zma000841 10.3205/zma000841 urn:nbn:de:0183-zma0008418 Forschungsarbeit research article Attitudes towards General Practice: a comparative cross-sectional survey of 1st and 5th year medical students Kruschinski Kruschinski Carsten C PD Dr. med. MME

Medizinische Hochschule Hannover, Institut für Allgemeinmedizin, Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover, Deutschland, Tel: +49 (0)511/532-8159, Fax: +49 (0)511/532-4176Medizinische Hochschule Hannover, Institut für Allgemeinmedizin, Hannover, Deutschland

Hannover Medical School, Institute of General Practice, Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover, Germany, Tel.: +49 (0)511/532-8159, Fax: +49 (0)511/532-4176Hannover Medical School, Institute of General Practice, Hannover, Germany

kruschinski.carsten@mh-hannover.de author Wiese Wiese Birgitt B Dipl.-Math.

Medizinische Hochschule Hannover, Institut für Biometrie, Hannover, Deutschland

Hannover Medical School, Institute of Biometry, Hannover, Germany

wiese.birgitt@mh-hannover.de author Hummers-Pradier Hummers-Pradier Eva E Prof. Dr. med.

Universitätsmedizin Göttingen, Abteilung Allgemeinmedizin, Göttingen, Deutschland

University Medicine Göttingen, Department of General Practice/Family Medicine, Göttingen, Germany

