000259
10.3205/000259
urn:nbn:de:0183-0002599
Research Article
Originalarbeit
Transition from in-hospital ventilation to home ventilation: process description and quality indicators
Übergang von stationärer Beatmung zur außerklinischen Beatmung: Prozessbeschreibung und Qualitätsindikatoren
Kastrup
Kastrup
Marc
M
Department of Anesthesiology and Operative Intensive Care Medicine, CCM/CVK, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Berlin, Germany
Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, CCM/CVK, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Berlin, Deutschland
author
Tittmann
Tittmann
Benjamin
B
Department for Hematology, Oncology and Palliative Care – Sarcoma Centre Berlin-Brandenburg, Bad Saarow, Germany
Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin – Sarkomzentrum Berlin-Brandenburg, Bad Saarow, Deutschland
author
Sawatzki
Sawatzki
Tanja
T
Department of Anesthesiology and Operative Intensive Care Medicine, CCM/CVK, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Berlin, Germany
Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, CCM/CVK, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Berlin, Deutschland
author
Gersch
Gersch
Martin
M
Prof. Dr.
Freie Universität Berlin, School of Business & Economics, Department of Information Systems, Chair of Business Administration, Berlin, Germany
Freie Universität Berlin, Fachbereich Wirtschaftswissenschaft, Department Wirtschaftsinformatik, Professur für Betriebswirtschaftslehre, Berlin, Deutschland
author
Vogt
Vogt
Charlotte
C
Freie Universität Berlin, School of Business & Economics, Department of Information Systems, Chair of Business Administration, Berlin, Germany
Freie Universität Berlin, Fachbereich Wirtschaftswissenschaft, Department Wirtschaftsinformatik, Professur für Betriebswirtschaftslehre, Berlin, Deutschland
author
Rosenthal
Rosenthal
Max
M
Department of Anesthesiology and Operative Intensive Care Medicine, CCM/CVK, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Berlin, Germany
Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, CCM/CVK, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Berlin, Deutschland
author
Rosseau
Rosseau
Simone
S
Dr.
Klinik Ernst von Bergmann Bad Belzig gGmbH, Bad Belzig, Germany
Klinik Ernst von Bergmann Bad Belzig gGmbH, Bad Belzig, Deutschland
author
Spies
Spies
Claudia
C
Prof. Dr.
Department of Anesthesiology and Operative Intensive Care Medicine, CCM/CVK, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Charitéplatz 1, 10117 Berlin, GermanyDepartment of Anesthesiology and Operative Intensive Care Medicine, CCM/CVK, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Berlin, Germany
Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, CCM/CVK, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Charitéplatz 1, 10117 Berlin, DeutschlandKlinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, CCM/CVK, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Berlin, Deutschland
Claudia.Spies@charite.de
author
German Medical Science GMS Publishing House
Düsseldorf
610
quality indicator
in-hospital
out-hospital
intensive care medicine
long-term ventilation
weaning
process management
multiprofessional
Qualitätsindikator
intersektoral
intensivmedizinisch
Langzeit-Beatmung
außerklinische Beatmung
Überleitung
multiprofessionell
Healthcare Research
Versorgungsforschung
20170314
20171016
20171219
engl
germ
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License.
Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung).
1612-3174
15
GMS German Medical Science
GMS Ger Med Sci
18
BMBF
Durch die demographische Entwicklung bedingt werden zunehmend ältere Patienten mit chronischen Begleiterkrankungen intensivmedizinisch versorgt. Als eine mögliche Folge einer solchen Intensivbehandlung kann bei diesen Patienten eine chronische Abhängigkeit von apparativen Organersatzverfahren resultieren, welche im Bereich der Beatmung in einer Langzeitbeatmung resultiert. Ziel dieses durch das BMBF geförderte Projekt „Beatmungspflege@home“ ist die Definition des Überleitprozesses von der klinischen Beatmung in die außerklinische Beatmung und die Entwicklung von evidenzbasierten Qualitätsindikatoren um diesen Prozess der Überleitung transparent darzustellen. Im Projektverlauf wurde eine Soll-Prozesskette, unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur in Bezug auf die Evidenzlage, erstellt. Anhand dieser Soll-Prozesskette wurden parallel die Kennzahlen und Qualitätsindikatoren detailliert definiert und konsentiert. Aus Gründen der begrenzten Projektlaufzeit konnte kein ausführlicher Feldtest zur Evaluation der Praxistauglichkeit durchgeführt werden. Die Projektbeteiligten hoffen, dass die Ergebnisse des Projektes eine solide Grundlage darstellen, um im Anschlussprojekt einen „proof of concept“ untersuchen zu können, um damit den Überleitprozess in die außerklinische Beatmung qualitativ zu verbessern und somit unnötige Klinikeinweisungen zu verhindern.
The current demographic development of our society results in an increasing number of elderly patients with chronic diseases being treated in the intensive care unit. A possible long-term consequence of such a treatment is that patients remain dependent on certain invasive organ support systems, such as long-term ventilator dependency. The main goal of this project is to define the transition process between in-hospital and out of hospital (ambulatory) ventilator support. A further goal is to identify evidence-based quality indicators to help define and describe this process.This project describes an ideal sequence of processes (process chain), based on the current evidence from the literature. Besides the process chain, key data and quality indicators were described in detail. Due to the limited project timeline, these indicators were not extensively tested in the clinical environment.The results of this project may serve as a solid basis for proof of feasibility and proof of concept investigations, optimize the transition process of ventilator-dependent patients from a clinical to an ambulatory setting, as well as reduce the rate of emergency re-admissions.
IntroductionCurrent demographic developments have led to an increase in the number of elderly patients with chronic diseases in intensive care units (ICUs) that require a complex management. A possible consequence of ICU treatment is the long-term dependency on caregivers and/or organ support systems, such as mechanical ventilation. Aside from central nervous system disorders, such as paraplegia or disruption of respiratory centers, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is one of the most common ailments resulting in long-term ventilator dependency.There is evidence that the care of long-term ventilation patients is entirely inadequate , . The prevalence of COPD is projected to rise to 11% by the year 2050 . Apart from the severe impairments on quality of life, the economic burden is estimated to be as high as 2.6 to 8.2 billion Euros per year .The number of high-risk patients treated in the ICU, such as elderly and multi-morbid patients, is expected to rise significantly. The inadequate treatment of these patients can easily lead to cognitive and physical impairments, negatively impact long-term outcomes, and ultimately result in care dependency .Following ICU treatment, the rate of weaning failure from ventilators is higher for elderly and/or multi-morbid patients. After managing the acute illness, these patients often require a transfer to specialized weaning units for long-term ventilator support, and subsequent initiation of outpatient respiratory management.Throughout the past years, both the rate of successful weaning and the rate of long-term ventilator support have remained relatively constant. Data published by Schönhofer et al. in 1999 and by Mifsud Bonnici et al. in 2016, both show that between 60 and 65% of patients treated in a specialized unit could be successfully weaned, while 25% still required intermittent ventilation following discharge.Additionally, with a one-year survival rate of 50–60% , , the long-term prognosis of these patients is severely impaired.A decreasing average length of stay on the ICU highlights the transition from the ICU setting to an outpatient management, resulting in an increased demand for out-of-hospital ventilation support.There are several possible reasons for this development: (1) the introduction of the DRG system, (2) the attempt to decrease nosocomial infections through shorter inpatient treatment times, (3) the goal to increase patient comfort by transitioning to outpatient management, <![CDATA[(4) technological</PlainText></TextGroup> advances in outpatient respiratory medicine, (5) improved survival rate of acute severe illness leading to higher rates of chronic course of disease, (6) the increasing capabilities of out-of-hospital institutions to provide respiratory and intensive care <TextLink reference="8"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Many private practices are not equipped with the necessary expertise to competently manage patients in need of ventilation therapy, as this has traditionally taken place in the clinical setting. In recent years, numerous ambulatory care services were founded to meet the rising demand for these highly specialized outpatient interventions.