Does a sense of gratitude protect against empathy loss in medical students? An exploratory study

zma001553 10.3205/zma001553 urn:nbn:de:0183-zma0015534 article Artikel Does a sense of gratitude protect against empathy loss in medical students? An exploratory study Schützt Dankbarkeitsempfinden bei Medizinstudierenden vor Empathieverlust? Eine explorative Untersuchung Vogel Vogel Claire Elisabeth CE

Klinikum Landkreis Erding, Abteilung für Unfallchirurgie und Orthopädie, Bajuwarenstr. 5, D-85435 Erding, GermanyKlinikum Landkreis Erding, Abteilung für Unfallchirurgie und Orthopädie, Erding, Germany

Klinikum Landkreis Erding, Abteilung für Unfallchirurgie und Orthopädie, Bajuwarenstr. 5, 85435 Erding, DeutschlandKlinikum Landkreis Erding, Abteilung für Unfallchirurgie und Orthopädie, Erding, Deutschland

claire.vogel@gmx.de author Kiessling Kiessling Claudia C Prof. Dr. med.

Private Universität Witten/Herdecke gGmbH, Lehrstuhl für die Ausbildung personaler und interpersonaler Kompetenzen im Gesundheitswesen, Witten, Germany

Private Universität Witten/Herdecke gGmbH, Lehrstuhl für die Ausbildung personaler und interpersonaler Kompetenzen im Gesundheitswesen, Witten, Deutschland

claudia.kiessling@uni-wh.de author Fischer Fischer Martin R. MR Prof. Dr. med.

LMU Klinikum, LMU München, Institut für Didaktik und Ausbildungsforschung in der Medizin (DAM), München, Germany

LMU Klinikum, LMU München, Institut für Didaktik und Ausbildungsforschung in der Medizin (DAM), München, Deutschland

martin.fischer@med.uni-muenchen.de author Graupe Graupe Tanja T

LMU Klinikum, LMU München, Institut für Didaktik und Ausbildungsforschung in der Medizin (DAM), München, Germany

LMU Klinikum, LMU München, Institut für Didaktik und Ausbildungsforschung in der Medizin (DAM), München, Deutschland

tanja.graupe@med.uni-muenchen.de author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 empathy gratitude protective factors communicative skills medical studies Empathie Dankbarkeit protektive Faktoren kommunikative Fähigkeiten Medizinstudium empathy Empathie 20210812 20220301 20220505 20220715 engl germ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License. Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). 2366-5017 39 3 GMS Journal for Medical Education GMS J Med Educ 32 Zielsetzung: Die Förderung ärztlicher Empathiefähigkeit (ÄE) im Medizinstudium spielt eine zentrale Rolle für die Arzt-Patienten-Kommunikation. Jedoch fand sich bei Medizinstudierenden im Verlauf ihrer Ausbildung mehrfach ein signifikanter Empathierückgang. Dankbarkeitsempfinden (DE) könnte ein möglicher protektiver Faktor für ÄE sein. Da einige Studierende allerdings nicht von diesem Empathieverlust betroffen zu sein scheinen, erforscht diese Studie den Zusammenhang zwischen DE und ÄE. Methodik: Anhand von validierten Fragebögen (JSPE-S, IRI und GQ-6) wurde bei 88 Medizinstudierenden der LMU München ihre selbsteingeschätzte ÄE und ihr DE erhoben. Zusätzlich durchliefen sie vier allgemeinmedizinische OSCE-Stationen, in denen eine Einschätzung ihrer Empathie und kommunikativen Fähigkeiten durch Simulationspatient*innen (SP) sowie durch eine Beurteilerin mittels Berliner Global Rating erfolgte. Korrelationen wurden mittels Pearsons Korrelationskoeffizienten und geschlechtsspezifische Unterschiede mittels Mann-Whitney-U-Tests analysiert. Ergebnisse: In der Selbsteinschätzung zeigte sich zwischen der Einstellung der Studierenden zur Empathie (JSPE-S) und ihrem DE (GQ-6) ein signifikanter, mittelstarker Zusammenhang und ein schwacher Zusammenhang zwischen der IRI Subskala „Empathie“ und dem GQ-6. Bezüglich der Fremdeinschätzung zeigten sich zwischen ÄE bzw. kommunikativen Fähigkeiten und DE ebenfalls schwache Zusammenhänge. Es zeigten sich keine geschlechtsspezifischen Unterschiede bzgl. des DE der Studierenden. Schlussfolgerung: Wir konnten einen korrelationalen Zusammenhang zwischen DE und ÄE bei Medizinstudierenden nachweisen. Ob das DE kausal als protektiver oder unterstützender Faktor für ÄE wirkt, bleibt offen. Eine ursächliche Beziehung von DE zu ÄE sollte deshalb in einem prospektiven Studiendesign überprüft werden. Introduction: The promotion of physicians’ empathy (PE) skills in medical school plays a central role in physician-patient communication. However, a significant decline in empathy among medical students during their training has been repeatedly reported. Gratitude could be a possible protective factor for PE. However, as some students do not seem to be affected by this empathy loss, this study explores the relationship between gratitude and PE. Methods: Using validated questionnaires (JSPE-S, IRI and GQ-6), 88 medical students at LMU München evaluated their self-assessed PE and gratitude. In addition, they went through four OSCE stations focusing on general medicine, in which their empathy and communication skills were assessed by simulated patients (SP) and by an assessor using the Berlin Global Rating. Correlations were analysed using Pearson's correlation coefficient and gender differences were analysed using Mann-Whitney U-tests. Results: In the self-assessment, there was a significant, moderate correlation between students' attitude towards empathy (JSPE-S) and their gratitude (GQ-6) and a weak correlation between the IRI subscale “Empathy” and the GQ-6. In terms of the performance-based assessment, there were also weak correlations between PE or communication skills and gratitude. There were no gender-specific differences in the gratitude of the students. Conclusion: We were able to demonstrate a correlational relationship between gratitude and empathy in medical students. Whether gratitude acts causally as a protective or supportive factor for empathy remains open. A causal relationship of gratitude to empathy should therefore be examined in a prospective study design. 