eva.hummers-pradier@med.uni-goettingen.de author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 General Practice Medical Education Research Survey Competencies Attitudes Allgemeinmedizin Ausbildungsforschung Befragung Kompetenzen Einstellungen medicine Humanmedizin 20120430 20120708 20120730 20121115 germ engl 1860-3572 29 5 GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung GMS Z Med Ausbild 71 Zielsetzung: Eine positive Einstellung zum Fach Allgemeinmedizin kann als eine Voraussetzung für die Wahl einer Tätigkeit als Hausarzt und für die spätere interprofessionelle Zusammenarbeit angesehen werden. Ziel der Studie war es daher, die Einstellungen von Medizinstudierenden am Beginn zu erheben und mit denen gegen Ende des Studiums zu vergleichen.Methodik: 160 Studienanfänger an der Medizinischen Hochschule Hannover wurden zu ihren Einstellungen befragt. Der Vergleich erfolgte anhand einer Kohorte von 287 Studierenden aus dem 5. Jahr. Dazu wurden deskriptive, bi- und multivariate statistische Analysen zur Darstellung des Einflusses von Studienjahr und Geschlecht durchgeführt.Ergebnisse: Sowohl Befragungszeitpunkt als auch Geschlecht erwiesen sich häufig als mit den Einstellungen zur Allgemeinmedizin und den zugehörigen Kompetenzen assoziiert. Grundsätzlich war das Interesse am Fach und an den Kennzeichen einer patientenorientierten Arbeitsweise (Interesse an Gesprächsführung, Versorgung chronisch kranker, älterer Patienten) am Beginn des Studiums größer als bei den älteren Studierenden. Frauen waren solchen Anforderungen gegenüber stärker aufgeschlossen als Männer, bei denen die Einstellungsunterschiede zwischen den Jahrgängen zudem meist größer waren.Schlussfolgerung: Trotz Einschränkungen durch das querschnittliche Design ergaben sich Hinweise, dass sich Einstellungen während des Studiums zuungunsten hausärztlicher Kompetenzen verändern. Dies deutet auf den prägenden Einfluss vorherrschender Ausbildungsstrategien hin und eröffnet zugleich Chancen anders gerichteter Einstellungsänderungen. Objective: Positive attitudes towards General Practice can be understood as a prerequisite for becoming a General Practitioner (GP) and for collaboration with GPs later on. This study aimed to assess attitudes of medical students at the beginning and the end of medical school.Methods: A total of 160 1st year students at Hannover Medical School were surveyed. Their attitudes were compared to those of 287 5th year students. Descriptive, bi- and multivariate analyses were performed to investigate influences of year of study and gender.Results: Year of study and gender both were associated with the attitudes towards General Practice. The interest in General Practice and patient-orientation (communication, care of older patients with chronic diseases) was higher in 1st year students compared to more advanced students. Female students valued such requirements more than male students, the differences in attitudes between the years of study being more pronounced in male students.Conclusion: Despite some limitations caused by the cross-sectional design, the attitudes towards General Practice competencies changed to their disadvantage during medical school. This suggests a formative influence of the strategies used in medical education. Educational strategies, however, could be used to bring about a change of attitudes in the other direction. EinleitungÜber Haus- und Landarztmangel wird derzeit oft berichtet. Um mögliche Ursachen zu identifizieren, wird zu Recht regelmäßig die Weiterbildungs- und die Niederlassungssituation unter die Lupe genommen, da diese potentielle Interessenten abschrecken könnte. In der Folge wurde die Weiterbildung vielerorts durch die Schaffung von Weiterbildungsverbünden mit der Sicherstellung fester Rotationsabschnitte von Anfang an und inhaltlicher Untermauerung durch begleitende Seminare stärker strukturiert , , .Weniger oft wurden hierzulande bislang Ursachen des hausärztlichen Nachwuchsmangels im Medizinstudium selbst untersucht. Aus dem Ausland ist bekannt, dass während dieser Zeit Rollenvorbilder im Hinblick auf Karrierewege wichtig sind , . Auch ein frühzeitiger, möglichst langer Kontakt mit der Allgemeinmedizin , kann die Entscheidung für eine hausärztliche Weiterbildung positiv beeinflussen. Hochschul- und gesundheitssystembedingte Unterschiede schränken die Übertragbarkeit solcher Erkenntnisse aus dem Ausland jedoch ein. Eine aktuellere Befragung zu Karriereabsichten einer großen Stichprobe Medizinstudierender in Baden-Württemberg (n=1.299) beschreibt die Bedeutung konkreter tätigkeits- und persönlichkeitsbezogener Faktoren , wobei etwa das Interesse an „Patientenorientierung“ als mit der Berufswahl „Hausarzt“ assoziiert beschrieben wurde.Für die vorliegende Publikation wurde der Fokus mehr auf die grundsätzlichen Einstellungen von Medizinstudierenden zur Allgemeinmedizin gerichtet. Einstellungen (sog. affektive Lernziele) stellen neben Wissenserwerb und praktischen (inkl. kommunikativen) Fertigkeiten eine der drei Arten von Ausbildungszielen im Medizinstudium dar . Einstellungen werden bereits aus der Schule und dem bisherigen Leben „mitgebracht“, sie verändern sich während des Studiums durch Reifungsprozesse der jungen Erwachsenen weiter, können aber auch bewusst als angestrebte Lernziele durch eine Fakultät formuliert werden. Eine positive Einstellung gegenüber der Allgemeinmedizin wird in der vorliegenden Untersuchung als eine Voraussetzung für die Wahl des Berufsziels „Hausarzt“ verstanden , und ist im Hinblick auf die spätere interprofessionelle Zusammenarbeit ein wünschenswertes Ausbildungsziel. Aus diesen Gründen wurden die Einstellungen von Medizinstudierenden des 1. und 5. Studienjahres an der MHH vergleichend ermittelt. IntroductionThe shortage of general and rural doctors is often reported. In order to identify possible causes, the training and the registration requirements which could be deterring potential candidates are regularily scrutinised. As a consequence, the training in many areas has been restructured via the creation of vocational training collaborations (Weiterbildungsverbünde) with fixed rotations from the beginning, which are supported by structured, content-related seminars , , .In this country, the causes of primary care talent shortage have less often been studied in medical school itself. From abroad, it is known that role models for potential career paths are important during this period , . Also early and, if possible, prolonged contact with general practice , can positively influence the choice towards primary care training. However, differences in higher education and health systems limit the transferability of these findings from abroad. A more recent survey regarding the career plans of a large sample of medical students in Baden-Württemberg (n=1,299) describes the importance of concrete activity- and personality-related factors , such as an interest in patient orientation, which was associated with the