</Pgraph><Pgraph>There is an increasing trend for this type of care to take place in residential settings, even in living communities.</Pgraph><Pgraph>Patients and their relatives often welcome such concepts of long-term care. Given certain professional and structural requirements, most clients feel safe and report an increased sense of participation and autonomy <TextLink reference="9"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>The field of ambulatory respiratory care has yet to establish basic, common qualitative standards. The influence of external control mechanisms in the ambulatory setting of highly specialized care is currently very limited <TextLink reference="10"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>The cooperative project “Beatmungspflege@Zuhause” (Bea@Home) was funded by the German Federal Ministry of Education and Research (BMBF) between 2013 and 2016. The primary goal is to define the transition process of ventilated patients from inpatient clinical treatment to outpatient care, according to the standards of evidence-based medicine, along with the development of appropriate quality indicators for such a transition.</Pgraph><Pgraph>A collaboration of eight project partners, from the fields of science and industry, collaborated to evaluate various options of technology-assisted patient care, and the implementation of data networks into the living and nursing environments of patients dependent on long-term respiratory support.</Pgraph><Pgraph>Apart from using digital instruments to document medical and nursing interventions, a major goal of this joint project was the development of telemedical applications, such as video-based rounds (eConferences) and the upload of treatment data to control centers.</Pgraph><Pgraph>Similar to the management of other conditions, it is in the interest of legislative and funding bodies to require a standardized, cross-sectoral clinical pathway for the field of respiratory care. Following a complete and detailed definition of the process chain and the quality indicators, such a concept must be extensively tested for feasibility in routine practice. Unfortunately, Bea@Home was limited in this regard due to the short duration of the project.</Pgraph></TextBlock>
<TextBlock language="de" linked="yes" name="Einleitung">
<MainHeadline>Einleitung</MainHeadline><Pgraph>Durch die demographische Entwicklung werden zunehmend ältere Patienten mit chronischen Begleiterkrankungen auch intensivmedizinisch stationär versorgt. Eine mögliche Folge der intensivmedizinischen Versorgung dieser Patientengruppe ist eine protrahierte pflegerische und apparative Abhängigkeit in Bezug auf apparative Organersatzverfahren, wie z.B. maschinelle Beatmung. Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist neben anderen neurologischen Erkrankungen, Querschnittslähmungen oder Störungen des Atemzentrums eine der häufigsten Ursachen für eine Langzeitbeatmung. Die Versorgung dieser Langzeitbeatmungs-Patienten wird dabei von vielen Beteiligten als völlig unzureichend bezeichnet <TextLink reference="1"></TextLink>, <TextLink reference="2"></TextLink>. Dabei ist vor allem bei der COPD zukünftig von einer steigenden Prävalenz auszugehen, die im Jahr 2050 bis 11% betragen soll <TextLink reference="3"></TextLink>. Neben der erheblichen Einschränkung der Lebensqualität von Patienten mit Lungenerkrankungen entstehen durch die Langzeitpflegeabhängigkeit hohe gesellschaftlichen Gesamtkosten von 2,6 bis 8,2 Milliarden Euro pro Jahr <TextLink reference="4"></TextLink>. Eine in der Zukunft wahrscheinlich zunehmende Gruppe von Patienten ergibt sich aus der intensivmedizinischen Behandlung von älteren und multimorbiden Patienten, die durch eine inadäquate Therapie vor allem Schäden im Bereich der Kognition und Mobilisation erleiden, welche das langfristige Outcome und Pflegebedürftigkeit der Patienten negativ beeinflussen können <TextLink reference="5"></TextLink>. Daher kann es nach intensivmedizinischer Versorgung von vor allem älteren, gebrechlichen und multimorbiden Patienten mit Frailty zu einem Beatmungsentwöhnungsversagen kommen. Nach der Überwindung der akuten Erkrankung kann bei diesen Patienten zur Sicherstellung einer ausreichenden Atmungsfunktion die Einleitung einer Langzeitbeatmung in einer speziellen Weaningstation und die anschließende Verlegung in den außerklinischen Versorgungsbereich notwendig werden. Die Erfolgsraten in Bezug auf eine erfolgreiche Entwöhnung und die Notwendigkeit einer Langzeitbeatmung sind in den letzten Jahren relativ konstant geblieben. Daten von Schönhofer et al. <TextLink reference="6"></TextLink> von 1999 und von Mifsud Bonnici et al. <TextLink reference="7"></TextLink> (publiziert in 2016) zeigen, dass zwischen 60 und 65% der Patienten einer Weaningstation von der Beatmung entwöhnt werden können, wobei ca. 25% der Patienten nach der Entlassung noch eine intermittierende Beatmungstherapie benötigen. Diese Patienten haben zudem mit einer Einjahresüberlebensrate von 50–60% <TextLink reference="6"></TextLink>, <TextLink reference="7"></TextLink> eine eingeschränkte Langzeitprognose. </Pgraph><Pgraph>Durch diese Prozesse kommt es zu einer Verlagerung der intensiv- und beatmungspflegerischen Aufgaben in den außerklinischen Versorgungsbereich bei einer gleichzeitigen Verkürzung der Liegedauern auf innerklinischen Intensivstationen. Für diese Entwicklungen werden die folgenden Gründe genannt: (1) die Einführung des DRG-Systems, (2) der Versuch, nosokomiale Infektionen durch kurze Liegezeiten zu verringern, (3) der erhöhte Wunsch nach mehr Patientenkomfort, der in der außerklinischen Beatmung- und Pflege erhofft wird, (4) die technischen Entwicklungen und Möglichkeiten für die außerklinische Beatmungsmedizin, (5) die Überlebensraten akuter schwerer Erkrankungen, die mittlerweile in chronischen Verläufen resultieren sowie (6) die zunehmenden professionellen Angebote in der außerklinischen Beatmungs- und Intensivpflege <TextLink reference="8"></TextLink>. Da die Beatmung von Patienten bisher im klinischen Bereich angesiedelt ist, kann bei den niedergelassenen Ärzten bis auf wenige Ausnahmen keine Beatmungskompetenz vorausgesetzt werden, so dass ambulante Pflegedienste die technikintensive und therapiebezogene Betreuung der Patienten gewährleisten müssen. Dieses geschieht zunehmend häufiger in unterschiedlichen Wohnkonzepten, bis hin zu Wohngemeinschaften. Solche Versorgungsformen werden von vielen Beteiligten begrüßt. Wenn gewisse fachliche und strukturelle Voraussetzungen gegeben sind, fühlen sich die Bewohner sicher versorgt und erleben die Möglichkeiten der Selbst- und Mitbestimmung <TextLink reference="9"></TextLink>. Allerdings besteht hier noch ein deutlicher Bedarf an Standardisierung. Eine Einflussnahme durch unabhängige Kontrollen von außen ist nur sehr eingeschränkt möglich <TextLink reference="10"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Ein primäres Ziel des durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) im Zeitraum 2013–2016 geförderten Verbundprojekts „Beatmungspflege@Zuhause“ (Bea@Home) war die Definition des Überleitungsprozesses von Patienten von der klinischen Versorgung in die außerklinische Versorgung anhand von evidenzbasierter Medizin und die Entwicklung von Qualitätsindikatoren für diesen Prozess. Durch die Einbindung von insgesamt acht Projektpartnern aus Wissenschaft und Industrie wurden Möglichkeiten der technikassistierten Pflege sowie die Nutzung von Systemen einer digitalisierten und vernetzten Wohn-/Pflegeumgebung evaluiert. Neben der elektronischen, medizinischen und pflegerischen Dokumentation gehörten die Entwicklung von telemedizinischen Anwendungen, wie z.B. videobasierte Visiten (sog. eKonferenzen) und die Anbindung von Gerätedaten zum Verbundprojekt. Ähnlich wie bei anderen Krankheitsbildern ist es für den Gesetzgeber und den Kostenträger vorteilhaft, einen standardisierten, intersektoralen Behandlungspfad für den Bereich der Beatmungspflege zu definieren. Nach der Definition der Prozesskette und der Qualitätsindikatoren sollten diese in einem Feldtest evaluiert werden, wobei die Evaluation auf die Laufzeit des Projektes begrenzt war. </Pgraph></TextBlock>
<TextBlock language="en" linked="yes" name="Methods">