1. IntroductionGood communication skills are one of the core competencies of medical work, enable skillful handling of patients’ wishes, expectations and feelings and contribute to improving the quality of care , , , . In this context, the ability of doctors to empathise plays a central role, as it promotes patients' satisfaction and adherence , , . At the same time, it indirectly increases patients' education about their disease and treatment options and reduces their emotional burden . In addition, medical empathy increases the willingness of the interlocutor to report symptoms and fears, which facilitates a targeted anamnesis and thus also optimises the diagnostic accuracy of those treating the patient , , . Mercer and Reynolds conceptualised physician empathy as a multi-dimensional, multi-phase concept that has moral, emotional, cognitive and behavioural components which entails to put oneself in patients' situations, experiences, feelings and perspectives . It does not require a need to feel the other’s suffering on an emotional level , , , as this would lead to overidentification and a blurring of professional boundaries , , . After an extensive literature review, Hojat and LaNoue define medical empathy as follows: “(...) empathy in the context of medical education and patient care was defined as a predominantly cognitive (as opposed to affective or emotional) attribute that involves an understanding (as opposed to feeling) of patients' experiences, concerns, and perspectives combined with a capacity to communicate this understanding and an intention to help by preventing and alleviating pain and suffering.” (, p.74).The training of communicative and social skills has found its way into medical studies worldwide in recent decades , , . The trainability of communicative and social skills, including empathy, has been demonstrated in a large number of studies , , , . However, it has also been shown in a number of international studies that in the course of their training medical students seem to experience a significant decline in their empathy skills, especially when they enter the clinical phase , , , , , , . Some studies have linked this loss of empathy to distress, which manifests itself in the form of burnout, stress, lack of sleep, low well-being, reduced quality of life or depression , , , , , , , . The perceived workload and professional exhaustion of introverted and neurotic physicians was found to be higher than that of extroverted and less neurotic colleagues . However, the loss of empathy continues not only in medical training but also among physicians who are already practising, mainly due to the above-mentioned aspects of distress, especially caused by time and performance pressure , . The constant dichotomy between empathetically responding to the individual and, at the same time, a high clinical workload, in the absence of positive role models, has an impact not only on doctors' empathy , , but also on the quality of care , , .Despite various negative influencing factors, Hojat et al. were able to show that a notable proportion of medical students succeed in retaining their empathy skills over the entire course of their studies . The results of the scoping review by Ferreira-Valente et al., in which no clear trend in the development of empathy during medical school could be demonstrated , are an indirect indication that, as Hojat et al. have already postulated, there are so-called “protective factors” that prevent students from losing empathy . The question therefore arises as to what these protective factors are and to what extent they can be trained. Whereas the above-mentioned distress leads to a loss of empathy, good social support as well as a high level of personal well-being , and high intrinsic motivation have a positive effect on physician empathy. It would be desirable to identify an overarching factor that not only promotes empathy but also counteracts negative factors influencing empathy. Gratitude could play a key role here, since gratitude, as a so-called prosocial ability of an individual, brings with it many positive characteristics which could protect and promote empathy. Gratitude is the appreciation of a perceived personal benefit resulting from the action of another (human, non-human, natural or supernatural object) . This personal benefit does not necessarily have to be earned by the recipient, but must explicitly intended for them, albeit in a metaphorical way . Various studies have shown a positive influence of gratitude on well-being , , , , , sleep quality and duration , , social support , and levels of depression and stress , , . Furthermore, feelings of gratitude evoke prosocial behaviour and thus promote social relationships , , , . McCullough et al. showed that grateful subjects were perceived as more emotionally helpful by those close to them . The grateful subjects also rated themselves as more empathic, more extroverted and less neurotic compared to the less grateful subjects . Since gratitude appears to have a positive influence on various factors that promote physician empathy, the aim of this study was to investigate the extent to which there is a connection between medical students' personal feeling of gratitude and their attitudes towards empathy or their empathic behaviour towards simulated patients in an OSCE. 1. EinleitungGute kommunikative Fähigkeiten gehören zu den Kernkompetenzen ärztlichen Arbeitens, ermöglichen einen gekonnten Umgang mit den Wünschen, Erwartungen und Gefühlen von Patient*innen und tragen zu einer Verbesserung der Versorgungsqualität bei , , , . Hierbei nimmt die ärztliche Empathiefähigkeit eine zentrale Rolle ein, da sie die Zufriedenheit und die Adhärenz der Patient*innen fördert , , , gleichzeitig indirekt deren Aufklärung über ihre Krankheit und Behandlungsoptionen steigert und ihre emotionale Belastung senkt . Zusätzlich erhöht ärztliche Empathie die Bereitschaft des Gesprächspartners über Symptome und Ängste zu berichten, was die zielführende Anamnese erleichtert und somit auch die diagnostische Treffsicherheit der Behandelnden optimiert , , . Mercer und Reynolds konzeptualisierten