career choice of family doctor.This publication focuses more on the basic attitudes of medical students towards general practice. Attitudes (so-called affective learning goals) together with knowledge and practical skills (including communication) represent one of the three educational objectives in the study of medicine . Attitudes are already "brought" from school and previous experience but these change during study through the continuing maturation of these young adults, but can also be consciously shaped through the use of intended learning goals by the faculty. A positive attitude towards general practice, is taken as a prerequisite for the choice of a general practice career goal in this study , and is a desirable educational goal given the need for subsequent inter-professional collaboration. For these reasons, the attitudes of medical students at the MHH in their 1st and 5th academic year were sought for comparison. MethodikStudiendesign, Teilnehmer und AblaufFür die Studie wurde eine Erhebung von Einstellungen zur Allgemeinmedizin in Form einer schriftlichen Befragung durchgeführt. Für die vorliegende Veröffentlichung wurden Studierende des 1. Studienjahres der MHH noch vor den ersten Lehrveranstaltungen in der sog. Erstiwoche im Oktober 2011 befragt. Die Ergebnisse werden vergleichend dargestellt mit den Ergebnissen einer Befragung von Studierenden des 5. Studienjahres im Zeitraum 2008-2010, die bereits veröffentlicht wurden . Es liegt somit eine vergleichende querschnittliche Untersuchung vor, da nicht dieselben Individuen über die Zeit nachverfolgt wurden. Im 1. Studienjahr wurden insgesamt n=160 Teilnehmer für die aktuelle Befragung rekrutiert (Teilnahmequote: 58,4%). Dies geschah im Hörsaal durch direkte Ansprache der Studierenden am Beginn einer Informationsveranstaltung der Erstiwoche zu Aspekten der Allgemeinmedizin und zum Skills Lab der MHH (Trainingszentrum für ärztliche Fertigkeiten) durch den Autor CK. Die Studierenden wurden nach einer kurzen Erläuterung der Befragung zunächst um das Ausfüllen der Fragebögen in Stillarbeit (ca. 10 Minuten) gebeten. Danach wurden die Fragebögen eingesammelt und die Informationsveranstaltung durchgeführt.Die Befragung von n=287 Teilnehmern im 5. Studienjahr ist andernorts ausführlich beschrieben : Die Befragten stammten aus insgesamt 5 Tertialen aus 2 aufeinander folgenden Studienjahren (Teilnahmequote: 67,8%). Das Austeilen der Fragebögen war hier immer am Beginn des Blockpraktikums Allgemeinmedizin im Rahmen der Einführung im Hörsaal erfolgt sowie für einen prä-/post-Vergleich zusätzlich einige Wochen nach Ende des Blockpraktikums. Für den Vergleich mit den Ergebnissen der aktuellen Befragung aus dem 1. Studienjahr wurden nur die Baselinedaten der Befragung im 5. Jahr (also vor dem hausärztlichen Blockpraktikum und dem begleitenden Seminarfach) herangezogen.Das Studienvorhaben wurde dem Vorsitzenden der Ethikkommission an der MHH vor der Befragung im 5. Studienjahr vorgelegt und genehmigt (Nr. 611). Die aktuelle Befragung im 1. Studienjahr unterschied sich davon praktisch nicht, der nur leicht modifizierte Fragebogen wurde zusätzlich dem Studiendekanat (Bereich Evaluation und Kapazität) vorgelegt und als Befragung zu speziellen Aspekten des Studiengangs Medizin nach §2, Absatz 1c, der Evaluationsordnung genehmigt.Design des FragebogensDer verwendete Fragebogen und seine Entstehung wurde in ausführlich dargestellt. Der Fragebogen enthielt zum einen eine Reihe soziodemographischer Kenndaten wie Alter, Geschlecht, Herkunft (z.B. Land, Großstadt) sowie Angaben zu Abiturnote, bisherigen Berufsabschlüssen und geplanter Fachrichtung (vgl. Tabelle 1 ). Die Frage nach Erfahrungen in der Allgemeinmedizin (z.B. Famulatur) entfiel in der aktuellen Befragung, da es sich um Studienanfänger handelte. Der Fragebogen wies zum anderen 39 eigentliche „Einstellungsitems“ auf. Nach einer umfassenden Literaturrecherche wurden einige bislang nur im Ausland eingesetzte Fragebögen identifiziert , gesichtet, verglichen und eine Auswahl relevanter Items getroffen. Sie wurden ins Deutsche übersetzt und gleichzeitig kulturell adaptiert. Bei der Übersetzung wurden auch Rückübertragungen ins Englische vorgenommen, um mögliche Bedeutungsverzerrungen zu identifizieren.Im Vergleich zur Befragung im 5. Studienjahr ist nur das Item zur Selbstwirksamkeitserwartung entfallen, das bei den Studienanfängern nicht passend war. Alle Items wiesen fünfstufige Likert-Skalen auf (1=„trifft nicht zu“ bis 5=„trifft zu“). Da einige Fragen als für Studienanfänger schwer verständlich bzw. beurteilbar eingestuft wurden, wurde für die aktuelle Befragung zusätzlich die Option „weiß nicht“ eingefügt.In der vorliegenden Publikation wird eine Auswahl inhaltlich besonders relevanter Einstellungsitems in den Tabellen präsentiert. Die Auswahl erfolgte aus Platzgründen und aufgrund inhaltlicher Überschneidungen. Für die Identifizierung und Gruppierung inhaltlich vergleichbarer Items war in eine Faktorenanalyse erfolgt. Diese hatte 13 Faktoren – dargestellt in Tabelle 2 – zu verschiedenen Inhalten des Fragebogens ergeben. Auf deren Basis wurde die Auswahl von Items für die vorliegenden Tabellen 3 und 4 getroffen, wobei möglichst viele Aspekte des Fragebogens abgebildet werden sollten und der Fokus möglichst spezifisch auf die Einstellungen zur für Medizinstudierende nachvollziehbar genuinen hausärztlichen Arbeitsweise gerichtet war. Dies war etwa für das Item zur elektronischen Patientenakte [=Faktor 11] nicht zutreffend, welches somit hier nicht dargestellt ist.Statistische AnalysenDie soziodemographischen Kennwerte und alle weiteren Angaben wurden deskriptiv-statistisch ausgewertet (Mittelwerte, Standardabweichung, Häufigkeitsangaben in [%]).Die Auswertung der Einstellungsitems erfolgte zum einen deskriptiv-statistisch (Darstellung anhand der Mittelwerte der Likert-Skalenwerte). Die Ergebnisse des 1. und 5. Studienjahres wurden zum anderen mittels non-parametrischem Mann-Whitney-U-Test in Beziehung gesetzt. Für diesen statistischen Vergleich auf Einzelitemebene wurde wegen der Vielzahl durchgeführter Tests nach Bonferroni korrigiert: Bei n=39 Items wurde demnach ein P-Wert kleiner als 0,05/39=0,00128 als statistisch bedeutsam interpretiert.In einer multivariaten Analyse wurde das Geschlecht der Teilnehmer neben der Zugehörigkeit zu Studienjahr 1 oder 5 als unabhängige Variable betrachtet und der Zusammenhang mit den Einstellungen (abhängige Variable) dargestellt. Dies erfolgte mittels einer ordinalen logistischen Regression mit Angaben von Odds Ratio (OR) und 95%-Konfidenzintervall (KI). Der Aspekt des gleichzeitigen, unabhängigen Einflusses von Geschlecht und Jahr wurde zusätzlich in einer Abbildung (siehe Abbildung 1 ) verdeutlicht. Die unterschiedlichen Arten des Einflusses (A bis D) ergaben sich als eine Zusammenfassung der Erkenntnisse aus den bi- und multivariaten Analysen. MethodsStudy design, participants and procedureFor the study, a survey of attitudes