<MainHeadline>Methods</MainHeadline><Pgraph>Several partners in the joint project are already integrated in the healthcare process, or are able to provide technical assistance in the future.</Pgraph><Pgraph>The project partners are as follows: Linde Remeo Deutschland GmbH, The School of Business & Economics of the Freie Universität Berlin, CC 07 Charité – Universitätsmedizin Berlin, CC 12 Charité – Universitätsmedizin Berlin, German Institute of Applied Nursing Research e.V. (dip), Linde AG, T-Systems International GmbH, CIBEK technology + trading GmbH, and Prosystem AG int. Healthcare Consulting. All partners of this joint project have actively participated in generating the results presented here. During the initiation phase, various work packages were defined and distributed among the partners, according to their relevant area of expertise.</Pgraph><Pgraph>An early review of the literature revealed a number of interaction opportunities amongst the interdisciplinary project partners. To facilitate an effective flow of communication, several measures were taken. First, multiple observerships (network meetings) were organized to introduce members of the project to the local structure of, as well as the processes within, each participating institution. Second, several project meetings were organized, which were attended by some or all of the partners. These meetings focused on individual topics among the different work packages, and served to update all involved parties on the overall project development. According to the industrial, economic, or medical background of the participants, differing perspectives quickly emerged regarding viable options for the transition process. There was critical need for developing an interdisciplinary blueprint for the proposed process, in terms of care, administration, and communication. To enable optimal interdisciplinary communication, as well as process transparence for all involved parties, the cross-sectoral care process was modelled via an event-driven process chain (EPC).</Pgraph><Pgraph>Several iterative steps were integral to EPC development. The current state of care was used in the EPC as a basis for the development. Then, using a stepwise approach, a consented version of the target state was established. The individual work packages were modified in parallel, in accordance to the current/target process chain. During development, project partners with a clinical or nursing background recommended the planning of an ethics workshop to adequately account for the needs and wishes of the patients. This workshop took place in March 2014, and was attended by all project partners, who decided to adopt the MEESTAR model for the duration of the project. The MEESTAR model (societal, organizational, and individual perspectives) serves to address ethical issues regarding age-appropriate assistance systems <TextLink reference="11"></TextLink>. From an ethical perspective, the following issues were identified for further consideration during the course of the project: (1) extensive patient education, (2) development and implementation of an IT-system to secure all relevant treatment data, (3) broaden consent forms to encompass additional information, such as financial aspects, <TextGroup><PlainText>(4) provide</PlainText></TextGroup> an extensive, structured transfer conference, without a time limit, and (5) regular ethics-based case conferences in regular intervals, even after patient transfer.</Pgraph><Pgraph>After the definition of a target process chain, and based on the results from the literature review, a first draft of the key figures and quality indicators was developed. These were refined in subsequent project meetings, until a consensus was reached.</Pgraph><Pgraph>Due to the limited timeframe of this project, only one patient was included in the field testing. For this reason, no information can be provided on the actual feasibility of the project. Further investigations involving a large number of patients undergoing the transition process can enable further refinement of the key figures and quality indicators, which are necessary before the start of a “proof of concept” evaluation.</Pgraph></TextBlock>
<TextBlock language="de" linked="yes" name="Methodik">
<MainHeadline>Methodik</MainHeadline><Pgraph>An dem Verbundprojekt hatten mehrere Partner teilgenommen, die bereits in den Versorgungsprozess integriert waren oder zukünftig technische Unterstützung bieten könnten. Zu den Projektpartnern gehörten: Linde Remeo Deutschland GmbH, Fachbereich Wirtschaftswissenschaft der Freien Universität Berlin, CC 07 Charité – Universitätsmedizin Berlin, CC 12 Charité – Universitätsmedizin Berlin, Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e.V. (dip), Linde AG, T-Systems International GmbH, CIBEK technology + trading GmbH und Prosystem AG int. Healthcare Consulting. Die hier vorgestellten Ergebnisse sind unter der Mitwirkung aller Projektpartner entstanden und nicht als singuläre Leistung eines einzelnen Projektpartners zu verstehen. Vor Beginn des Projektes waren für alle Projektpartner einzelne Arbeitspakete definiert worden, aus denen die Aufgabenverteilung hervorging. </Pgraph><Pgraph>Eine erste Literaturrecherche ergab, dass es zahlreiche Schnittstellen zwischen den interdisziplinären Projektpartnern gab. Um eine effektive Kommunikation zwischen den Projektpartnern zu etablieren, sind mehrere Maßnahmen getroffen worden. Zum einen gab es gegenseitige, zum Teil mehrtägige Hospitationen (Vernetzungstreffen), die dem Kennenlernen der Strukturen und Prozessabläufe der einzelnen Partnerorganisationen auf lokaler Ebene dienten. Darüber hinaus erfolgten mehrere themenorientierte Projekttreffen aller bzw. einzelner Projektpartner. Das Ziel dieser Treffen war es, alle Projektpartner auf einem gemeinsamen Informationsstand zu halten. Bereits bei den ersten Projekttreffen stellten sich Unterschiede bei der Betrachtung der verschiedenen Optionen für den Prozess der Überleitung eines Patienten dar. In Abhängigkeit davon, ob eher technische, wirtschaftliche oder medizinische Aspekte evaluiert werden sollten, gab es Differenzen in der Betrachtungsweise und im Bereich der Kommunikation zwischen den Projektpartnern. Aus diesen Gründen wurde schnell ersichtlich, dass es einer gemeinsamen, interdisziplinär verständlichen und fachübergreifenden Darstellung der Versorgungs-, Verwaltungs- und Kommunikationsprozesse bedurfte. Zu diesem Zweck wurden die sektorenübergreifenden Versorgungsprozesse in Form einer ereignisgesteuerten Prozesskette (EPK) modelliert. Dadurch konnten die Abläufe und Arbeitsschritte für alle im Verbundprojekt beteiligten Partner transparent und verständlich abgebildet werden. Die Entwicklung der EPK erfolgte in mehreren iterativen Schritten: als Grundlage für eine Diskussion wurde zunächst der IST-Zustand der Versorgungssituation in der EPK abgebildet. Anschließend wurde in einem iterativen Vorgehen gemeinsam ein zu realisierender Soll-Zustand erarbeitet. Die Arbeitspakete der einzelnen Projektpartner wurden parallel, aber immer in Bezug zur IST-/SOLL-Prozesskette bearbeitet. Während der Arbeit an der Prozesskette stellten die klinischen und pflegerischen Partner im Verbundprojekt fest, dass es notwendig war, zur Vervollständigung der Prozesse unter Berücksichtigung der Wünsche der Patienten einen Ethik-Workshop durchzuführen. Dieser wurde im März 2014 gemeinsam mit allen Projektpartnern durchgeführt. Im Rahmen dieses Workshops wurde das Modell MEESTAR (gesellschaftliche Sicht, Organisationssicht, individuelle Sicht) vorgestellt. Dieses Modell ist entwickelt worden, um bestimmte ethische Fragen im Bereich von altersgerechten Assistenzsystemen zu beantworten <TextLink reference="11"></TextLink>. Aus ethischer Sicht waren die folgenden Fragestellungen identifiziert worden, die im weiteren Projektverlauf berücksichtigt wurden: (1) umfassende Aufklärung der Patienten, (2) Entwicklung und Implementierung eines IT-Anwendungssystems, damit keine Informationen über die Behandlung verloren gehen, <TextGroup><PlainText>(3) Ergänzung</PlainText></TextGroup> der Patientenaufklärung über medizinische Inhalte hinaus auch bezüglich finanzieller Aspekte, <TextGroup><PlainText>(4) eine</PlainText></TextGroup> „gestreckte“ Überleitkonferenz ohne enge zeitliche Vorgaben, aber mit festen strukturellen Vorgaben und (5) ethische Fallbesprechungen auch nach der Überleitung in regelmäßigen Abständen. </Pgraph><Pgraph>Nach der Definition der Soll-Prozesskette wurde unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Literaturrecherche ein erster Entwurf für die Kennzahlen und Qualitätsindikatoren entwickelt. In mehreren Schritten mit Projekttreffen wurden diese weiter präzisiert und final konsentiert. </Pgraph><Pgraph>Da aus Gründen der zur Verfügung stehenden Projektlaufzeit nur ein Patient in einen Feldtest eingeschlossen werden konnte, können keine fundierten Aussagen über eine mögliche „Feasibility“ gemacht werden. Nach der Auswertung einer größeren Anzahl an Patienten, welche diesen Überleitungsprozess erfolgreich absolviert haben, sind ggf. noch weitere Anpassungen bei den Kennzahlen und Qualitätsindikatoren notwendig, besonders vor Beginn einer „proof of concept“-Evaluation. </Pgraph></TextBlock>