ärztliche Empathie als ein multidimensionales, mehrphasiges Konstrukt, bestehend aus einer moralischen, emotionalen, kognitiven und einer Verhaltens-Komponente , welches ein Hineinversetzen in die Situationen, Erfahrungen, Gefühle und Perspektiven der Patient*innen erfordert . Dabei wird kein identisches Nachfühlen ihres Seelenleids auf einer emotionalen Ebene verlangt , , , da es so zu einer Überidentifizierung und einem Verschwimmen der professionellen Grenzen kommen könnte , , . Hojat und LaNoue definieren nach einer ausführlichen Literaturrecherche ärztliche Empathie wie folgt: „(...) Empathie wurde im Zusammenhang mit medizinischer Ausbildung und Patientenversorgung als ein vorwiegend kognitives (im Gegensatz zu affektives oder emotionales) Attribut definiert, das ein Verständnis (im Gegensatz zu Gefühl) der Erfahrungen, Bedenken und Aussichten der Patienten beinhaltet, kombiniert mit der Fähigkeit, dieses Verständnis zu kommunizieren und der Absicht durch Vorbeugen und Lindern von Schmerz und Leid zu helfen.“(, S.74).Das Training kommunikativer und sozialer Kompetenzen hat in den letzten Jahrzehnten weltweit Eingang in das Medizinstudium gefunden , , . Die Trainierbarkeit kommunikativer und sozialer Kompetenzen einschließlich der Empathiefähigkeit konnte in einer Vielzahl von Studien nachgewiesen werden , , , . Es wurde allerdings auch in einer Reihe von internationalen Studien gezeigt, dass im Verlauf ihrer Ausbildung bei Medizinstudierenden insbesondere mit dem Eintritt in die klinische Phase ein signifikanter Abfall ihrer Empathiefähigkeit , , , , , , stattzufinden scheint. Einige Studien brachten diesen beschriebenen Empathieverlust in Zusammenhang mit Überlastung (Distress), welche sich in Form von Burnout, Stress, Schlafmangel, geringem Wohlbefinden, reduzierter Lebensqualität oder Depression äußert , , , , , , , . Dabei wurde die empfundene Arbeitsbelastung und berufliche Erschöpfung von introvertierten und neurotischen Medizinerinnen und Medizinern höher empfunden, als von extrovertierten und weniger neurotischen Kolleginnen und Kollegen . Doch der Empathieverlust setzt sich nicht nur in der medizinischen Ausbildung sondern auch bei bereits praktizierenden Ärztinnen und Ärzten hauptsächlich durch die o.g. Aspekte der Überlastung insbesondere verursacht durch Zeit- und Leistungsdruck fort , . Der ständige Zwiespalt zwischen empathischem Eingehen auf die oder den Einzelne *n und gleichzeitig großer klinischer Arbeitsverdichtung wirkt sich bei fehlenden positiven Vorbildnern nicht nur auf die ärztliche Empathie , , sondern auch auf die Versorgungsqualität aus , , .Trotz diverser negativer Einflussfaktoren konnte Hojat et al. zeigen, dass es einem nennenswerten Anteil von Medizinstudierenden gelingt, sich ihre Empathiefähigkeit über den gesamten Studienverlauf zu bewahren . Auch die Ergebnisse des Scoping Reviews von Ferreira-Valente et al., in welchem kein eindeutiger Trend in der Empathieentwicklung während des Medizinstudiums nachgewiesen werden konnte , sind ein indirekter Hinweis dafür, dass es, wie Hojat et al. bereits postulierte, sogenannte „protektive Faktoren“ gibt, welche die Studierenden vor einem Empathieverlust bewahren . Es stellt sich also die Frage, welches diese protektiven Faktoren sind und inwieweit sie sich trainieren lassen. Während der o.g. Distress zu einem Empathieverlust führt, wirkt sich gute soziale Unterstützung , sowohl als auch ein hohes Maß an persönlichem Wohlbefinden , und hohe intrinsische Motivation positiv auf die ärztliche Empathie aus. Es wäre wünschenswert, einen übergeordneten Faktor zu identifizieren, der Empathie nicht nur fördert, sondern auch negativen Einflussfaktoren auf Empathie entgegenwirkt. Hierbei könnte Dankbarkeit eine Schlüsselrolle einnehmen, da Dankbarkeit als sogenannte prosoziale Fähigkeit eines Individuums viele positive Eigenschaften mit sich bringt , die Empathiefähigkeit schützen und fördern könnte. Dabei entspricht Dankbarkeit der Wertschätzung für einen wahrgenommenen persönlichen Benefit, der durch die Aktion eines Anderen (menschliches, nicht-menschliches, natürliches oder übernatürliches Objekt) entstand . Dieser persönliche Nutzen muss nicht notwendigerweise vom Empfänger verdient, aber explizit für diesen angedacht sein, wenn auch auf einer metaphorischen Art und Weise . Verschiedene Studien zeigten einen positiven Einfluss von Dankbarkeit auf das Wohlbefinden , , , , , die Schlafqualität und -dauer , , den sozialen Rückhalt , sowie das Depressions- und Stresslevel , , . Darüber hinaus ruft Dankbarkeitsempfinden prosoziales Handeln hervor und fördert dadurch soziale Beziehungen , , , . McCullough et al. zeigten, dass dankbare Versuchspersonen von ihren Nächsten als emotional hilfsbereiter empfunden wurden . Dabei bewerteten sich die dankbaren Testpersonen zudem selbst als empathischer, extrovertierter und weniger neurotisch im Vergleich zu den weniger dankbaren . Da Dankbarkeit offensichtlich einen positiven Einfluss auf diverse begünstigende Faktoren für ärztliche Empathiefähigkeit hat, war es das Ziel dieser Studie zu untersuchen, inwieweit es einen Zusammenhang zwischen dem persönlichen Dankbarkeitsempfinden von Medizinstudierenden und ihrer Einstellung zur Empathie bzw. ihrem empathischen Verhalten gegenüber Simulationspatient*innen in einem OSCE gibt. 2. Methods2.1. Setting The overall aim of the study, of which the research project presented here was a defined sub-study, was on the one hand to develop different methods of testing communicative competences of medical students and on the other hand to investigate the correlations between knowledge, attitudes and behaviour in relation to dealing with emotions. The sub-study presented here dealt with the possible connection between gratitude and empathy of medical students from pre-clinical and clinical semesters at the Medical Faculty of the Ludwig-Maximilians-Universität München.Students were invited to take part in an OSCE with four stations and a video-based Situational