zma001410 10.3205/zma001410 urn:nbn:de:0183-zma0014105 short report Kurzbeitrag Unterricht am Krankenbett ohne Krankenbett – eine Einführung in die klinische Entscheidungsfindung in COVID-19-Zeiten Djermester Djermester Pia P

Charité Universitätsmedizin Berlin, Prodekanat für Studium und Lehre, Berlin, Germany

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author Gröschke Gröschke Christian C

Vivantes Klinikum Neukölln, Klinik für Innere Medizin, Berlin, Germany

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author Gintrowicz Gintrowicz Robert R

Charité Universitätsmedizin Berlin, Prodekanat für Studium und Lehre, Berlin, Germany

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author Peters Peters Harm H

Charité Universitätsmedizin Berlin, Dieter Scheffner Fachzentrum für medizinische Hochschullehre und evidenzbasierte Ausbildungsforschung, Berlin, Germany

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author Degel Degel Antje A Dr. med.

Charité Universitätsmedizin Berlin, Prodekanat für Studium und Lehre, Charitéplatz 1, D-10117 Berlin, GermanyCharité Universitätsmedizin Berlin, Prodekanat für Studium und Lehre, Berlin, GermanyCharité Universitätsmedizin Berlin, Med. Klinik für Kardiologie, Campus Benjamin Franklin, Berlin, Germany

Charité Universitätsmedizin Berlin, Prodekanat für Studium und Lehre, Charitéplatz 1, 10117 Berlin, DeutschlandCharité Universitätsmedizin Berlin, Prodekanat für Studium und Lehre, Berlin, DeutschlandCharité Universitätsmedizin Berlin, Med. Klinik für Kardiologie, Campus Benjamin Franklin, Berlin, Deutschland