<TextBlock language="en" linked="yes" name="Results">
<MainHeadline>Results</MainHeadline><SubHeadline>Target process chain</SubHeadline><Pgraph>The figure in Attachment 1 <AttachmentLink attachmentNo="1"/> illustrates the complete target process chain for the transition of care of patients requiring ventilation support into an out-of-hospital setting. The target process chain is grouped into three segments. The first (upper) segment describes in-hospital patient management, including the transfer to an ICU specialized in weaning patients from mechanical ventilation. The middle segment describes processes surrounding outpatient ventilation support in facilities specialized for ambulatory weaning. The lower segment describes the patient care in their home setting. The necessary documents and information, as well as the utilized information systems, are visualized in the middle and lower segments.</Pgraph><Pgraph>The accompanying process interfaces (documents, information systems, and standardized single services) are presented according to their implementation time, from left to right, along the time axis. Structures/components that were identified as relevant during all parts of the process are shown on the right. </Pgraph><SubHeadline>Quality indicators/key figures</SubHeadline><Pgraph>Our literature review revealed only few publications dealing with the positive effects of quality indicators on the transition of patients with ventilation support into home care. The Association of the Scientific Medical Societies in Germany (AWMF) published guidelines and recommendations for weaning from ventilation <TextLink reference="12"></TextLink>, as well as for the non-invasive and invasive ventilation of patients with chronic respiratory failure <TextLink reference="13"></TextLink>. The German Respiratory Society (DGP) has released a position paper on the management of mechanically ventilated patients in the home care environment in 2008 <TextLink reference="9"></TextLink>. These publications, along with expert opinion expressed by project participants, served as the basis for defining 10 main quality indicators for the process of transitioning ventilated patients from the clinic to their home environment. Each of these main indicators was divided into several sub-sections. The quality indicators are as follows:</Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Weaning process in the intensive care unit (physician care)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">Defining indications in the weaning unit (physician care)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">Outpatient physician management (physician care)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="4" numString="4.">Patient‘s wishes and goals of therapy (ethics)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="5" numString="5.">Patient information and informed consent (ethics)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="6" numString="6.">Transfer conference (discharge management)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="7" numString="7.">Individual assistive needs (discharge management)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="8" numString="8.">Multimodal therapeutic concept (therapeutic concept)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="9" numString="9.">Individualized nursing care planning (nursing)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="10" numString="10.">Patient safety, quality of life, and patient-reported outcomes (PRO)</ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph>An in-depth definition for each quality indicator can be found in Attachment 2 <AttachmentLink attachmentNo="2"/>.</Pgraph><Pgraph>Specific key figures and ranges were defined for each of the above areas, including ideal place and time of documentation.</Pgraph><Pgraph>As a next step of the joint project, a field test on 10–15 patients was planned to evaluate and refine each indic<TextGroup><PlainText>ato</PlainText></TextGroup>r as necessary. At the end of the project, and after receiving approval by the ethics and data protection committees, one patient went through the defined pathways from the intensive care unit to the weaning unit and into outpatient respiratory care. The strict inclusion and exclusion criteria (only adult patients fulfilling the indications for continuous ventilation via tracheostomy) were major reasons for the low patient number, as well as the fact that no other patient matching the inclusion criteria was transferred to an outpatient facility that was participating in the joint project during the recruitment period. For this patient, all the indicators could be recorded as planned, and the audio-visual follow-up rounds (eConferences) were successfully implemented via a telemedical approach. The electronic patient record utilized for the outpatient mechanical ventilation was an important factor enabling the telemedical communication. The team on the weaning unit could digitally control and manage patient data and the various therapeutic recommendations. This served as a basis for efficient communication between treatment teams, ensuring well-organized expert consultations by enabling real-time interaction with the course of management.</Pgraph><Pgraph>The establishment of hospital networks via telemedical technologies might promote patient supervision, reduce the number of visits to a general practitioners, and possibly influence the number of hospital admissions. Casavant and colleagues <TextLink reference="14"></TextLink> demonstrated a positive effect of telemedical consultations (videoconferences) on hospital admissions and emergency room visits. Aside from audio-visual communication, the current project had additional access to the electronic medical records used in the outpatient respiratory center. This provided physicians with real-time access to relevant information on certain indicators of quality, including ventilator setting and current medication. According to the users, this form of interactive teleconsultation with patient chart access provided significant advantages over a “classical” audio-visual consultation.</Pgraph><Pgraph>Ethical aspects were considered in the development process of the key figures and the quality indicators at various stages of the process chain. For example, the overall treatment goals under consideration of the patient’s preferences, in addition to medical indications, should be defined by patients and relatives prior to discharge to the ambulatory setting. To get a long-term robust data structure, the quality indicators assessed quality of life at pre-defined time intervals: at discharge from the hospital, one month after discharge, and then every 6 months.</Pgraph></TextBlock>
<TextBlock language="de" linked="yes" name="Ergebnisse">
<MainHeadline>Ergebnisse</MainHeadline><SubHeadline>SOLL-Prozesskette</SubHeadline><Pgraph>In der Abbildung in Anhang 1 <AttachmentLink attachmentNo="1"/> ist der gesamte Soll-Prozess für die Überleitung eines beatmeten Patienten in die häusliche Umgebung dargestellt. Die SOLL-Prozesskette ist in <TextGroup><PlainText>3 Abschnitte</PlainText></TextGroup> gegliedert. Der erste (obere) Abschnitt beschreibt den Verlauf des Patienten in der Klinik, einschließlich der Übernahme auf eine auf Weaningpatienten spezialisierte Intensivstation. Der mittlere Abschnitt beschreibt die Prozesse im Bereich der außerklinischen Beatmung in einem ambulanten Setting in einer auf ambulante Weaningpatienten spezialisierten Einrichtung. Der untere Abschnitt beschreibt die Versorgung des Patienten in seiner häuslichen Umgebung. Die für die Versorgung genutzten Dokumente und Informationen sowie die verwendeten Informationssysteme sind in den unteren zwei Abschnitten abgebildet. Die Zeitachse verläuft in der Abbildung von links nach rechts, dementsprechend werden die prozessbegleitenden Schnittstellen (Dokumente, Informationssysteme, und standardisierte Einzeldienste) aufgeführt. Rechtsseitig finden sich Strukturen/Systemkomponenten über den Abschnittsverlauf hinweg wieder, die zur Patientenstärkung als wichtiger Teil der Sollprozesskette identifiziert und integriert wurden.