Judgement Test (SJT) on dealing with emotions as part of a laboratory study. In addition, the students filled out a questionnaire. Participation was voluntary and anonymous. The students received a voucher for 25 euros for their participation. The test development of the SJT was carried out by Graupe et al. and the development of the OSCE was supported by Giemsa et al. described elsewhere.2.2. InstrumentsMedical students’ self-perceived gratitude was assessed using the Gratitude Questionnaire (GQ-6), which maps the individual facets of gratitude (intensity, frequency, span and density) without subscales based on a 7-point Likert scale from 1=“strongly disagree” to 7=“strongly agree” . With a total of six items, the GQ-6 has a good internal reliability (Cronbach’s alpha=0.82) and was used in this study in the German translation of Proyer (Cronbach’s alpha=0.69) .Medical students' specific attitudes towards empathy as a cognitive construct were measured using the Jefferson Scale of Empathy – Student Version (JSPE-S) , , or how relevant physician empathy is in the physician-patient relationship . The JSPE-S consists of 20 items and is answered with a seven-point Likert scale from 1=“strongly disagree” to 7=“strongly agree” , . The German translation of the JSPE-S used here has good internal reliability (Cronbach's alpha=0.82) . In addition to the JSPE-S, the Interpersonal Reactivity Index (IRI) was used [65], which measures the cognitive and affective components of empathy on the basis of four subscales, independent of the target group . The four subscales: Perspective Taking (PT), Fantasy (FS), Empathic Concern (EC) and Personal Distress (PD) are assessed with seven items each on a five-point Likert scale ranging from 1=“does not describe me well” to 5=“describes me very well” , . According to Davis, the “Empathic Concern” subscale represents an emotional aspect of empathy . The IRI scale has also been shown to have good psychometric properties , . It was used in this study in the German version by Neumann et al . The OSCE designed for the overall project consisted of four stations with typical scenarios from the general medical setting: a patient with a headache (KS), a patient with heart palpitations (HS) and the wish to find out more about check-up-35, a patient after a stay in hospital (KH) with a discharge letter and new medication, and a patient with insulin-dependent diabetes mellitus (DM). All simulated conversational interventions were video-recorded. The Berlin Global Rating (BGR) was used as a measuring instrument to assess the empathic behaviour and communication skills of the medical students . The BGR was filled out by a rater after the OSCE using the video recordings as well as by the simulated patients (SP) directly after the ward. The BGR consists of four items that are rated on a five-point scale from 1=incompetent behaviour to 5=competent behaviour. The four items cover dealing with feelings and concerns (“Empathy”), structuring the conversation, verbal and non-verbal expression . The SP were briefed and trained with the BGR as part of a two-hour role training. In an additional item, all SP assessed their overall impression of the test person using the question: “Imagine that this student is a practicing physician. Would you go to this student as a patient?”. This additional item was rated from 1=“I cannot imagine” to 5=“I can imagine well”. The rater (observer) was trained in separate rater training sessions: Coding of a video with subsequent discussion and creation of a coding protocol with four raters; parallel encoding of nine videos; estimation of assessment agreement using Spearman's rho; joint discussion of differences and consensus building;re-coding of ten videos in parallel and checking of judgement agreement (Spearman's rho>.79 for all four raters). The rater then coded all the remaining videos. 2.3. Data analysisData analysis was carried out with IBM Statistics SPSS version 21. Inverse formulated items were recoded after data entry. The loss of information due to incorrect or missing values was assessed to be low with an almost complete data set. Due to low internal consistency (Cronbach's alpha=0.27), the sum score for the BGR item “Empathy” was removed from further analyses of the SP assessment, but retained in the rater assessment (Cronbach's alpha=0.97) (see table 1 ). For the analysis of each item, the mean and standard deviation (SD) were determined and their distributional properties were assessed using kurtosis and skewness. The internal consistency of each scale was checked using Cronbach's alpha. Pearson's bivariate correlations (r) were calculated with the data collected from the GQ-6, JSPE-S and IRI questionnaires and the BGR. The error probability was defined as 5% and the correlation coefficients were interpreted according to Cohen's template . Any differences in gratitude between men and women were tested using the Mann-Whitney U test due to the unequal group sizes. 2. Methoden2.1. Setting Das übergeordnete Ziel der Gesamtstudie, zu welcher das hier vorstellte Forschungsprojekt als eine definierte Teilstudie gehörte, war zum einen die Entwicklung verschiedener Prüfungsmethoden kommunikativer Kompetenzen von Medizinstudierenden und zum anderen die Untersuchung der Zusammenhänge von Wissen, Haltungen und Verhalten in Bezug auf den Umgang mit Emotionen. Die hier dargestellte Teilstudie beschäftigte sich mit dem möglichen Zusammenhang zwischen dem Dankbarkeitsempfinden und der Empathie von Medizinstudierenden aus vorklinischen und klinischen Semestern der Medizinischen Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität München.Studierende wurden eingeladen, im Rahmen einer Laborstudie an einem OSCE mit vier Stationen und einem videobasierten Situational Judgement Test (SJT) zum Umgang mit Emotionen teilzunehmen. Zusätzlich füllten die Studierenden einen Fragebogenkatalog aus. Die Teilnahme war freiwillig und anonym. Die Studierenden erhielten für die Teilnahme