antje.degel@charite.de author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 bedside teaching clinical reasoning online cases differential diagnosis Unterricht am Krankenbett klinische Entscheidungsfindung Online-Fälle Differentialdiagnose clinical reasoning Clinical Reasoning 20200731 20201020 20201124 2021012820210224 engl germ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License. Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). 2366-5017 38 1 GMS Journal for Medical Education GMS J Med Educ Teaching in times of Covid-19/Lehre in Zeiten von Covid-19 14 00010101Correction: email-adress Antje Degel Einführung: Die Coronavirus-Pandemie machte in diesem Frühjahrssemester den meisten Präsenzunterricht unmöglich. Viele Veranstaltungen wurden in E-Learning-Formate umgewandelt. Der Unterricht am Krankenbett (UaK) schien unter den gegebenen Umständen nicht zulässig. UaK und klinische Entscheidungsfindung als ihr zentrales Lernziel wird zu Beginn von Semester 5 eingeführt, danach bezieht sich jeglicher UaK auf diese erste Einführung.Projektskizze: Um sicherzustellen, dass die derzeitigen Studierenden des 5. Semesters in künftigen UaK-Sitzungen die notwendigen Fähigkeiten beherrschen, konnte die Einführung nicht gestrichen werden, wenngleich Präsenzunterricht mit Patienten nicht durchgeführt wurde. Da die praktischen Lernziele des Unterrichts am Krankenbett nicht in Online-Formaten widergespiegelt werden können, musste ein Ersatzmodul entwickelt werden, um das Konzept des UaK und der klinischen Entscheidungsfindung zu vermitteln. Zusammenfassung der Arbeit: Um das Verständnis des Konzepts des Unterrichts am Krankenbett mit dem Fokus auf der klinischen Entscheidungsfindung zu vermitteln, haben wir Papierfälle und eine Umfrage in Microsoft Forms entwickelt, die dem in Live-UaK verwendeten Anamnese- und Untersuchungspfad mit anhänglichen Tabellen zur klinischen Entscheidungsfindung folgen. Für den ersten Papierfall wurde ein persönliches Feedback zu den Tabellen der klinischen Entscheidungsfindung gegeben. Später wurde eine Musterlösung für das Selbst-Feedback zum gesamten Fall zur Verfügung gestellt. Der erste Fall wurde von 87, der zweite von 40 von 336 Studierenden abgeschlossen. Die Reaktion auf das individuelle Feedback war positiv. Trotzdem vermissten die Studierenden das praktische Üben von Anamnese und Untersuchung mit Patienten.Diskussion: Papierfälle können UaK nicht vollständig ersetzen. Angesichts der während der Pandemie geltenden obersten Direktive, unsere Patienten zu schützen, hat dieses Modul jedoch etwa ein Drittel der Kohorte erfasst. Die Durchsicht der hochgeladenen Tabellen zur klinischen Entscheidungsfindung bewies, dass die Studierenden über ein ausreichendes Verständnis der klinischen Entscheidungsfindung verfügten.Schlussfolgerung: Wenn es auch keinen vollständigen Ersatz für UaK darstellt, so scheint dieses Online-Modul doch ein gangbarer Weg zu sein, den Studierenden Strategien der klinischen Entscheidungsfindung zu vermitteln. Introduction: The Corona virus pandemic rendered most live education this spring term impossible. Many classes were converted into e-learning formats. Teaching at the bedside (BST) seemed unfeasible under the circumstances. BST and clinical reasoning as its major outcome is introduced at the beginning of semester 5, henceforth all BST refers to this first presentation.Project outline: To ensure proficiency of current 5th semester students in future BST sessions, the introduction could not be cancelled albeit teaching with patients was. Knowing that the practical learning objectives of bedside teaching cannot be mirrored in online formats, a compensating module to teach the concept of BST and clinical reasoning had to be designed. Summary of work: To facilitate an understanding of the concept of bedside teaching with a focus on clinical reasoning we developed paper cases and a survey in Microsoft Forms following the history and examination path used in live BST with the addendum of clinical reasoning tables. For the first paper case, a personal feedback was provided for the clinical reasoning tables. A sample solution was provided later for self-feedback on the whole case. The first case was completed by 87, the second by 40 of 336 students. Response to individual feedback was positive. Students still missed hands-on training in history taking and examination with patients.Discussion: Paper cases cannot fully substitute BST. However, given the prime directive during the pandemic to protect our patients, this module engaged around one third of the cohort. The review of uploaded clinical