to general practice was undertaken in the form of a written questionnaire. For this publication, students in the 1st academic year at MHH were surveyed before their first lectures during the “Introduction Week” in October 2011. These results are compared to previously published results of students surveyed during their 5th academic year in the period 2008-2010 . We therefore present a comparative cross-sectional study, as the same individuals were not followed over time.In the 1st academic year, a total of n=160 participants were recruited for the current survey (participation rate: 58.4%). Recruitment took place in the auditorium by directly addressing the students at the beginning of a lecture during the introduction week briefing on aspects of general practice and the Skills Lab at MHH (a training center for medical skills) by the author CK. Following a brief explanation of the survey students were requested to first complete the questionnaires in silence (about 10 minutes). Questionnaires were then collected and the lecture continued.The survey of n=287 participants in the 5th academic year is described in detail elsewhere : The respondents were from a total of 5 trimesters from 2 consecutive academic years (participation rate: 67.8%). Questionnaires were always distributed at the beginning of the block practical in general practice as part of the introduction held in the auditorium as well as a few weeks after the end of the block placement for pre-/post-comparison. Only the baseline data from the 5th year survey (ie, before the primary care training module and the accompanying seminar series) were used for comparison with the survey from the 1st academic year.The study design for the 5th academic year was submitted and approved by the chairman of the ethics committee of the MHH prior to the survey (No. 611). The current survey of 1st academic year students was practically identical and the only slightly modified questionnaire was also presented to the Dean of Studies (field of evaluation and capacity) and was approved as a survey into specific aspects of the programme of medical teaching under § 2, paragraph 1c of the evaluation procedure.Design of the questionnaireThe questionnaire and its development is discussed in detail in . The questionnaire included a number of socio-demographic characteristics such as age, sex, origin (eg country, city), and details of the Abitur final grade, previous qualifications and planned field of study (see Table 1 ). The question regarding experience in general practice (eg electives) was omitted from this current survey as it was designed for first year students.The questionnaire also included another 39 real "attitude items". After an extensive literature review some questionnaires previously only used abroad were identified , examined, compared and a selection of relevant items made. These were translated into German and simultaneously culturally adapted. Of these translations, reciprocal translations into English were also prepared in order to identify possible distortions of meaning.Compared to the survey given to the 5th academic year students, only the item regarding perceived self-efficacy was omitted as this was not appropriate for first-year students. All items were reported on a five-point Likert scale (1="strongly disagree" to 5="strongly agree"). As some questions were considered difficult to understand for first year students the current survey also added a "do not know" option.This publication presents a selection of particularly relevant attitude items in tablular format. Choices were made for reasons of space and content overlap. A factor analysis was carried out in order to identify and group similar items . This analysis identified 13 factors - as shown in Table 2 that reflected the different aspects of the questionnaire. These form the basis for the selection of items presented in Tables 3 and 4 , with as many aspects of the questionnaire presented. The focus was kept specifically on the possible attitudes of the medical students in terms of concrete primary care working situations. As an example, this was not applicable for the item relating to electronic patient records [factor = 11], which is therefore not shown here.Statististical analysesSocio-demographic characteristics and all other data were analysed using descriptive statistics (mean, standard deviation, percentage).Attitude items were analysed and reported using descriptive statistics (represented by the mean of the Likert scale scores). The results of the 1st and 5th academic year were compared by means of non-parametric Mann-Whitney U tests. For this statistical comparison of individual items, a Bonferroni correction was applied because of the multitude of tests conducted. For n=39 items a p value less than 0.05/39=0.00128 was interpreted as statistically significant.In a multivariate analysis, the gender of the participants was considered alongside the academic year (1st or 5th) as an independent variable and the association with the attitudes (dependent variable) is shown. This was done using an ordinal logistic regression reporting odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI). The influence of the simultaneous, independent influence of gender and year was also illustrated (see Figure 1 ). The different types of influence (A to D) arose as a summary of the findings of the bi- and multivariate analyses. ErgebnisseCharakterisierung der StudienteilnehmerIm Vergleich zum 5. Studienjahr waren die im 1. Studienjahr befragten Studienteilnehmer folgerichtig jünger (durchschnittlich 21 versus 26 Jahre) und hatten ein etwas besseres Abitur (mittlere Durchschnittsnote 1,6 versus 1,8). Die Studienanfänger kamen im Vergleich etwas häufiger aus der Kleinstadt, seltener aus der Großstadt, und waren häufiger noch unentschlossen bezüglich der Wahl ihrer späteren Fachrichtung (ca. die Hälfte im 1. versus ein Drittel im 5. Studienjahr). Allgemeinmediziner wollten -unter Einbezug des Berufswunsches Innere Medizin ohne Spezialisierung- 11% (1. Jahr) bzw. 13% (5. Jahr) werden. Eine detaillierte Übersicht über die soziodemographischen Angaben der Studienteilnehmer gibt Tabelle 1 .Einstellungsunterschiede im 1. und 5. StudienjahrSignifikante Unterschiede (definiert als P<0.001) fanden sich bei 8 (20,5%) der 39 abgefragten Einstellungsitems. Eine Auswahl der Items nach den im Methodenteil beschriebenen Kriterien ist in Tabelle 3 dargestellt.Allgemeinmedizin wurde schon im ersten Studienjahr eher nicht zu den drei am meisten faszinierenden Fächern gezählt (mittlerer Likertwert 2,50). Dies war im 5. Jahr allerdings noch signifikant weniger der Fall (2,15). Dennoch wurden Erfahrungen in der Allgemeinmedizin als sehr wertvoll für den Arztberuf angesehen, im 5. Studienjahr jedoch weniger als im 1. (4,54 bzw. 4,05). Items, die sich auf psychosoziale Fertigkeiten bzw. Gesprächskompetenz bezogen, wurden im 1. Studienjahr mit einer größeren Aufgeschlossenheit