</Pgraph><SubHeadline>Qualitätsindikatoren/Qualitätskennzahlen </SubHeadline><Pgraph>In der Literatur gibt es unter den Kriterien der wissenschaftlichen Evidenz nur wenige Arbeiten, die den positiven Effekt von Qualitätsindikatoren für die Überleitung von beatmeten Patienten in die häusliche Versorgung klar darlegen. Von der Arbeitsgemeinschaft der Medizinischen Wissenschaftlichen Fachgesellschaften (AWMF) sind Leitlinien und Empfehlungen zum Thema Weaning von der Beatmung <TextLink reference="12"></TextLink> und nicht-invasive und invasive Beatmung bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz <TextLink reference="13"></TextLink> veröffentlicht worden. Von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. ist eine Stellungnahme zur Betreuung von Patienten mit maschineller Beatmung unter häuslichen und heimpflegerischen Bedingungen <TextLink reference="9"></TextLink> im Jahr 2008 veröffentlicht worden. Anhand dieser und weiterer Literaturstellen zusammen mit den Expertenstatements der Projektbeteiligten konnten in diesem Projekt insgesamt 10 Hauptqualitätsindikatoren für den Prozess der Überleitung von beatmeten Patienten von der Klinik in die Häuslichkeit definiert werden. Jeder dieser Hauptindikatoren ist in mehrere Unterpunkte aufgeteilt worden. Die Qualitätsindikatoren betreffen die folgenden Bereiche: </Pgraph><Pgraph></Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Weaningprozess auf der Intensivstation (Ärztliche Behandlung) </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">Indikationsstellung im Weaningzentrum (Ärztliche Behandlung)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">Ambulante Ärztliche Versorgung (Ärztliche Behandlung)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="4" numString="4.">Patientenwille und Therapieziele (Ethik) </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="5" numString="5.">Aufklärung und Einwilligung (Ethik) </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="6" numString="6.">Überleitkonferenz (Entlassungsmanagement) </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="7" numString="7.">Individueller Hilfsmittelbedarf (Entlassungsmanagement) </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="8" numString="8.">Multimodales Therapiekonzept (Therapiekonzept)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="9" numString="9.">Individuelle Pflegeplanung (Pflege) </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="10" numString="10.">Patientensicherheit, Lebensqualität und „patient-reported outcomes“ (patient reported outcomes) </ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph>Die ausführlichen Definitionen für die einzelnen Qualitätsindikatoren befinden sich im Anhang 2 <AttachmentLink attachmentNo="2"/>. Für jeden der genannten Bereiche sind genaue Kennzahlen mit den entsprechenden Ausprägungen definiert worden. Zusätzlich wurde im Projektverlauf dargestellt, wo die entsprechenden Kennzahlen im Prozessverlauf dieses Verbundprojektes dokumentiert sein sollen. Damit sind die Grundlagen für eine einheitliche Dokumentation gelegt. </Pgraph><Pgraph>Im Rahmen des Verbundprojektes sollten diese Qualitätsindikatoren, nachdem die Voraussetzungen wie Datenschutz- und Ethikvotum gegeben waren, in einem Feldversuch an ca. 10–15 Patienten evaluiert werden, um dann ggf. noch angepasst zu werden. Nachdem der Datenschutz dem Vorhaben zugestimmt hatte und das Ethikvotum für die Durchführung der wissenschaftlichen Analyse eingeholt worden ist, konnte nach Genehmigung bis zum Ende der Projektlaufzeit nur ein Patient den Prozess der Überleitung von der Intensivstation über die Weaningstation in die außerklinische Beatmungspflege erfolgreich durchlaufen. Diese geringe Zahl an Patienten lag an den Ein- und Ausschlusskriterien (nur erwachsene Patienten mit der Indikation dauerhafte Beatmung über ein Tracheostoma) und an der Tatsache, dass im Rekrutierungszeitraum keine weiteren Patienten mit einer dauerhaften Beatmung in die externe Einrichtung, die an dem Verbundprojekt teilgenommen hat, verlegt worden sind. Bei dem Patienten ließen sich die Indikatoren jedoch in der angegeben Weise erfassen und die audio-visuellen follow-up Visiten (sog. eKonferenzen) konnten in einem telemedizinischen Ansatz erfolgreich durchgeführt werden. Die elektronische Patientenakte im Bereich der außerklinischen Beatmung war ein wichtiges Hilfsmittel bei der audio-visuellen Kommunikation, da das Team von der Weaning-Station elektronisch Einsicht in die Behandlungssituation der Patienten hatte, abgestimmte Indikatoren eine gemeinsame Sicht beförderten und sofort Therapieempfehlungen ausgesprochen und deren Umsetzung im Behandlungsverlauf verfolgt werden konnten. </Pgraph><Pgraph>Die weitere Überwachung der Patienten und die Anbindung an die Klinik z.B. mithilfe telemedizinischer Ansätze könnte die Zahl der Arztbesuche und/oder Krankenhauseinweisungen günstig beeinflussen. In einer anderen Studie konnte ein positiver Einfluss von telemedizinischen Konsultationen (Videokonferenzen) auf die Anzahl von Krankenhauseinweisungen und Notaufnahmen gezeigt werden <TextLink reference="14"></TextLink>. Im Gegensatz dazu wurde in diesem Projekt neben der audio-visuellen Kommunikation auch eine Einsicht in die Patientenakte ermöglicht. So konnten ohne Zeitverzögerungen die aktuellen und im Hinblick auf relevante Indikatoren abgestimmten, Informationen, u.a. in Bezug auf die unterschiedlichen Respiratoreinstellungen als auch die Begleitmedikation, IT-basiert überprüft und angepasst werden. Dieses Vorgehen mit der Möglichkeit der gleichzeitigen Akteneinsicht hatte nach Ansicht der Anwender deutliche Vorteile gegenüber einer reinen audio-visuellen Kommunikation. </Pgraph><Pgraph>Bei der Definition der Qualitätsindikatoren und Kennzahlen wurden die ethischen Aspekte an verschiedenen Abschnitten in der Prozesskette berücksichtigt. So sollten von Seiten des Patienten und des Behandlungsteams vor einer Verlegung in eine ambulante Einrichtung das Ziel der aktuellen Behandlung und der Versorgung unter Berücksichtigung der Patientenwünsche und der medizinischen Notwendigkeiten festgelegt werden. Damit eine langfristige valide Datengrundlage geschaffen werden kann, sollte ein Bestandteil der Qualitätsindikatoren die Messung der Scores zur Erfassung der Lebensqualität zum Zeitpunkt der Entlassung, ein Monat nach Verlegung und im weiteren Verlauf in halbjährlichen Abständen sein. </Pgraph></TextBlock>
<TextBlock language="en" linked="yes" name="Discussion">
<MainHeadline>Discussion</MainHeadline><Pgraph>To establish transparency and to ensure baseline quality, the goals of this project were to define the process of transition of patients requiring long-term ventilator support to an outpatient setting, as well as to define relevant key figures and quality indicators. In 2009, the DGP published the S2 guideline for non-invasive and invasive mechanical ventilation for the treatment of chronic respiratory failure <TextLink reference="13"></TextLink>, which was revised in 2017. Its publication addressed an increasing rate of out-of-hospital mechanical ventilation, aiming to provide guidance to the increasingly diverse groups caring for these patients. The guideline includes “recommendations for implementation” for the transition process. To facilitate the real-world application of the recommendations, the coordination group for home mechanical ventilation also published the “Recommendations for Invasive Home Mechanical Ventilation” in 2011 <TextLink reference="15"></TextLink>. The recommendations focused on patients with weaning-failure following acute treatment on an intensive care unit.</Pgraph><Pgraph>The underlying causes for long-term mechanical ventilation have not been adequately considered in previous work related to the transition of ventilated patients into the outpatient setting. The current guidelines for the management of delirium, analgesia and sedation on the intensive care unit <TextLink reference="16"></TextLink> recommend the daily definition of sedation goals, as well as the assessment of sedation depth using a valid assessment tool at least once per shift. This recommendation aims to prevent protracted intensive care unit stays and weaning failures. Apart from sedation management, the treatment of respiratory failure and appropriate strategies for weaning are additional factors affecting long-term prognosis. Girard et al. <TextLink reference="17"></TextLink> conducted a study on 336 intubated ICU patients, and showed that mortality could be significantly reduced by implementing both daily spontaneous awakening and daily spontaneous breathing trials, with the objective of possible extubation. Several studies could demonstrate the negative long-term effects of early deep sedation on outcomes, even several years after intensive care <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="5"></TextLink>, and in fact, some authors recommend not using any sedatives at all <TextLink reference="19"></TextLink>. These aspects were carefully considered during the development of quality indicators in this project.