reasoning tables gave proof to the sufficient students’ grasp of clinical reasoning.Conclusion: Albeit not an exhaustive substitute for BST, this online module seems a feasible way to convey clinical reasoning strategies to students. IntroductionThe beginning of spring semester 2020 was postponed due to Corona virus pandemic and teaching thereafter was mostly converted into distance formats . The protection of risk groups by social distancing was decreed by state and federal regulation , . This warranted a different approach to Bedside Teaching (BST). This format is at the core of every medical curriculum and an essential step for students to be introduced into their community of practice , , . EinführungDer Beginn des Frühjahrssemesters 2020 wurde aufgrund der Coronavirus-Pandemie verschoben und der Unterricht danach meist in Distance Learning umgewandelt . Der Schutz von Risikogruppen durch soziale Distanzierung wurde durch Landes- und Bundesregelungen verordnet , . Hierdurch war ein anderer Ansatz für den Bedside-Unterricht (UaK) geboten. Dieses Format ist das Kernstück jedes medizinischen Curriculums und ein wesentlicher Schritt für die Einführung der Studierenden in ihre Community of practice , , . Project outlineAt Charité - Universitätsmedizin Berlin students are introduced to BST at the beginning of their 5th semester. A preparatory session delineating the process of history taking and physical examination up to the synthesis of main signs into differential diagnoses and further investigations according to clinical reasoning is held in the first two days of the semester. Sophistication and complexity of differential diagnoses (e.g. due to ambiguity of clinical signs) increases over study time until reaching the practical year. Clinical reasoning is an iterative process that needs repetitive case presentations to evolve . This can be achieved via bed-side case-based teaching or paper cases , . An important common factor is the feedback and tutorship . ProjektskizzeAn der Charité – Universitätsmedizin Berlin werden die Studierenden zu Beginn des 5. Semesters an das UaK-Konzept herangeführt. In den ersten beiden Tagen des Semesters findet eine Einführung statt, in der der Ablauf von Anamnese und körperlicher Untersuchung bis hin zur Synthese des Leitsymptoms zu Differentialdiagnosen und weiteren Untersuchungen nach klinischer Entscheidungsfindung skizziert wird. Die Raffinesse und Komplexität der Differentialdiagnosen (z.B. aufgrund der Ambiguität der klinischen Zeichen) nimmt im Laufe der Studienzeit bis zum Erreichen des praktischen Jahres zu. Die klinische Entscheidungsfindung ist ein iterativer Prozess, der wiederholte Fallpräsentationen benötigt, um sich weiterzuentwickeln . Dies kann durch bettseitigen fallbezogenen Unterricht oder Papierfälle erreicht werden , . Ein wichtiger gemeinsamer Faktor ist das Feedback und das Anleiten durch einen Tutor . Summary of workBST as a main format to gain expertise and patterns to recognize was discontinued due to pandemic regulations. Allowing students to work multiple patient cases is crucial for the development of medical expertise . Attempts at online case-based learning have shown promising results in knowledge acquisition and user satisfaction . Thus, we developed two whole case paper cases with unambiguous cardinal presentations (chest pain and dyspnea) as this presentation reduces cognitive load , and reflects their current stage in developing expertise, i.e. stage 1 . These included expert evaluation of the presenting problems. In contrast to the cases described by Radon et al. our cases did not contain video or sound files and offered no direct links to background information pertaining to putative diseases. This was mainly due to lack of resources and time. Cases included history and examination information in prose and were to be worked through by the students either individually or in groups according to personal preference. Afterward they were invited to fill out a Microsoft Forms survey in accordance to our patient admission templates. For clinical reasoning, we provided the students with blank tables for differential diagnoses and further investigations (, , . In the first, differential diagnoses were supposed to be evaluated in accordance to probability on the basis of prior findings. The most probable diagnoses and those most harmful (that should not be missed) were to be identified. In the second table, further investigations had to be identified in accordance to working and most probable differential diseases. Verifying and excluding results were to be anticipated and