betrachtet, während die darin abgefragten Aspekte im 5. Jahr für weniger interessant gehalten wurden.In einigen hier nicht abgedruckten Items waren solche Inhalte ebenfalls enthalten. Dies betraf zum Beispiel die Frage, die Behandlung akuter Beschwerden sei interessanter als die Betreuung chronisch kranker Patienten (1. Jahr: 3,09; stärker zutreffend im 5. Jahr: 3,39; P=0,009). Auch die Betreuung geriatrischer Patienten interessierte Studierende des 5. Studienjahres „eher weniger“ als solche des 1. Studienjahres (1. Jahr: 3,26; 5. Jahr: 3,70; P=0,001).Bezüglich Items zur Koordinations- und Filterfunktion wurde den Hausärzten von den jüngeren Studierenden noch eine geringere Bedeutung beigemessen. Das Interesse an nicht-grundlagenorientierter Forschung war im 5. Jahr geringer ausgeprägt als im 1. Studienjahr.Einstellungsunterschiede von Männern und Frauen Die Einstellungen zur Allgemeinmedizin von Männern und Frauen lagen im 1. Studienjahr überwiegend eng beieinander (Beispiele A, B, D in Abbildung 1 ). Dies war im 5. Jahr anders, wo sich sehr häufig statistisch bedeutsame Einstellungsunterschiede zwischen den Geschlechtern fanden (s. andernorts publizierte Ergebnisse ). Die Ursache für einen Einstellungsunterschied zwischen den Jahrgängen war dabei häufiger eine signifikant andere Einstellung der Männer, wohingegen die Einstellung der Frauen im 1. und 5. Studienjahr ähnlicher war. Dieser Aspekt ist ablesbar an den in Tabelle 4 dargestellten Ergebnissen der multivariaten Analyse, worin die Faktoren „Geschlecht“ und „Studienjahr“ gleichzeitig berücksichtigt wurden. ORs mit KI ohne Einschluss der „1“ weisen dabei auf unabhängige signifikante Assoziationen von Geschlecht und/oder Studienjahr mit den gemessenen Einstellungen hin.In Abbildung 1 wurde dieser Zusammenhang beispielhaft für einige Items veranschaulicht. Bei einer „Schere“ (B, D) oder mit Abstand parallel verlaufenden Kurven (C) ist -neben dem zeitlichen Effekt bei ansteigenden/abfallenden Kurven- zusätzlich ein Geschlechtereffekt ablesbar. Letzterer betraf viele der gesprächsbezogenen, psychosozialen Aspekte, einschließlich der Betreuung chronisch kranker Patienten, die Männern des 5. Studienjahres -signifikant stärker als Frauen- weniger wichtig waren als denen im 1. Studienjahr. ResultsCharacterisation of the study participantsBy comparison to the 5th academic year, students surveyed in their first year of study were consistently younger (average 21 versus 26 years) and had slightly better school grades (mean average grade of 1.6 versus 1.8). The students were slightly more likely to come from small towns rather than big cities and were more often undecided regarding the choice of their future specialisation (about half in the 1st year versus a third in the 5th year of study) - 11% (1st year) and 13% (5th year) wanted to pursue general practice, including those with professional intentions of internal medicine without specialisation. A detailed overview of the socio-demographic data of the study participants is given in Table 1 .Differences in attitude between the 1st and 5th years of studySignificant differences (defined as p<0.001) were found in 8 (20.5%) of the 39 items requested. A selection of the items, identified according to the criteria described in the Methods section, are shown in Table 3 .Already in the 1st year, general practice was not counted amongst the three most fascinating subjects (mean Likert score 2.50). By the 5th year this was still the case, but significantly less so (2.15). Nevertheless, experience in general practice were considered highly valuable for the medical profession, although less so in the 5th academic year than in the 1st (4.54 and 4.05). Items relating to psycho-social and conversational skills were viewed with greater openmindedness in the 1st academic year, while such aspects were considered less interesting by the 5th year.Similar opinions were also reflected in items not presented here. For example, the question of whether the treatment of acute symptoms is more interesting than the care of chronically ill patients (1st year: 3.09; is more applicable in the 5th year: 3.39, p=0.009). Also, the care of geriatric patients interested 5th year students rather less than those of the 1st academic year (1st year: 3.26; 5th year: 3.70, p=0.001).Coordination and filter functions of primary care physicians were rated less important by the younger students. The interest in research was less pronounced in the 5th than in the 1st year academic year.Differences in attitude between men and womenThe attitude towards general practice of men and women in the 1st academic year was comparable (Examples A, B and D in Figure 1 ). In the 5th year however statistically significant differences in attitudes between the sexes were frequently found (see results published elsewhere ). The cause of these differences between the cohorts was mainly a result of the different attitudes of men, whereas women's attitudes in the 1st and 5th academic years were more often similar. This aspect is evident in the results of the multivariant analysis shown in Table 4 , in which factors such as "gender" and "academic year" were taken into account simultaneously. ORs with CI, not including the "1", suggest independently significant associations between gender and / or academic year with the measured attitudes.This association is shown as an example for some items and is illustrated in Figure 1 . With a "gap" (B, D) or with more distant but parallel curves (C), a gender effect is apparant in addition to a time effect represented byincreasing/decreasing curves. The gender effect involved many of the substantial conversational and psycho-social aspects, including the care of chronically ill patients.Men in the 5th academic year found this aspect less important than men in their 1st academic year, an effect that was significantly more pronounced compared to women. DiskussionZusammenfassung der wichtigsten ResultateIn der vorliegenden Befragung von Medizinstudierenden wurde ein umfassendes Bild einer Vielzahl von Einstellungen von Studienanfängern zur Allgemeinmedizin und dafür relevanten Kompetenzen gezeichnet. Im Vergleich zu im 5. Studienjahr an einer anderen Kohorte ermittelten Einstellungen waren Studierende des 1. Jahres dem Fach gegenüber grundsätzlich noch stärker aufgeschlossen und zeigten ein größeres Interesse an den zugehörigen Kompetenzen. Der Unterschied zwischen den Jahren war häufig durch die Subgruppe der Männer verursacht, bei denen im 5. Jahr eine stärkere Abweichung im Vergleich zu den Frauen erkennbar war.Vergleich mit der LiteraturGrundsätzlich legen wir für die Diskussion die Annahme zugrunde, dass eine positive Einstellung zum Fach Allgemeinmedizin eine entscheidende Voraussetzung für das Berufsziel Hausarzt darstellt , . Einstellungen sind dabei als modellierbare Ausbildungsziele im Medizinstudium zu verstehen , , . Die folgende Besprechung zielt daher auf diejenigen Determinanten