</Pgraph><Pgraph>Research by Dybwik et al. <TextLink reference="20"></TextLink> in 2010 revealed large discrepancies in the use and availability of home mechanical ventilation among different Norwegian counties. Missing data did not allow for an in-depth cause analysis, but the authors proposed that physician experience and the availability of specialized services are possible reasons for these differences. It is likely that the situation in Germany is equally diverse <TextLink reference="21"></TextLink>. The quality indicators defined in this joint project set the basis for the development of a database that enables the objective measurement and comparison of regional differences in regards to the care of patients requiring long-term mechanical ventilation. Patient privacy is a crucial consideration when using such a database. If the quality indicators are to be implemented on a large scale, there must be regulations regarding data access for the various involved parties at different treatment time points. A complex data access model with different access levels will manage data availability, which can be used for process optimization while still providing patient data access to caregivers directly involved in the transitioning process. A joint database, accessible to all involved parties, serves as the foundation for such a data access model. The feasibility of such an IT-based case management system to navigate between routine clinical access and privacy barriers has been demonstrated in the successful application of the care portal “Ambulanzpartner” (outpatient partner). This project, published by Funke and colleagues, was designed for patients with amyotrophic lateral sclerosis (ALS), and analyzed the prescription of therapeutic accessories and aids in four ALS centers, comparing them according to their respective different category and funding agency <TextLink reference="22"></TextLink>. They found large differences in the prescription rate of assistive devices for communication, orthoses, and motorized wheelchairs <TextLink reference="22"></TextLink>. A long-term goal of such case management systems should include standardization of care, and the provision of safe and high-quality products for the patients.</Pgraph><Pgraph>A number of novel technological concepts have been introduced to the market to provide support to elderly patients and those in need of care, such as smart home applications, smart living, or smart health <TextLink reference="23"></TextLink>. Although the functionality of individual appliances could be shown, it remains unclear whether, and to what extent, these various systems are able to interact and communicate in terms of an integrated application system. A wide-spread implementation depends on a structured combination of services and technological solutions <TextLink reference="23"></TextLink>, <TextLink reference="24"></TextLink>, with a special emphasis on privacy and data protection aspects. The joint project “Bea@Home” does not establish clinical treatment standards regarding, for example, the prescription of therapeutic appliances, but rather proposes quality standards for the process of transition of patients between different parts of the healthcare system. This will serve as the central basis for the further development of IT-based care structures for the various proposed applications (technological solutions and services).</Pgraph><Pgraph>Furthermore, several ethical issues are encountered during the treatment and management of patients requiring long-term mechanical ventilation. Implications of advance directives, especially regarding quality of life, have been recently discussed in various media outlets. Such issues require a case by case decision-making, taking into account the patient wishes, age, and underlying morbidity that has led to the dependency on mechanical ventilation. Data show a large cross-country variance within Europe in regards to the utilization of outpatient mechanical ventilation. Patients with a pulmonary disease in need of mechanical ventilation live, on average, less than a year after initiation of (home-) ventilation. Patients with a restrictive ventilation issues, especially the thoracic wall, live between 6 to 10 years after beginning home ventilation, while patients with a neuromuscular disorder with the need for outpatient mechanical ventilation generally survive over 6 years post-initiation <TextLink reference="25"></TextLink>, <TextLink reference="26"></TextLink>. Patients with an underlying COPD have a significantly increased mortality, especially when the resting oxygen demand is elevated <TextLink reference="27"></TextLink>. Although length of survival is an important outcome measure, changes in quality of life specific to the various underlying diseases must also be taken into consideration. A 2016 meta-analysis by MacIntyre et al. <TextLink reference="28"></TextLink> reviewed studies containing health-related quality of life (HRQL) measures for patients receiving home mechanical ventilation. Patients suffering from COPD, which make up around 30% of European patients receiving outpatient ventilation, were explicitly excluded from the analysis due to the lack of comprehensive international regulations, and the fact that Canada does not recommend home ventilation for this patient collective. The authors concluded that most of the included studies considered the HRQL of patients on home ventilation is “good”. Home ventilation had a positive effect on mental testing results when the underlying disorder was of a predominantly physical-functional nature. The rate of hospital admissions and the total length of hospital stay were also decreased. Although there was no uniform assessment method, many of the studies found caregivers had high rates of stress, especially family members <TextLink reference="28"></TextLink>. Future studies must determine to what extent various technological aids influence or reduce these burdens for the caregivers.</Pgraph><Pgraph>Windisch et al. <TextLink reference="29"></TextLink> demonstrated an improvement in HRQL scores after initiation of home mechanical ventilation, regardless of the underlying disease. The improvement in quality of life seems to be age-dependent, as patients over the age of 75 that were treated with non-invasive mechanical ventilation due to chronic hypoventilation showed no improvement in quality of life after <TextGroup><PlainText>6 months</PlainText></TextGroup> <TextLink reference="30"></TextLink>. These issues must be discussed with patients and their relatives, as soon as a possibly invasive, long-term home mechanical ventilation is indicated. Recognizing the central importance of proper indication and quality of life, the project “Bea@Home” integrated these topics in the previously mentioned ethics workshop. Since the mortality rates of patients receiving invasive home mechanical ventilation can vary depending on the underlying disease, defining patient preferences and discussing the possibility of limiting, or deescalating, treatment strategies is strongly recommended, both verbally and in writing.</Pgraph><Pgraph>A 2007 survey of European respiratory care units by Nava et al. <TextLink reference="31"></TextLink> identified a large variability, and limitations, in the practice of obtaining advance directives. Formal end-of-life decisions were available for a total of 21.5% of patients (n=1,292 of 6,008). Among the patients with known end-of-life directives, the therapy was to be maintained at current levels in 23% of cases, 34% had “do not resuscitate/do not intubate” orders, and 31% of patients wished non-invasive mechanical ventilation to be set as the maximum possible form of ventilation therapy. Of these, all 473 patients that were responsive took part in the decision-making, and the caregiver team was involved in decisions regarding all the patients that were unable to articulate their wishes. This study underlines broad national and international heterogeneity of end-of-life decision making, and highlights the need for clearly formulating and documenting these advance directives in such cases.</Pgraph></TextBlock>
<TextBlock language="de" linked="yes" name="Diskussion">