weighed. Time of case work and completion was left at students´ discretion. Additional tutorials on the concept and its background via video and podcasts were supplied. These podcasts and videos explained the rationale of the concept and specified the intended use of the online forms. Frequently asked questions as well as contact options were provided. Participation in the case surveys was not compulsory.The first case was completed by 87 of 336 students, the second by 40 students. Tables uploaded by students (see figure 1 and figure 2 ) were individually reviewed and feedbacked by clinical experts. Most tables showed very complete differential diagnoses tables with clearly recognizable beginnings of reasoning and weighing strategies. Feedback concerned the uploaded differential diagnoses and diagnostics tables, this was supplied via email. The feedback included a general part again emphasizing again the importance of clinical reasoning and – in absence of pattern recognition due to lack of expertise – system 2 reasoning. An individual comment on the completion of the tables as well as important red flags that were missed and learning gaps completed the feedback. This was appreciated by those students concerned as mentioned in short evaluations via email replies (e.g. “helps prioritizing in future cases”, “had not expected such a constructive feedback” and “will try to follow your lead […] using the templates and labels to gain a better weighting and overview”). Still hands-on training in history taking and physical examination with real patients was sorely missed. Zusammenfassung der ArbeitUaK als Hauptformat zur Gewinnung von Fachwissen und Generierung von Mustern wurde aufgrund von Pandemievorschriften eingestellt. Es ist jedoch für die Entwicklung medizinischer Fachkompetenz von entscheidender Bedeutung, dass Studierende viele Patientenfälle bearbeiten können . Versuche des Online-Fallbasierten Lernens haben vielversprechende Ergebnisse beim Wissenserwerb und bei der Nutzerzufriedenheit gezeigt . So entwickelten wir zwei komplette Papierfälle mit eindeutigen Kardinalpräsentationen (Brustschmerzen und Dyspnoe), da diese Präsentation den Cognitive Load reduziert , und den aktuellen Stand der Entwicklung von Expertise der Studierenden, d.h. Stadium 1, widerspiegelt . Dazu gehörte die Expertenbeurteilung der präsentierten Probleme. Im Gegensatz zu den von Radon et al. beschriebenen Fällen enthielten unsere Fälle keine Video- oder Sounddateien und boten keine direkten Links zu Hintergrundinformationen über die mutmaßlich verursachende(n) Krankheiten. Dies war hauptsächlich auf mangelnde Ressourcen und Zeit zurückzuführen. Die Fälle enthielten Anamnese- und Untersuchungsinformationen in Prosa, die von den Studierenden je nach persönlicher Präferenz entweder einzeln oder in Gruppen abgearbeitet werden sollten. Danach wurden sie eingeladen, eine Microsoft Forms-Umfrage gemäß unseren Vorlagen für die Patientenaufnahme auszufüllen. Zur klinischen Entscheidungsfindung stellten wir den Studierenden Blankotabellen für Differentialdiagnosen und weitere Untersuchungen zur Verfügung , , . In der ersten sollten die Differentialdiagnosen auf der Grundlage von erhobenen Befunden nach Wahrscheinlichkeit bewertet werden. Es sollten die wahrscheinlichsten Diagnosen und die akut bedrohlichsten (die nicht übersehen werden sollten) identifiziert werden. In der zweiten Tabelle sollten weitere Untersuchungen nach Arbeits- und wahrscheinlichsten Differentialdiagnosen identifiziert werden. Verifizierende und ausschließende Ergebnisse sollten antizipiert und abgewogen werden. Der Zeitpunkt der Bearbeitung und des Abschlusses der Fälle war den Studierenden freigestellt. Es wurden zusätzliche Tutorien zum UaK-Konzept und seinen Hintergründen per Video und Podcasts bereitgestellt. Diese Podcasts und Videos erläuterten das Grundprinzip des Konzepts und spezifizierten den Verwendungszweck der Online-Formulare. Häufig gestellte Fragen sowie Kontaktmöglichkeiten wurden bereitgestellt. Die Teilnahme an den Fallstudien war nicht obligatorisch.Der erste Fall wurde von 87 von 336 Studierenden abgeschlossen, der zweite von 40 Studierenden. Die von den Studierenden hochgeladenen Tabellen (siehe Abbildung 1 und Abbildung 2 ) wurden von klinischen Experten individuell überprüft und mit Feedback versehen. Die meisten Tabellen zeigten sehr vollständige Differentialdiagnosetabellen mit klar erkennbaren Anfängen der klinischen Entscheidungsfindung und Abwägungsstrategien. Das Feedback betraf die hochgeladenen Differentialdiagnosen und Diagnosetabellen und wurde per E-Mail übermittelt. Das