einen Gutschein über 25 Euro. Die Testentwicklung des SJT wurde von Graupe et al. , die Entwicklung des OSCE wurde von Giemsa et al. an anderer Stelle beschrieben.2.2. InstrumenteDas selbstwahrgenommene Dankbarkeitsempfinden der Medizinstudierenden wurde mit Hilfe des Gratitude-Fragebogens (GQ-6) erhoben, welcher basierend auf einer 7-Punkt-Likert-Skala von 1=„lehne stark ab“ bis 7=„stimme stark zu“ die einzelnen Facetten der Dankbarkeit (Intensität, Frequenz, Feld und Dichte) ohne Subskalen abbildet . Der GQ-6 verfügt mit insgesamt sechs Items über eine gute interne Reliabilität (Cronbachs Alpha=0,82) und kam in dieser Studie in der deutschen Übersetzung von Proyer (Cronbachs Alpha=0,69) zum Einsatz .Die spezifische Einstellung von Medizinstudierenden gegenüber Empathie als kognitives Konstrukt wurde mit der Jefferson Scale of Empathy - Student Version (JSPE-S) gemessen , , , bzw. wie relevant ärztliche Empathie in der Arzt-Patienten-Beziehung ist . Die JSPE-S besteht aus 20 Items und wird mit einer siebenstufigen Likert-Skala von 1=„starke Ablehnung“ bis 7=„starke Zustimmung“ beantwortet , . Die hier verwendete deutsche Übersetzung des JSPE-S weist eine gute interne Reliabilität auf (Cronbachs Alpha=0,82) auf . Ergänzend zur JSPE-S kam der Interpersonal Reactivity Index (IRI) zur Anwendung, der anhand von vier Subskalen die kognitiven und affektiven Komponenten der Empathiefähigkeit zielgruppenunabhängig erfasst [62]. Anhand einer fünfstufigen-Likert-Skala, welche von 1=„trifft überhaupt nicht zu“ bis 5=„trifft vollkommen zu“ zu beantworten ist, werden die vier Subskalen: Perspektivenübernahme (PT), Fantasie (FS), Empathie (EC) und Persönliche Überlastung (PD) mit jeweils sieben Items eingeschätzt , . Die Subskala „Empathie“ stellt nach Davis [65] einen emotionalen Aspekt von Empathie dar. Der IRI-Skala wurden ebenfalls gute psychometrische Eigenschaften nachgewiesen , . Sie wurde in dieser Studie in der deutschen Version von Neumann et al. eingesetzt . Der für das Gesamtprojekt konzipierte OSCE bestand aus vier Stationen mit typischen Szenarien aus dem allgemeinmedizinischen Setting: Eine Patientin mit Kopfschmerzen (KS), eine Patientin mit Herzstolpern (HS) und dem Wunsch, sich über den Check-up-35 zu informieren, ein Patient nach Aufenthalt im Krankhaus (KH) mit einem Entlassungsbrief und neuen Medikamenten und ein Patient mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus (DM). Alle simulierten Gesprächsinterventionen wurden per Video aufgezeichnet. Als Messinstrument zur Erfassung des empathischen Verhaltens und der kommunikativen Fähigkeiten der Medizinstudierenden kam das Berliner Global Rating (BGR) zum Einsatz , das sowohl von einer Raterin im Anschluss an den OSCE anhand der Videoaufnahmen als auch von den Simulationspatient*innen (SP) direkt im Anschluss an die Station ausgefüllt wurde. Das BGR besteht aus vier Items, die auf einer fünfstufigen Skala von 1=inkompetentes Verhalten bis 5=kompetentes Verhalten bewertet werden. Die vier Items umfassen den Umgang mit Gefühlen und Sorgen, die Strukturierung des Gesprächs, den verbalen und sowie nonverbalen Ausdruck . Die SP wurden im Rahmen des jeweils ca. zweistündigen Rollentrainings mit dem BGR vertraut gemacht und trainiert. In einem zusätzlichen Item beurteilten alle SP ihren Gesamteindruck von der Testperson anhand der Frage: „Stellen Sie sich vor, dieser Student/diese Studentin wäre ein niedergelassener Arzt/Ärztin. Würden Sie zu diesem Studenten als Patient gehen?“. Dieses Zusatzitem wurde von 1=„kann ich mir nicht vorstellen“ bis 5=„kann ich mir gut vorstellen“ bewertet. Das Training der Raterin (Beobachterin) erfolgte in gesonderten Ratertrainings: Kodieren eines Videos mit anschließender Diskussion und Erstellung eines Kodier-Protokolls mit vier Raterinnen; paralleles Kodieren von neun Videos; Abschätzung der Beurteilungsübereinstimmung mittels Spearman’s rho; gemeinsame Diskussion von Unterschieden und Konsensfindung; erneutes paralleles Kodieren von zehn Videos und Überprüfung der Beurteilungsübereinstimmung (Spearman's rho>.79 für alle vier Rater). Anschließend kodierte die Raterin alle noch ausstehenden Videos. 2.3. DatenanalyseDie Datenauswertung erfolgte mit IBM Statistics SPSS in der Version 21. Invers formulierte Items wurden nach der Dateneingabe umcodiert. Der Informationsverlust fehlerhafter oder fehlender Werte wurde bei einem nahezu vollständigen Datensatz als gering eingeschätzt. Aufgrund einer geringen internen Konsistenz (Cronbachs Alpha=0,27) wurde der Summenscore für das BGR-Item Empathie aus den weiteren Analysen der SP-Bewertung herausgenommen, aber bei der Rater-Bewertung (Cronbachs Alpha=0,97) beibehalten (siehe Tabelle 1 ). Für die Analyse der Items wurde jeweils der Mittelwert und die Standardabweichung (SD) bestimmt und ihre Verteilungseigenschaften anhand der Kurtosis und Schiefe bewertet. Die interne Konsistenz jeder Skala wurde mittels Cronbachs Alpha überprüft. Mit den erhobenen Daten aus den Fragebögen GQ-6, JSPE-S und IRI sowie dem BGR wurden bivariante Korrelationen nach Pearson (r) berechnet. Die Irrtumswahrscheinlichkeit wurde mit 5% definiert und die Korrelationskoeffizienten nach der Vorlage von Cohen interpretiert . Etwaige Unterschiede des Dankbarkeitsempfindens zwischen Männern und Frauen wurden aufgrund der ungleichen Gruppengrößen mittels Mann-Whitney-U-Test überprüft. 