preventive curricular interventions. GMS Z Med Ausbild. 2010;27(4):Doc61. DOI: 10.3205/zma000698 http://dx.doi.org/10.3205/zma000698 Kiessling C Schubert B Scheffner D Burger W First year medical students' perceptions of stress and support: a comparison between reformed and traditional track curricula 2004 Med Educ 504-509 Kiessling C, Schubert B, Scheffner D, Burger W. First year medical students' perceptions of stress and support: a comparison between reformed and traditional track curricula. Med Educ. 2004;38(5):504-509. DOI: 10.1046/j.1365-2929.2004.01816.x http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2929.2004.01816.x Vitaliano PP Maiuro RD Mitchell E Russo J Perceived stress in medical school: resistors, persistors, adaptors and maladaptors 1989 Soc Sci Med 1321-1329 Vitaliano PP, Maiuro RD, Mitchell E, Russo J. Perceived stress in medical school: resistors, persistors, adaptors and maladaptors. Soc Sci Med. 1989;28(12):1321-1329. DOI: 10.1016/0277-9536(89)90351-1 http://dx.doi.org/10.1016/0277-9536(89)90351-1 Vitaliano PP Russo J Carr JE Heerwagen JH Medical school pressures and their relationship to anxiety 1984 J Nerv Ment Dis 730-736 Vitaliano PP, Russo J, Carr JE, Heerwagen JH. Medical school pressures and their relationship to anxiety. J Nerv Ment Dis. 1984;172(12):730-736. DOI: 10.1097/00005053-198412000-00006 http://dx.doi.org/10.1097/00005053-198412000-00006 Holm M Tyssen R Stordal KI Haver B Self-development groups reduce medical school stress: a controlled intervention study 2010 BMC Med Educ 23 Holm M, Tyssen R, Stordal KI, Haver B. Self-development groups reduce medical school stress: a controlled intervention study. BMC Med Educ. 2010;10:23. DOI: 10.1186/1472-6920-10-23 http://dx.doi.org/10.1186/1472-6920-10-23 Bramness JG Fixdal TC Vaglum P Effect of medical school stress on the mental health of medical students in early and late clinical curriculum 1991 Acta Psychiat Scand 340-345 Bramness JG, Fixdal TC, Vaglum P. Effect of medical school stress on the mental health of medical students in early and late clinical curriculum. Acta Psychiat Scand. 1991;84(4):340-345. DOI: 10.1111/j.1600-0447.1991.tb03157.x http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-0447.1991.tb03157.x Wild D Grove A Martin M Eremenco S McElroy S Verjee-Lorenz A Erikson P ISPOR Task Force for Translation and Cultural Adaption Principles of Good Practice for the Translation and Cultural Adaptation Process for Patient-Reported Outcomes (PRO) Measures: report of the ISPOR Task Force for Translation and Cultural Adaptation 2005 Value Health 94-104 Wild D, Grove A, Martin M, Eremenco S, McElroy S, Verjee-Lorenz A, Erikson P; ISPOR Task Force for Translation and Cultural Adaption. Principles of Good Practice for the Translation and Cultural Adaptation Process for Patient-Reported Outcomes (PRO) Measures: report of the ISPOR Task Force for Translation and Cultural Adaptation. Value Health. 2005;8(2):94-104. DOI: 10.1111/j.1524-4733.2005.04054.x http://dx.doi.org/10.1111/j.1524-4733.2005.04054.x Bullinger M Kirchberger I 1998 Der SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand. Handbuch für die deutschsprachige Fragebogenversion Bullinger M, Kirchberger I. Der SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand. Handbuch für die deutschsprachige Fragebogenversion. Göttingen: Hogrefe Verlag für Psychologie; 1998. Bullinger Kirchberger I Ware JE Der deutsche SF-36 Health Survey. Übersetzung und psychometrische Testung eines krankheitsübergreifenden Instruments zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität 1995 J Public Health 21-36 Bullinger, Kirchberger I, Ware JE. Der deutsche SF-36 Health Survey. Übersetzung und psychometrische Testung eines krankheitsübergreifenden Instruments zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. J Public Health. 1995;3:21-36. DOI: 10.1007/BF02959944 http://dx.doi.org/10.1007/BF02959944 McKenna SP Doward LC The Translation and Cultural Adaptation of Patient-Reported Outcome Measures 2005 Value Health 89–91 McKenna SP, Doward LC. The Translation and Cultural Adaptation of Patient-Reported Outcome Measures. Value Health. 2005;8(2):89–91. DOI: 10.1111/j.1524-4733.2005.08203.x http://dx.doi.org/10.1111/j.1524-4733.2005.08203.x Rosta J Nylenna M Aasland OG Job satisfaction among hospital doctors in Norway and Germany. A comparative study on national samples 2009 Scand J Public Health 503-508 Rosta J, Nylenna M, Aasland OG. Job satisfaction among hospital doctors in Norway and Germany. A comparative study on national samples. Scand J Public Health. 2009;37(5):503-508. DOI: 10.1177/1403494809106504 http://dx.doi.org/10.1177/1403494809106504 Vollmer E Rosta J Siegrist J Aasland OG Job Stress and Job Satisfaction of Physicians in Private Practice: Comparison of German and Norwegian Physicians 2012 Int Arch Occup Environ Health 819-828 Vollmer E, Rosta J, Siegrist J, Aasland OG. Job Stress and Job Satisfaction of Physicians in Private Practice: Comparison of German and Norwegian Physicians. Int Arch Occup Environ Health. 2012;85(7):819-828. DOI: 10.1007/s00420-011-0725-5 http://dx.doi.org/10.1007/s00420-011-0725-5 Maneesriwongul W Dixon JK Instrument translation process: a method review 2004 J Adv Nurs 175-186 Maneesriwongul W, Dixon JK. Instrument translation process: a method review. J Adv Nurs. 2004;48(2):175-186. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2004.03185.x http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2648.2004.03185.x 11de1en

Tabelle 1: Ergebnisse der Befragung von Medizinstudierenden des fünften Studienjahres mit dem PMSS-D

Table 1: Questionnaire results from fifth-year medicine students who completed the PMSS-D.

22de2en

Tabelle 2: Die Summenscores des SF-12 für die körperliche Gesundheit und psychische Gesundheit im Vergleich von Medizinstudierenden mit hohem (> 75%-Perzentil) vs. niedrigem (< 75%-Perzentil) Stressempfinden

Table 2: The combined scores of the SF-12 from the psychological and physical well-being scales and a comparison between medical students with high stress levels (>75th percentile) and those with low stress levels (<75th Percentile).

2

1 1de 1en Abbildung 1: Deutsche Übersetzung und englisches Original1 des „Perceived Medical School Stress Instrument“ Figure 1: The German translation and English original1 of the „Perceived Medical School Stress Instrument“ (PMSS).

1 0 0