Feedback beinhaltete einen allgemeinen Teil, in dem die Bedeutung der klinischen Entscheidungsfindung hervorgehoben und bei fehlender Mustererkennung aufgrund mangelnder Fachkenntnis die Wichtigkeit von System 2 Reasoning betont wurde. Ein individueller Kommentar zur Vervollständigung der Tabellen sowie zu wichtigen „Red Flags“, die übersehen wurden, und zu Lernlücken ergänzten das Feedback. Dies wurde von den betroffenen Studierenden geschätzt, wie in Kurzevaluationen per E-Mail-Antworten erwähnt (z.B. „hilft bei der Priorisierung in zukünftigen Fällen“, „hatte nicht mit einem so konstruktiven Feedback gerechnet“ und „werde versuchen, Ihren Rat zu befolgen [...] unter Verwendung der Vorlagen und Beschriftungen, um eine bessere Gewichtung und Übersicht zu erhalten“). Dennoch wurde eine praktische Schulung in Anamnese und körperlicher Untersuchung mit realen Patienten schmerzlich vermisst. DiscussionAn online tutorial and paper cases with self-study and clinical reasoning tables to facilitate the initial analytical process and support transition to dual process reasoning is an imperfect alternative to BST. It may convey basic clinical reasoning strategies – but it lacks many components that make BST a rich and valuable format, e.g. hands-on skill training in history taking and physical examination, communication as well as role modeling for desirable attitudes , , , , , , . It represents the students’ initiation into their future community of practice. It also seems that patients value their sessions of BST , . An important advantage of the online module is the homogeneity of administration and feedback since all students received the same case and those that uploaded answers were feedbacked by a small group of clinical teachers. In a vast and heterogenous faculty with a significant employee turnover the chance of a consistent and standardized initiation into clinical reasoning has proven difficult as displayed in faculty development programs. Adding multimodal resources such as video or sound files to the cases could further decrease extraneous cognitive load and add authenticity to the cases . Online cases can cover a multiplicity of cases including increasing complexity and ambiguity as well as adjacent diseases thus enabling illness script generation and reflective reasoning , . Combining these online cases with (online) standardized patient interaction and/or elaboration with a clinical teacher in a small group (also online) could further aid in gaining knowledge structures needed for expertise development .The reason for dwindling of participation for case 2 is not clear but could be related to a latter publication which may have collided with a lessening of restrictions and preparation for exams. Our online module seems to be apt to support clinical reasoning training possibly as a blended format but cannot fully replace BST under normal circumstances. We hope that with this training our students can progress into advanced BST modules mastering basic clinical reasoning. The clinical reasoning online cases will be further developed to include multimodal sources and cover important presentations and diseases. Further research into the effectiveness in conveying clinical reasoning skills needs to be conducted possibly in comparison with the historical cohort lacking the online instruction. DiskussionEin Online-Tutorial und Papierfälle zum Selbststudium mit Tabellen zur klinischen Entscheidungsfindung zur Erleichterung des anfänglichen Analyseprozesses und zur Unterstützung des Übergangs zum „Dual Process“ Denken ist eine unvollkommene Alternative zu UaK. Es kann grundlegende Strategien der klinischen Entscheidungsfindung vermitteln – es fehlen aber viele Komponenten, die UaK zu einem reichhaltigen und wertvollen Format machen, z.B. praktisches Fertigkeitstraining in Anamnese und körperlicher Untersuchung, Kommunikation sowie die Vorbildfunktion für wünschenswerte Einstellungen , , , , , , . Es stellt ihre Initiation in ihre zukünftige Community of practice dar. Es scheint auch, dass Patienten ihre UaK-Sitzungen schätzen , . Ein wichtiger Vorteil des Online-Moduls ist die Homogenität der Durchführung und des Feedbacks, da alle Studierenden den gleichen Fall präsentiert bekamen und diejenigen, die Antworten hochgeladen haben, von einer kleinen Gruppe klinischer Dozierender ihr Feedback erhielten. In einer großen und heterogenen Fakultät mit signifikanter Mitarbeiterfluktuation hat sich die Sicherstellung einer konsistenten und standardisierten Einführung in die klinische Entscheidungsfindung als schwierig erwiesen, wie sich in den Entwicklungsprogrammen