<MainHeadline>Diskussion</MainHeadline><Pgraph>Ziel dieses Projektes war es, den Prozess der Überleitung von Patienten mit einer Indikation einer langfristigen Beatmung in die außerklinische Versorgung zu definieren und mit entsprechenden Kennzahlen und Qualitätsindikatoren transparent und qualitätsbasiert darzustellen. Im Jahr 2009 wurde von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) die S2-Leitlinie zur nichtinvasiven und invasiven Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz veröffentlicht <TextLink reference="13"></TextLink> und ist im Juni 2017 in einer revidierten Fassung veröffentlicht worden. Die Grundlage für die Erstellung dieser Leitlinie war die zunehmende Verbreitung der außerklinischen Beatmung und die zu beobachtende Diversifizierung der Anbieter solcher Versorgungseinrichtungen. Die Leitlinien bieten „Durchführungsempfehlungen“ für den Prozess der Überleitung von der klinischen Einrichtung in eine ambulante Einrichtung. Zur gezielten praktischen Umsetzung der Leitlinieninhalte sind 2011 von dem Koordinationskreis außerklinische Beatmung „Durchführungsempfehlungen zur invasiven außerklinischen Beatmung“ veröffentlicht worden <TextLink reference="15"></TextLink>. Diese Empfehlungen berücksichtigen vor allem Patienten, die nach einer invasiven Akutbehandlung auf einer Intensivstation ein Weaningversagen erlitten haben. Ein Aspekt, der bei den bisherigen Arbeiten zum Thema der Überleitung von beatmeten Patienten in den außerklinischen Bereich nicht ausreichend berücksichtigt worden ist, ist die Erfassung der potentiellen Ursachen einer Langzeitbeatmung. Die Leitlinie zum Management von Delir, Analgesie und Sedierung auf der Intensivstation <TextLink reference="16"></TextLink> empfiehlt aufgrund der Evidenzlage die Notwendigkeit, ein Sedierungsziel in mindestens täglichen Abständen anzugeben, der aktuelle Grad der Sedierung sollte mind. 1/Schicht mit einem entsprechend validierten Messinstrument gemessen werden. Das Ziel dieser Empfehlungen ist die Vermeidung von Langzeitverläufen auf der Intensivstation und die Verhinderung von sog. Weaningversagern, d.h. Patienten die sich aufgrund verschiedener Faktoren nicht vom Beatmungsgerät entwöhnen lassen. Neben dem Management der Sedierung ist die Behandlung einer respiratorischen Insuffizienz und die Weaningstrategie ein wesentlicher Faktor für die Langzeitprognose der Patienten. In einer Untersuchung von Girard et al. <TextLink reference="17"></TextLink> konnte in einer Studie anhand des Verlaufs von 336 intubierten und beatmeten Intensivpatienten eine Kombination aus täglichen Aufwachversuchen und täglichen Spontanatmungsversuchen mit dem Ziel einer möglichen Extubation das Überleben der Patienten signifikant verbessern. Es sind mittlerweile einige Studien erschienen, die den negativen Einfluss einer inadäquaten tiefen Sedierung in der Frühphase der Intensivbehandlung auf das Langzeitoutcome bis mehrere Jahre nach dem Intensivaufenthalt zeigen konnten <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="5"></TextLink> beziehungsweise gar keine Sedierung mehr vorschlagen <TextLink reference="19"></TextLink>. Bei der Entwicklung der Qualitätsindikatoren in diesem Verbundprojekt wurden diese Erkenntnisse mitberücksichtigt.</Pgraph><Pgraph>In einer Untersuchung von Dybwik et al. <TextLink reference="20"></TextLink> aus dem Jahr 2010 aus Norwegen konnte eine erhebliche Variabilität in der Anwendung und Verfügbarkeit von Heimbeatmungen gezeigt werden. Eine genaue Ursachenanalyse konnten die Autoren aufgrund fehlender Daten nicht vorlegen. Als mögliche Ursachen kommen die Erfahrung des anwendenden Arztes und das Vorhandensein von spezialisierten Einrichtungen in Frage. Es ist davon auszugehen, dass die Situation in Deutschland ähnlich diversifiziert ist <TextLink reference="21"></TextLink>. Die Schaffung einer definierten Datenbasis, welche mit diesem Verbundprojekt durch die Definition von Qualitätsindikatoren als Entwurf geschaffen worden ist, eröffnet die Möglichkeiten, die Unterschiede in der Versorgung von langzeitbeatmeten Patienten objektiv zu erfassen und die unterschiedlichen Einrichtungen miteinander zu vergleichen. </Pgraph><Pgraph>Ein zentraler Aspekt, der bei der weiteren Verwendung der Datenstrukturen zu berücksichtigen ist, ist das Thema des Datenschutzes. Bei einer Implementierung der Qualitätsindikatoren in größerem Maßstab sind genaue Festlegungen zu treffen, wer zu welchem Zeitpunkt welche Daten einsehen darf. Da diese Daten zur Optimierung des Ablaufs dienen sollen und gleichzeitig zahlreiche im Überleitungsprozess beteiligte Personen Zugang zu personengebunden Daten über den Patienten benötigen, ist hier ein sorgfältig abgestuftes Datenzugriffsmodell notwendig. Dieses Modell kann erst geschaffen werden, wenn die Grundlage einer für alle zugänglichen, gemeinsamen Datenbank geschaffen ist. Dass solche IT-basierten Fallmanagementsysteme trotz der datenschutzrechtlichen Hürden im klinischen Alltag in Deutschland bei chronisch kranken Patienten erfolgreich durchführbar sind, zeigt eine erfolgreiche Anwendung bei Heil- und Hilfsmittelverordnung von Patienten mit amyotropher Lateralsklerose (ALS) im IT-basierten Versorgungsportal „Ambulanzpartner“. Funke und Kollegen untersuchten die Hilfsmittelverordnungen von vier ALS-Zentren, um die Versorgungsrealität im Vergleich zu den unterschiedlichen Zentren, Hilfsmittelgruppen und Kostenträgern zu vergleichen <TextLink reference="22"></TextLink>. Es konnten erhebliche Unterschiede in der Versorgung der Patienten mit Hilfsmitteln der Kommunikation, von Orthesen und Elektrorollstühlen identifiziert werden <TextLink reference="22"></TextLink>. Langfristige Ziele solcher Fallmanagementsysteme sollten eine qualitativ hochwertige und standardisierte Versorgung von chronisch kranken Patienten sein.</Pgraph><Pgraph>Zur Unterstützung älterer und pflegebedürftiger Patienten sind zahlreiche technische Lösungen aus den unterschiedlichen Bereichen, die von Smart-Home-Applikationen, Smart-Living bis hin zur Smarten-Gesundheit reichen, bis zur Marktreife entwickelt worden <TextLink reference="23"></TextLink>. Obwohl die Funktionalität in einzelnen Bereichen gezeigt werden konnte, ist noch nicht sicher, ob und inwieweit die verschiedenen Systeme kommunizieren bzw. Teil eines integrierten Anwendungssystems sein können. Für eine weitere Verbreitung sind sinnvolle Kombinationen von Dienstleistungen mit technischen Lösungen notwendig <TextLink reference="23"></TextLink>, <TextLink reference="24"></TextLink>, wobei technische Regelungen in Bezug auf den Datenschutz und die Datensicherheit im Vordergrund stehen. In dem Verbundprojekt „Bea@Home“ sind keine fachlichen Behandlungsstandards in Bezug z.B. auf die Hilfsmittelverordnungen hinterlegt, allerdings ist der Überleitungsprozess von Patienten mit speziellen Qualitätsindikatoren festgelegt worden. Diese Datenbasis ist zentrale Grundlage für die weitere Entwicklung einer IT-basierten Versorgungsstruktur für die verschiedenen Anwendungen im Bereich von technischen Lösungen und entsprechenden Dienstleistungen. </Pgraph><Pgraph>Ein wesentlicher Punkt bei der Behandlung und Therapie von Patienten mit Langzeitbeatmung, der auch in jüngster Zeit in den verschiedenen Medien diskutiert wird, ist das Thema Ethik, insbesondere im Hinblick auf Patientenverfügungen und Lebensqualität der Patienten. Diese Themen können allerdings detailliert nur von Fall zu Fall unter Berücksichtigung des Patientenwillens entschieden werden. Neben dem Patientenwillen sollten aber noch andere wesentliche Aspekte, wie das Alter des Patienten und die Grunderkrankung, die zu einer Beatmungspflichtigkeit geführt hat, mitberücksichtigt werden. Daten aus Europa zeigen eine hohe Varianz zwischen den Ländern bei der Anwendung von außerklinischen Beatmungen. Patienten mit einer pulmonalen Grunderkrankung, die von einer dauerhaften Beatmungspflichtigkeit abhängig sind, leben im Durchschnitt unter 1 Jahr nach Initiierung der <TextGroup><PlainText>(Heim-)</PlainText></TextGroup>Beatmung; Patienten mit restriktiven Ventilationsstörungen, vor allem im Bereich der Thoraxwand, leben nach der Initiierung der Heimbeatmung zwischen 6 und 10 Jahre und Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen leben in der Regel länger als 6 Jahre mit der außerklinischen Beatmung <TextLink reference="25"></TextLink>, <TextLink reference="26"></TextLink>. Insbesondere Patienten mit einer COPD haben eine hohe Mortalität, vor allem wenn der Sauerstoffbedarf in Ruhe erhöht ist <TextLink reference="27"></TextLink>. Während die Überlebensdauer einen wichtigen Outcome-Parameter darstellt, sollten bei den unterschiedlichen Erkrankungen die Unterschiede in Bezug auf die Veränderungen im Bereich der Lebensqualität berücksichtigt werden. Eine Metaanalyse, veröffentlicht in 2016 von MacIntyre et al. <TextLink reference="28"></TextLink>, widmet sich dem Thema Lebensqualität (health-related quality of life (HRQL)) bei Patienten mit Heimbeatmung. Obwohl in Europa ca. 30% der Patienten mit Heimbeatmung an einer COPD leiden, sind Studien mit diesen Patienten ausdrücklich von dieser Metaanalyse ausgeschlossen worden, da es international keine eindeutigen Empfehlungen gibt und es in Kanada Richtlinien gibt, die von einer Anwendung einer Heimbeatmung bei dieser Patientengruppe abraten. Zusammenfassend kommen die Autoren der Metaanalyse zu dem Ergebnis, dass die HRQL in den meisten Studien für Patienten mit Heimbeatmung als „gut“ eingestuft worden ist. Bei den Erkrankungen mit überwiegend körperlich-funktionellen Einschränkungen haben sich die Ergebnisse im Bereich der mentalen Tests durch den Beginn der Heimbeatmung verbessert. Die