3. Results3.1. SampleA total of 88 medical students took part in the study, 65 women (74%) and 20 men (23%). Three subjects (3%) did not indicate their gender. The age range was 18-42 years (median: 23 years). Thirty-three subjects (37.5%) came from the preclinical phase, 51 students (58%) from the clinical phase and 4 students (5%) from the practical year (PJ). For one test person, the entire SP assessment was missing, which is why this was removed from the analyses (n=87). With regard to gender, there were no significant differences in self-assessed gratitude and self-assessed empathy as measured by JSPE-S (women MW=36.9; men MW=36.3; p=.250 and women MW=118.2; men MW=13.2; p=.109, respectively). For the IRI subscales, there was a significant difference in relation to gender for the scales Empathic Concern (females MW=21.3; males MW=19.0; p=.005) and Fantasy (females MW=19.6; males MW=14.4; p=.001). The descriptive results of the scales used as well as the students’ results in the OSCE with the different perspectives “simulated patients” and “rater” are shown in table 1 .3.2. To what extent does the self-perceived gratitude level of medical students correlate with their self-assessed attitude towards empathy? (first person perspective)There was a moderate correlation between the GQ-6 and JSPE-S questionnaire (r=0.32; p=.003). The subscale “Empathic Concern” of the IRI questionnaire and the self-evaluated gratitude of the medical students showed a weak correlation (r=0.22; p=.043) (see table 2 ).3.3. To what extent is there a positive correlation between the self-perceived gratitude of medical students and their externally assessed ability to empathize by ...3.3.1. Simulated patients (second person perspective)There was a weak correlation (r=0.23; p=.030) between the SP’ BGR sum score and the subjects' self-evaluated gratitude. There was a borderline moderate correlation (r=0.29; p=.008) between the GQ-6 scale and the overall impression assessed by the SP (see table 2 ).3.3.2. Rater (third person perspective)Regarding the rater perspective, there was a weak correlation between the BGR sum score and the GQ-6 scale as well as between the BGR item “Empathy” and the GQ-6 scale (r=0.23; p=.029 and r=0.26; p=.015, respectively) (see table 2 ). 3. Ergebnisse3.1. StichprobeInsgesamt nahmen 88 Medizinstudierende an der Studie teil, davon waren 65 Frauen (74%) und 20 Männer (23%). Drei Testpersonen (3%) machten keine Geschlechtsangabe. Die Altersrange reichte von 18-42 Jahren (Median: 23 Jahre). Dabei stammten 33 Personen (37,5%) aus der Vorklinik, 51 Studierende (58%) aus dem klinischen Ausbildungsabschnitt und 4 Studierende (5%) aus dem praktischen Jahr (PJ). Für eine Testperson fehlte die gesamte SP-Bewertung, weshalb diese aus den Analysen entfernt wurde (n=87). Hinsichtlich des Geschlechts gab es bezüglich des selbst eingeschätzten Dankbarkeitserlebens und der selbsteingeschätzten Empathiefähigkeit erhoben mittels JSPE-S keine signifikanten Unterschiede (Frauen MW=36,9; Männer MW=36,3; p=,250 bzw. Frauen MW=118,2; Männer MW=13,2; p=,109). Für die IRI Subskalen zeigte sich ein signifikanter Unterschied in Bezug auf das Geschlecht für die Skalen Empathie (Frauen MW=21,3; Männer MW=19,0; p=,005) und Fantasie (Frauen MW=19,6; Männer MW=14,4; p=,001). Die deskriptiven Ergebnisse der eingesetzten Skalen sowie die Ergebnisse der Studierenden im OSCE mit den unterschiedlichen Perspektiven „Simulationspatient*innen“ und „Beobachter“ sind in Tabelle 1 dargestellt.3.2. Inwiefern korreliert der selbst wahrgenommene Dankbarkeitsgrad von Medizinstudierenden mit ihrer selbsteingeschätzten Einstellung zur Empathie? (First person perspective)Es zeigte sich eine moderate Korrelation zwischen dem GQ-6 und JSPE-S Fragebogen (r=0,32; p=,003). Die Subskala „Empathie“ des IRI-Fragebogens und die selbstevaluierte Dankbarkeit der Medizinstudierenden wiesen eine schwache Korrelation (r=0,22; p=,043) auf (siehe Tabelle 2 ).3.3. Inwiefern besteht ein positiver Zusammenhang zwischen der selbstwahrgenommenen Dankbarkeit der Medizinstudierenden und ihrer fremdbeurteilten Empathiefähigkeit durch ...3.3.1. Simulationspatient*innen (Second person perspective)Zwischen dem Summenscore des BGR der SP und dem selbst evaluierten Dankbarkeitsempfinden der Testpersonen zeigte sich eine schwache Korrelation (r=0,23; p=,030). Zwischen der GQ-6 Skala und dem durch die SP erhobenen Gesamteindruck bestand eine grenzwertig moderate Korrelation (r=0,29; p=,008) (siehe Tabelle 2 ).3.3.2. Beobachterin (Third person perspective)Hinsichtlich der Beobachterperspektive zeigte sich sowohl zwischen BGR-Summenscore und GQ-6_Skala als auch zwischen dem BGR Item „Empathie“ und der GQ-6_Skala eine jeweils schwache Korrelation (r=0,23; p=,029 bzw. r=0,26; p=,015) (siehe Tabelle 2 ). 4. DiscussionIn line with the hypothesis, the present study was the first in German-speaking countries to demonstrate a moderate relationship between medical students' gratitude and their attitude towards empathy using the GQ-6 and JSPE-S self-assessment questionnaires. Comparable studies were able to demonstrate a significant relationship between the GQ-6 and the IRI subscale “Empathic Concern” , . In our study, too, the correlation between these two scales was comparable as in McCullough et al. weak. The BGR used by the SP and one rater showed a weak correlation between the medical students’ gratitude and their communication skills, which includes empathy, in both the second and third perspectives. In addition, McCullough et al. found a significant, weak positive relationship between self-evaluated empathy and gratitude assessed by others in their study with psychology students . Furthermore, after their confirmatory factor analysis, the authors concluded that happiness, vitality, life satisfaction, optimism, and hope are related but not equivalent to gratitude . With the correlations presented in this study, it can now be added that gratitude and empathy, or gratitude and communication skills, are related but can be distinguished from one other. Since our project is a correlational study, the question remains open whether gratitude causally influences empathy or vice versa. Following the theory of Wood et al. in which gratitude is seen in an interactive mutually reinforcing spiral with well-being and social relationships , gratitude could be an important resource and protective factor for empathy and vice versa, an indispensable prerequisite for gratitude. However, as critically noted by Wood et al, most scientific work on the subject of gratitude is based on correlations which is why the results reported here