der Fakultät gezeigt hat. Das Hinzufügen multimodaler Ressourcen wie Video- oder Sounddateien zu den Fällen könnte die äußeren Cognitive load weiter verringern und den Fällen mehr Authentizität verleihen . Online-Fälle können eine Vielzahl von Fällen und Krankheitsbildern abdecken, einschließlich zunehmender Komplexität und Ambiguität sowie angrenzender Krankheiten, wodurch die Erstellung von Krankheitsskripten und reflektives Denken ermöglicht wird , . Die Kombination dieser Online-Fälle mit (online) standardisierter Patienteninteraktion und/oder die Ausarbeitung mit klinischen Dozierenden in einer Kleingruppe (ebenfalls online) könnte weiter dazu beitragen, Wissensstrukturen zu gewinnen, die für die Entwicklung von Expertise erforderlich sind .Der Grund für die schwindende Beteiligung an Fall 2 ist nicht klar, könnte aber mit der späteren Freischaltung zusammenhängen, die möglicherweise mit einer Lockerung der Einschränkungen und der Vorbereitung auf Prüfungen kollidiert ist. Unser Online-Modul scheint geeignet zu sein, das Training der klinischen Entscheidungsfindung möglicherweise als ein Blended-Learning-Format zu unterstützen, kann aber UaK unter normalen Umständen nicht vollständig ersetzen. Wir hoffen, dass unsere Studierenden mit diesem Training zu weiterführenden UaK-Modulen fortschreiten können, da sie die Grundlagen der klinischen Entscheidungsfindung beherrschen sollten. Die Online-Fälle zur klinischen Entscheidungsfindung werden aktuell weiterentwickelt, um multimodale Quellen einzubeziehen und wichtige Präsentationen und Krankheiten abzudecken. Weitere Forschungen über die Wirksamkeit bei der Vermittlung von Fähigkeiten der klinischen Entscheidungsfindung müssen möglicherweise im Vergleich zu der historischen Kohorte durchgeführt werden, der die Online-Anleitung fehlt. ConclusionsPaper cases with tables on differential diagnoses in the sense of probability matrices may help facilitate clinical reasoning in the absence of BST as warranted by COVID-19 decrees and can constitute a valuable add-on to standardize clinical reasoning learning blended with regular BST under normal circumstances. SchlussfolgerungenPapierfälle mit Tabellen zu Differentialdiagnosen im Sinne von Wahrscheinlichkeitsmatrizen können dazu beitragen, die klinische Entscheidungsfindung in Abwesenheit von UaK zu erleichtern, wie es durch COVID-19-Verordnungen gefordert ist, und können eine wertvolle Ergänzung zur Standardisierung des Lernens der klinischen Entscheidungsfindung darstellen, die unter normalen Umständen mit regulärem UaK gemischt wird. Competing interestsThe authors declare that they have no competing interests. InteressenkonfliktDie Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben. Der Regierende Bürgermeister - Senatskanzlei Wissenschaft und Forschung 2020 Aktuelle Informationen zu Corona-Maßnahmen an Hochschulen und Forschungseinrichtungen - Berlin.de Der Regierende Bürgermeister - Senatskanzlei Wissenschaft und Forschung. Aktuelle Informationen zu Corona-Maßnahmen an Hochschulen und Forschungseinrichtungen - Berlin.de. Berlin: Der Regierende Bürgermeister; 2020. Zugänglich unter/available from: https://www.berlin.de/sen/wissenschaft/aktuelles/news/2020/artikel.908920.php#Sommersemester https://www.berlin.de/sen/wissenschaft/aktuelles/news/2020/artikel.908920.php#Sommersemester Bundesministerium für Gesundheit 2020 Coronavirus SARS-CoV-2: Chronik der bisherigen Maßnahmen Bundesministerium für Gesundheit. Coronavirus SARS-CoV-2: Chronik der bisherigen Maßnahmen. Berlin: Bundesministerium für Gesundheit; 2020. Zugänglich unter/available from: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/coronavirus/chronik-coronavirus.html https://www.bundesgesundheitsministerium.de/coronavirus/chronik-coronavirus.html Der Regierende Bürgermeister - Senatskanzlei 2020 Eindämmung des Coronavirus - Berliner Senat beschließt weitgehende Kontaktbeschränkungen Der Regierende Bürgermeister - Senatskanzlei. Eindämmung des Coronavirus - Berliner Senat beschließt weitgehende Kontaktbeschränkungen. 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1 1en 1de Figure 1: Clinical reasoning – table for the generation of a working and differential diagnoses Abbildung 1: Klinische Entscheidungsfindung – Tabelle zur Generierung von Arbeits- und Differentialdiagnosen

2 2en 2de Figure 2: Clinical reasoning – table for the generation of a plan for specific further investigations Abbildung 2: Klinische Entscheidungsfindung – Tabelle zur Entwicklung eines weiterführenden differentialdiagnostischen Plans

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