der Berufswahl, die einer Prägung im Rahmen des Medizinstudiums unterliegen können.Bereits Wertvorstellungen bei Eintritt in das Medizinstudium können mit der späteren Berufswahl zum Allgemeinarzt korrelieren. Dies ist etwa beschrieben für die Erwartung eines hohen Einkommens, Forschungsinteresse (jeweils negativ korreliert) bzw. eine zustimmende Einschätzung zur Wichtigkeit von Hausärzten (positiv korreliert) . Zum Teil könnte also bereits durch die Auswahl von Bewerbern in Zulassungsgesprächen aufgrund sozialer Kompetenzen oder eines Forschungsinteresses in den Grundlagenwissenschaften eine Selektion von der Allgemeinmedizin mehr oder weniger aufgeschlossenen „Charakteren“ beeinflussen.Grundsätzlich korreliert der Umfang allgemeinmedizinischer Lehre (insbesondere im dritten und vierten Studienjahr) mit der Entscheidung für das Fach , . Allgemein sind Erfahrungen in der Praxisrealität wertvoll, um die Einstellungen zum Fach und gleichzeitig den Berufswunsch „Hausarzt“ günstig zu beeinflussen , , , , . Dies untermauert aktuelle Bestrebungen, etwa die vorgeschriebene Zeit im allgemeinmedizinischen Blockpraktikum auf zwei Wochen zu verlängern . Interessant ist, dass die Einstellungen zur Allgemeinmedizin sich in zwei Studien aus Großbritannien vom 1. bis zum 5. Studienjahr – anders als in unseren Daten – positiv entwickelt haben , . Dies könnte als ein Hinweis auf eine traditionell stärker verankerte Allgemeinmedizin in einem primärärztlich organisierten Gesundheitssystem interpretiert werden. Jedoch müssten für eine differenziertere Beurteilung die Curricula im Hinblick auf den Umfang allgemeinmedizinisch orientierter Lehre (siehe oben) verglichen und auch die wertschätzende Haltung der Fakultät bzw. der Lehrenden betrachtet werden, da man von einer ungünstigen Wirkung negativer Kommentare einem Fach gegenüber ausgehen muss , .Vermutungen über Charakteristika eines Faches, z.B. die Befürchtung einer intellektuellen Unterforderung , oder die eines mangelnden Ansehens , spielen ebenfalls eine Rolle bei Karriereüberlegungen. Dies spricht dafür, Studierende während des Studiums gut und wertschätzend über das Berufsbild des Hausarztes zu informieren, falsche Vorstellungen zu korrigieren und für positive Rollenmodelle zu sorgen , . Das Gefühl von Abwertung oder auch geringer Profit war in unseren Daten hingegen kein bedeutsames Argument gegen die Wahl des Hausarztberufes, für Männer im Mittel aber stärker zutreffend als für Frauen. Bei aktuell an 5 Standorten befragten Studierenden in Deutschland waren „berufliche Ambitionen“ (gemeint ist Forschungsbezug) bei solchen, die Allgemeinmediziner werden wollten, weniger wichtig. Hingegen spielte „Patientenorientierung“ (Interesse an langdauernden Beziehungen zu Patienten und Prävention) eine größere Rolle (auch z.B. ). Derartige von uns noch detaillierter adressierte Einstellungen scheinen sich am Ende des Studiums zuungunsten der Allgemeinmedizin zu entwickeln.Die Aufgeschlossenheit gerade für psychosoziale Aspekte von Medizin ist also ungünstigerweise kurz vor dem Praktischen Jahr geringer ist als noch zu Anfang. Längere Ausbildungsabschnitte in der Allgemeinmedizin wirken sich wie oben beschrieben günstig auf den Nachwuchs aus, möglicherweise indem diese zu Beginn ja ausgeprägten Eigenschaften und Interessen von Medizinstudierenden regelmäßig angesprochen und gefördert werden. Dies war auch in unserer ersten prä-/post-Befragung (vor und nach dem Blockpraktikum Allgemeinmedizin) im 5. Studienjahr sichtbar . Das Blockpraktikum hatte eine Änderung im Sinne einer größeren Aufgeschlossenheit zur Folge, wobei diese Einstellungsänderung gerade bei männlichen Studierenden ausgeprägt war. Dies ist grundsätzlich vielversprechend im Hinblick auf die Veränderbarkeit von Haltungen durch Ausbildungsinterventionen. Stärken und SchwächenInsgesamt sind Daten von fast 450 Studierenden in die vorliegend beschriebene Auswertung eingegangen. Die Erhebung wurde zwar nicht multizentrisch durchgeführt (wie aktuell in Spanien ), dafür in sehr unterschiedlichen Studienabschnitten ganz zu Beginn und im vorletzten Studienjahr. Dies ermöglichte eine Kontrastierung von Einstellungen und eine Darstellung von deren möglicher Änderung während des nahezu gesamten theoretischen Ausbildungsabschnittes. Die Unterschiede zwischen den Jahren könnten auch durch grundsätzliche Einstellungsunterschiede in den befragten Kollektiven bedingt sein. Jedoch fanden sich außer der Altersdifferenz, die verbunden ist mit den zu erfassenden Einstellungsänderungen bei Durchlaufen des Studiums, bei den übrigen Merkmalen (Geschlecht, Abiturnote, Herkunft) nur geringe Gruppenunterschiede. Letztlich kann die vorliegende querschnittliche Untersuchung unter Hinzuziehung einer historischen Vergleichsgruppe jedoch nur Hinweise auf diesbezügliche Unterschiede liefern, die längsschnittlich zu überprüfen wären. Positiv hervorzuheben ist die Verwendung von bereits erprobten, teilweise im Ausland validierten und in mehrfachem Review-Verfahren verfeinerten Items . Die Befragung auf Basis der insgesamt großen Anzahl an Items ergab ein gleichgerichtetes, inhaltlich stimmiges Bild (face validity). Eine Vereinfachung und formale Validierung unseres deutschsprachigen Fragebogens steht jedoch noch aus. DiscussionSummary of the main resultsThis survey of medical students presents a comprehensive picture of a variety of attitudes of first year students to general practice and the relevant associated competencies. Compared to another cohort of students in their 5th year of study, first year students were, in principle, more open and showed more interest in the associated skills. The difference between the years was often caused by the subgroup of men, in whose fifth years greater deviation was evident compared to the women.Comparison with the literatureFundamentally, this discussion is based on the assumption that a positive attitude towards general practice is a crucial prerequisite for the intended career of general practicioner , . Attitudes are thus understood to represent mouldable educational objectives of medical studies , , . The following discussion therefore focuses on those determinants of career choice, which could be influenced by medical education.Existing values present upon entry into the study of medicine can correlate with the subsequent career choice of GP. This is reflected by the expectation of a high income, research interest (negatively correlated, respectively) and a favourable assessment of the importance of primary care physicians (positively correlated) . In part, candidate selection during admission interviews focusing either on social skills or an interest in basic scientific research could influence the choice of students that are more or less inclined to general practice. Fundamentally, the extent of general practice teaching (particularly in the third and fourth years) correlates with the decision to pursue the subject , . Generally, real practical experiences in