are more of an exploratory nature. In order to investigate the extent to which gratitude remains stable over a longer period of time and to what extent it can be promoted through training, further data is required within the framework of prospective studies.With regard to gender, there was no significant difference in the gratitude of the female and male candidates participating in this experiment. Other studies with non-medical person collectives regularly attribute a generally higher capacity for gratitude to women than to men , , . Kashdan et al. postulate that women express their feelings more often in order to benefit from advantages over their male colleagues. In addition, women could generally use their emotional intelligence to bind their counterpart, from whom they expect emotional or concrete support, to them by expressing gratitude. A limitation of our study is the relatively small group of men who participated in the study. Since a balanced gender distribution is difficult to realise given the predominant female quota of German medical students , attention should be paid to a larger test collective overall in subsequent studies in order to ensure a sufficient number of male participants and to be able to identify possible gender-specific differences. The additional question that the SP answered, namely whether they would go to the student as a patient, brought interesting results. According to this, the SP would prefer students with a higher level of gratitude in their future choice of physician. Gratitude also seems to have an indirectly supportive effect on the physician-patient relationship through its positive influence on empathy. But how does the medical students' gratitude directly promote the SP' trust in them, even more so when the interaction only took place within a ten-minute OSCE? Various studies have shown grateful people to have strong communicative and social skills: they are more empathetic, more extroverted, more stress resistant, more relaxed, less depressed, they show a high level of well-being and, above all, they are motivated to do favours , , , , , . These effects of gratitude might have generated an overall confidence-inspiring image of the more grateful students among the SP and moved them to a positive evaluation of the additional question. A limitation of the study was the relatively short training of the SP on the use of the BGR. The SP' assessment of the students was significantly more positive than that of the more intensively trained rater. However, the strength of the correlation with the subjective feeling of gratitude was comparable for the SP and the rater.In order to be able to test a direct influence of gratitude on the physician-patient relationship, the causality to empathy and the temporal stability of the construct, it would have been desirable to capture not only empathy but also gratitude from several perspectives, as recommended by Emmons et al. . Here, additional behavioural measurement methods would be necessary to statistically better validate even subtle differences and to relativise the factor of social desirability in the self-assessment. Besides gratitude, other factors such as social support or other personality traits could also have a beneficial effect on physician empathy or at least prevent its loss. In the survey by Ahrweiler et al., extracurricular activities, characterised by personal or guided reflection, active self-development and non-medical experiences were mentioned as further empathy promoters ]. Further investigations that shed light on these and other factors and their protective and supportive influence on empathy would be desirable. 4. DiskussionHypothesenkonform konnte mit der vorliegenden Studie erstmalig im deutschsprachigen Raum ein moderater Zusammenhang zwischen dem Dankbarkeitsempfinden von Medizinstudierenden und ihrer Einstellung zur Empathie anhand der Eigenbewertungsfragebögen GQ-6 und JSPE-S nachgewiesen werden. Vergleichbare Studien konnten zwischen dem GQ-6 und der IRI Subskala „Empathie“ eine signifikante Beziehung nachweisen , . Auch in unserer Untersuchung war die Korrelation dieser beiden Messskalen wie bei McCullough et al. schwach. Das von den SP und einer Raterin genutzte BGR zeigte sowohl in der zweiten, als auch in der dritten Perspektive einen schwachen Zusammenhang zwischen der Dankbarkeit der Medizinstudierenden und deren kommunikativen Fähigkeiten, welche Empathie inkludiert. In Ergänzung dazu stellten McCullough et al. in ihrer Studie mit Psychologiestudierenden zwischen der selbstevaluierten Empathie und der fremdbeurteilten Dankbarkeit eine signifikante schwach positive Beziehung fest . Zusätzlich schlussfolgerten die Autoren nach ihrer konfirmatorischen Faktoranalyse, dass Freude, Vitalität, Lebenszufriedenheit, Optimismus und Hoffnung zwar mit Dankbarkeit verwandt, aber nicht äquivalent sind . Mit den in dieser Studie dargestellten Korrelationen, lässt sich jetzt ergänzen, dass Dankbarkeit und Empathie bzw. Dankbarkeit und kommunikative Fähigkeiten zwar zusammenhängen, aber doch voneinander abgrenzbar sind. Da es sich bei unserem Projekt um eine Korrelationsstudie handelt, bleibt die Frage offen, ob Dankbarkeit Empathie kausal beeinflusst oder vice versa. In Anlehnung an die Theorie von Wood et al., in der Dankbarkeit in einer interaktiven sich gegenseitig verstärkenden Spirale mit Wohlbefinden und sozialen Beziehungen gesehen wird , könnte Dankbarkeit eine wichtige Ressource und ein protektiver Faktor für Empathie sein und diese umgekehrt eine unverzichtbare Voraussetzung für Dankbarkeit. Jedoch wie von Wood et al. kritisch bemerkt, beruhen die meisten wissenschaftlichen Arbeiten zum Thema Dankbarkeit auf Korrelationen , weshalb die hier berichteten Ergebnisse eher explorativen Charakter haben. Um zu untersuchen, inwieweit Dankbarkeit über einen längeren Zeitraum hinweg stabil bleibt und inwieweit sie sich ihre durch Training fördern lässt, sind weiteren Daten im Rahmen prospektiver Studien erforderlich.Bezüglich des Geschlechts zeigte sich beim Dankbarkeitsempfinden der in diesem Versuch teilnehmenden Kandidatinnen und Kandidaten kein signifikanter Unterschied. Andere Studien mit nicht medizinischen Personenkollektiven sprechen Frauen regelmäßig eine generell höhere Dankbarkeitsfähigkeit als Männern zu , , . Kashdan et al. postulieren dabei, dass Frauen öfter ihre Gefühle zum Ausdruck bringen, um dadurch von Vorteilen gegenüber ihren männlichen Kollegen zu profitieren. Darüber hinaus könnten Frauen ihre emotionale Intelligenz generell dafür verwenden, um ihr Gegenüber, von dem sie sich emotional oder konkrete Unterstützung erwarten, durch den Ausdruck von Dankbarkeit an sich binden. Eine Limitation unserer Studie ist die relativ kleine Gruppe von Männern, die an der Studie teilgenommen haben. Da eine ausgeglichene Geschlechtsverteilung bei der vorherrschenden Frauenquote deutscher Medizinstudierender schwer realisierbar ist, sollte bei folgenden Studien auf ein insgesamt größeres Testkollektiv geachtet werden, um eine ausreichende Anzahl männlicher Teilnehmer gewährleisten und eventuelle geschlechtsspezifische Unterschiede ausmachen zu können. Interessante Ergebnisse brachte die Zusatzfrage, die die SP beantworteten, nämlich ob sie zu dem Student*in als Patient*in gehen würden. Demnach würden die SP Studierende mit einem ausgeprägteren Dankbarkeitsempfinden bei ihrer zukünftigen Arztwahl präferieren. Dankbarkeit wirkt sich anscheinend durch ihren positiven Einfluss auf Empathie auch indirekt unterstützend auf die Arzt-Patienten-Beziehung aus. Doch wie fördert das Dankbarkeitsempfinden der Medizinstudierenden direkt das Vertrauen der SP in sie, noch dazu, wenn die Interaktion lediglich innerhalb eines zehnminütigen OSCEs stattgefunden hat? Diverse Studien konnten dankbaren Menschen ausgeprägte kommunikative und soziale Fähigkeiten nachweisen: sie sind empathischer, extrovertierter, stressresistenter, ausgeruhter, weniger depressiv, sie zeigen ein hohes Maß an Wohlbefinden und sind vor allem motiviert, Gefälligkeiten zu leisten , , , , , . Diese Auswirkungen von Dankbarkeit könnten bei den SP insgesamt ein vertrauenserweckendes Gesamtbild von den dankbareren Studierenden generiert und sie zu einer positiven Bewertung der Zusatzfrage bewegt haben. Eine Limitation der Studie war das relative kurze Training der SP zur Nutzung des BGR. Die Einschätzung der Studierenden durch die SP fiel deutlich positiver aus als die der intensiver trainierten Raterin. Die Stärke der Korrelation mit dem subjektiven Dankbarkeitsempfinden war jedoch bei den SP und der Raterin vergleichbar.Um einen direkten Einfluss von Dankbarkeit auf die Arzt-Patienten-Beziehung, die Kausalität zur Empathie und die zeitliche Stabilität des Konstrukts überprüfen zu können, wäre es wünschenswert gewesen, nicht nur Empathie, sondern auch Dankbarkeit aus mehreren Perspektiven zu erfassen, wie von Emmons et al. empfohlen . Hier wären zusätzliche Verhaltensmessmethoden notwendig, um auch feine Unterschiede statistisch besser validieren zu können und den Faktor der sozialen Erwünschtheit bei der Eigenbewertung zu relativieren. Neben Dankbarkeit könnten auch andere Faktoren wie beispielsweise soziale Unterstützung oder andere Persönlichkeitseigenschaften einen förderlichen Effekt auf ärztliche Empathie haben oder zumindest deren Verlust verhindern. In der Umfrage von Ahrweiler et al. wurden außerschulische Aktivitäten, geprägt von persönlicher oder angeleiteter Reflexion, aktiver Selbstentwicklung und nicht-medizinischen Erfahrungen als weitere Empathiepromotoren genannt . Weiterführende Untersuchungen, welche diese und andere Faktoren sowie deren protektiven und förderlichen Einfluss auf Empathie beleuchteten, wären wünschenswert. 5. ConclusionsGratitude on the part of the practitioners has a positive effect on the student-(simulated) patient relationship. In addition, the gratitude of medical students in this scientific work was shown to be independent of gender.We found a significant correlation between gratitude and the ability to empathise in medical students. The extent to which gratitude can assume a temporally stable protective function for the preservation of empathy must be further clarified in future controlled prospective studies. 5. SchlussfolgerungenDankbarkeitsempfinden der Behandelnden wirkt sich positiv auf die Studierenden-(Simulations-)Patient*innen-Beziehung aus. Außerdem zeigte sich das Dankbarkeitsempfinden von Medizinstudierenden in dieser Arbeit geschlechtsunabhängig.Wir fanden einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Dankbarkeitsempfinden und der Empathiefähigkeit bei Medizinstudierenden. Inwieweit hier Dankbarkeit eine zeitlich stabile Schutzfunktion für den Erhalt von Empathiefähigkeit übernehmen kann, gilt es in zukünftigen kontrollierten prospektiven Studien weiter zu klären. AcknowledgementThe authors would like to thank all students of the Medical Faculty of LMU München who participated in this study. Thanks are also due to the simulated patients for accompanying the OSCE stations and the external evaluation of the students in the second perspective. Special thanks go to Clara Wübbolding and Katharina Schäfer for evaluating the test participants using the video rating and to Nurith Epstein for critically reviewing the manuscript. DanksagungDie Autoren*innen danken allen Studierenden der Medizinischen Fakultät der LMU München, die an dieser Studie teilnahmen. Gedankt sei auch den Simulationspatient*innen für die Begleitung der OSCE-Stationen und der Fremdevaluation der Studierenden in der zweiten Perspektive. Besonderer Dank gilt Clara Wübbolding und Katharina Schäfer für die Bewertung der Testpersonen anhand des Videoratings und Nurith Epstein für die kritische Durchsicht des Manuskripts. Competing interestsThe authors declare that they have no competing interests. InteressenkonfliktDie Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben. 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