primary care are valuable, in order to favourably affect attitudes towards the subject and at the same time encourage those to become a general practicioner , , , , . This supports current efforts to extend the prescribed time devoted to the general medical training module to two weeks . It is interesting that the attitudes towards GPs reported in two studies from the United Kingdom improved between the 1st to 5th academic year - contrary to our data , . This could be interpreted as an indication of the traditionally more strongly rooted role of general practice in a health system organised around primary care. However, for a more differentiated judgement, it would be necessary to compare curricula with respect to the extent of primary care-oriented teaching (see above). In addition, the attitudes of the faculty and the teachers must be considered, given the unfavourable effect generated by negative comments made about the specialisation , .Assumptions regarding the characteristics of a subject, for example, the fear of being intellectually understimulated , or a poor reputation , also play a role in career considerations. This suggests that students during training should be well informed regarding the profession of general practice and misconceptions should be corrected and positive role models provided , . However, our data suggests that feeling undervalued or even reduced earnings was not a significant argument against the choice of a general practice, it was however more generally true for men than women. At 5 sites surveyed in Germany, students’ “career ambitions“ (with respect to research) was less important amongst those who wanted to be GPs. However, "patient orientation" (interest in long term relationships with patients and preventative medicine) played a greater role (also for example ). Such attitudes examined by us in greater detail seem to develop to the disadvantage of general practice towards the end of the course of study.Open-mindedness, particularly towards psychosocial aspects of medicine , unfortunately was less pronounced as students approached their final practical study year. Longer periods of training in general practice as described above serve to regularly nurture and promote distinctive characteristics and interests of medical students in favour of a career in primary care. This was also the case in our first pre-/post-questionnaire (before and after the 3-week general practice clerkship) in the 5th academic year . The training module changed things with respect to greater openness and had a pronounced effect particularily among male students. This is especially promising with regard to the variability of attitudes through training interventions.Strengths and weaknessesOverall, data from nearly 450 students have entered into the analysis described here. Although not a multicentre survey (as currently in Spain ), it was conducted at very different stages of training: at the beginning and in the penultimate year of study. This allowed analysis of possibly changing attitudes over almost the entire theoretical education. The differences between years could be due to a priori differences in attitude in the surveyed cohorts. However, excluding the age difference which was of course linked to progression through study, charcteristics such as gender, school grade and origin showed only small differences between groups. Ultimately, the present cross-sectional study using a historical comparison group can only provide an indication, which needs to be reviewed longitudinally.On the positive side is the use of items already proven and partially validated abroad, which have been refined in multiple review processes . The survey, based on a large number of items showed a coherent picture (face validity). However, a simplification and formal validation of our German questionnaire is still pending. SchlussfolgerungenUnsere empirische Untersuchung gibt starke Hinweise auf unterschiedliche Einstellungen von männlichen und weiblichen Medizinstudierenden am Beginn bzw. Ende ihrer Ausbildung. Diese Schlussfolgerung wird jedoch durch die Erhebung in einem querschnittlichen Design eingeschränkt und sollte längsschnittlich überprüft werden. Sowohl im Hinblick auf den Karriereweg „Allgemeinmedizin“ als auch die spätere interprofessionelle Zusammenarbeit sollte bereits im Studium weiter an einer positiven Perzeption des Faches gearbeitet werden. Dies betrifft Bestrebungen wie die kontinuierliche Ausbildung in psychosozialen Fertigkeiten und eine anteilmäßig möglichst hohe Präsenz des Faches, z.B. in Form von longitudinal angelegten Programmen , wie im hausärztlichen Adoptionsprogramm Witten-Herdecke . Es wäre zu evaluieren, inwieweit solche Maßnahmen auch in Deutschland dazu beitragen können, Einstellungen zu modifizieren und weiteren Nachwuchs für die Allgemeinmedizin zu gewinnen. ConclusionsOur empirical study provides strong evidence of different attitudes of male and female medical students at the beginning and end of their training. This conclusion is limited by the cross-sectional design of the survey and should be examined longitudinally. During the course of study, positive views of general practice should be delivered in order not only to promote the career choice of the subject but also the subsequent inter-professional cooperation. This applies to efforts such as continuous training in psychosocial skills and having the highest proportion possible of the general practice in the course e.g. in the form of longitudinal scale programmes , such as the primary care Witten-Herdecke adoption programme . It will be necessary to evaluate the extent to which such measures could also help to modify attitudes in Germany and to generate more recruits for general practice. DanksagungWir bedanken uns bei allen Medizinstudierenden für ihre Teilnahme an der Befragung. AcknowledgementWe thank all medical students that participated in the survey. InteressenkonfliktDie Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben. Competing interestsThe authors declare that they have no competing interests. Steinhäuser J Roos M Haberer K Ledig T Peters-Klimm F Szecsenyi J Joos S Bericht aus der Praxis: Das Programm Verbundweiterbildungplus des Kompetenzzentrums Allgemeinmedizin Baden-Württemberg - Entwicklung, Umsetzung und Perspektiven 2011 Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 105-109 Steinhäuser J, Roos M, Haberer K, Ledig T, Peters-Klimm F, Szecsenyi J, Joos S. Bericht aus der Praxis: Das Programm Verbundweiterbildungplus des Kompetenzzentrums Allgemeinmedizin Baden-Württemberg - Entwicklung, Umsetzung und Perspektiven. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2011;105(2):105-109. DOI: 10.1016/j.zefq.2011.02.002 http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2011.02.002 Hummers-Pradier E Schmiemann G Besser im Verbund. 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Tabelle 1: Soziodemographische Merkmale der Studienteilnehmer.

Table 1: Socio-demographic characteristics of the study participants.

22de2en

Tabelle 2: Faktoren und Anzahl zugehöriger Items, aus denen für die Darstellung eine Auswahl getroffen wurde.

Table 2: Factors and number of the corresponding items selected for Table 3 and 4.

33de3en

Tabelle 3: Einstellungen zum Fach Allgemeinmedizin im 1. bzw. 5. Studienjahr, dargestellt als Mittelwerte ± Standardabweichung von Likert-Skalenwerten (von 1 [trifft nicht zu] bis 5 [trifft zu]). In Klammern findet sich die Angabe, welchem Faktor das jeweilige Item entstammt (vgl. Tabelle 2).

Table 3: Attitudes regarding the discipline of general practice in the 1st and 5th years of study, presented as median ± the standard deviation from the Likert scale values (from 1 [do not agree] to 5 [agree]). In brackets is the corresponding factor is indicated (see Table 2).

44de4en

Tabelle 4: Multivariate Analyse: Zusammenhang von Geschlecht und Studienjahr (unabhängige Variablen) mit den Einstellungen. Fett = Items aus Abbildung 1.

Table 4: Multivariate analysis of the association of gender and year of study (independent variables) with attitudes. Bold = Items from Figure 1.

4

1 1de 1en Abbildung 1: Unterschiede der Einstellungen nach Studienjahr bzw. Geschlecht, dargestellt als Mittelwerte von 1 (trifft nicht zu) bis 5 (trifft zu). Beispiele aus Tab. 3 bzw. 4. Figure 1: Differences of attitudes depending on year of study and gender (presented as the mean of 1 [do not agree] to 5 [agree]). Examples from Tab. 3 and 4.

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