Rate an Krankenhauseinweisungen und die Zahl der Krankenhaustage war nach dem Beginn der Heimbeatmung gesunken. Obwohl die verglichenen Studien eine erhebliche Varianz in Bezug auf die verwendete Methodik hatten, zeigte sich bei vielen Untersuchungen die erhebliche Belastung der Pflegekräfte insbesondere, wenn diese aus dem familiären Bereich der Patienten kommen <TextLink reference="28"></TextLink>. Inwieweit technische Hilfsmittel hier eine Entlastung schaffen können, werden weitere Untersuchungen zeigen müssen. </Pgraph><Pgraph>In einer Untersuchung von Windisch et al. <TextLink reference="29"></TextLink> zeigte sich eine Verbesserung des HRQL-Scores und somit der Lebensqualität nach der Einführung einer dauerhaften Heimbeatmung, unabhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung. Eine Verbesserung der Lebensqualität scheint auch vom Patientenalter abhängig zu sein: bei älteren Patienten über 75 Jahren war durch den Beginn einer nicht-invasiven Beatmung bei einer chronischen Hypoventilation nach 6 Monaten keine Verbesserung der Lebensqualität nachweisbar <TextLink reference="30"></TextLink>. Diese Zusammenhänge sollten mit den Patienten und Angehörigen besprochen werden, wenn die Indikation für eine langfristige, unter Umständen invasiv durchgeführte, Heimbeatmungstherapie besteht. Da im Verbundprojekt „Bea@Home“ die Aspekte der Indikationsstellung und der Lebensqualität als ein wichtiges Thema erachtet wurden, wurden diese in einer frühen Projektphase ebenfalls Gegenstand eines bereits skizzierten Ethikworkshops. In Abhängigkeit von der Grunderkrankung weisen ein Teil der Patienten mit einer invasiven Heimbeatmung eine hohe Mortalität auf. Daher sollten, abhängig von den Präferenzen des Patienten, auch eine mögliche Begrenzung oder ein Rückzug von der Therapie besprochen und schriftlich festgelegt werden. Eine Umfrage von Nava et al. <TextLink reference="31"></TextLink> unter europäischen Beatmungsstationen zeigte 2007 eine erhebliche Varianz in dem Vorhandensein von Patientenverfügungen und den Festlegungen zur Therapiebegrenzung. Eine formale „end-of-life“ (EOL) Entscheidung lag bei 21,5% (n=1.292 von 6.008 Pat. insgesamt) der Patienten vor. Bei den Patienten mit einer „end-of-life decision“ wurde bei 23% der Patienten die Therapie auf dem aktuellen Stand eingefroren, bei 34% gab es eine „do not reanimate/do not intubate“-Festlegung und bei 31% der Patienten war die nicht-invasive Beatmung als maximale Variante der Beatmungstherapie festgelegt. Alle 473 ansprechbaren Patienten in dieser Untersuchung wurden in die Entscheidungsfindung mit einbezogen, bei den anderen Patienten wurde das Behandlungsteam mit einbezogen. Diese Untersuchung zeigt die deutlichen Unterschiede in Bezug auf eine Therapiezielfestlegung bzw. die Schwankungsbreite bei Therapieentscheidungen am Lebensende und belegt die Notwendigkeit einer dezidierten Formulierung in den Patientenunterlagen. </Pgraph></TextBlock>
<TextBlock language="en" linked="yes" name="Outlook">
<MainHeadline>Outlook</MainHeadline><Pgraph>The results of the joint project “Bea@Home” provide a framework for large interdisciplinary and multi-centric field studies. All steps necessary for transitioning patients from inpatient to outpatient settings have been defined, as well as quality indicators and key figures for these individual steps. If the quality indicator prove to be reliable in clinical routine, they will provide several options for improving the management of patients receiving out-of-hospital mechanical ventilation. After establishing a common basis for data collection, financial data can be directly linked to properly documented interventions (e.g. pay for transparency) <TextLink reference="32"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Data collection could further serve as a prerequisite for quality certifications of facilities providing outpatient mechanical ventilation. This could be expanded to include in-hospital acute care, weaning units, mechanical ventilation facilities, as well as outpatient mechanical ventilation, so that this data serves as an important element in governance architecture <TextLink reference="33"></TextLink>. The results of this project may also provide a basis for the drafting of contracts between individual health insurance agencies and healthcare providers. The quality indicators can be implemented and assessed on different levels and at different stages of development.</Pgraph><Pgraph>As part of a uniform value scale (German: “einheitlicher Bewertungsmaßstab”, EBM) system for general practitioners and specialist physicians, the quality indicators could be implemented to establish quality premiums in the outpatient setting.</Pgraph><Pgraph>In a first step, payment could be partially coupled to data collection that enables an evaluation of the quality of care (<Mark2>pay for transparency</Mark2>). The next step would include the introduction of quality-based payment (<Mark2>pay for performance</Mark2>). The most sophisticated and complex implementation strategy would see a result-oriented payment system (<Mark2>pay for outcome</Mark2>) <TextLink reference="32"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>The trend towards digitalization and increased connectivity has not only fundamentally changed hospital practices, but also profoundly influenced various features in the outpatient sector, such as patient monitoring, telemedical rounds, robot-assisted nursing systems, and assistive technology for daily living. The joint project “Bea@Home” has introduced an initial approach to such interconnected concepts via the implementation of audio-visual conferences. The proof of concept stage will shed light on its large-scale practicability.</Pgraph><Pgraph>Many aspects in the outpatient treatment of mechanically ventilated patients remain problematic. While the nursing care is performed by specialized nursing services, the active management of the long-term ventilation strategies remain the responsibility of general practitioners, professionals who rarely possess specialized training in mechanical ventilation. The frequent involvement of emergency services personnel often results in an unnecessarily high rate of hospital readmissions, creating a revolving door effect. A regular indication reassessment for mechanical ventilation, a careful adjustment of ventilation parameters according to patient requirements, and a focus on patient wishes and advance directives, can all pose major challenges under such circumstances. By establishing audio-visual rounds and electronic documentation systems, the participants of the project hope to improve the standard of care in this increasingly common transition process.</Pgraph></TextBlock>
<TextBlock language="de" linked="yes" name="Ausblick">
<MainHeadline>Ausblick</MainHeadline><Pgraph>Die Ergebnisse des Verbundprojekts „Bea@Home“ bilden die Grundlage für eine breit angelegte Feldstudie mit Patienten aus unterschiedlichen Versorgungsstrukturen. Der Prozess der Überleitung von Patienten aus der klinischen Umgebung in ein ambulantes Setting ist mit allen notwendigen Teilschritten definiert worden. Einzelne Schritte im Prozess sind mit entsprechenden Kennzahlen und Qualitätsindikatoren hinterlegt worden. Wenn sich die Anwendbarkeit der Qualitätsindikatoren im praktischen Alltag bestätigen sollte, ergeben sich verschiedene Möglichkeiten, die Versorgung von Patienten mit außerklinischer Beatmung im Verlauf zu verbessern. Nach Verabschiedung einer gemeinsamen Datengrundlage besteht die Möglichkeit, bestimmte Aspekte der Finanzierung von der Datenerfassung auf Seiten der Leistungserbringer abhängig zu machen (z.B. pay for transparency) <TextLink reference="32"></TextLink>. Ferner könnte die Datenerfassung als Voraussetzung für eine mögliche Zertifizierung oder Erteilung von Qualitätssiegeln von Zentren mit außerklinischer Beatmung dienen. Diese können sowohl den akuten stationären Bereich im Krankenhaus, die Weaningstation im Krankenhaus, Beatmungszentren als auch die außerklinische Beatmung betreffen und einen wichtigen Bestandteil einer notwendigen Governance-Architektur bilden <TextLink reference="33"></TextLink>. Eine weitere Anwendung der Ergebnisse dieses Projektes liegt in der Verwendung bei der Ausgestaltung von Selektivverträgen zwischen einzelnen Krankenkassen und den Leistungserbringern. Hier ist die Verwendung der Qualitätsindikatoren auf verschiedenen Ebenen und Entwicklungsstufen möglich. Im Bereich des ambulanten Sektors bestünde so nach entsprechender Implementierung der Qualitätsindikatoren die Möglichkeit, die Qualitätsindikatoren für bestimmte Qualitätszuschläge innerhalb des EBM-Systems für Haus- und Fachärzte zu verwenden. </Pgraph><Pgraph>Im ersten Schritt könnte ein Teil der Vergütung von der Erfassung der Daten und der damit verbundenen Darstellung der Versorgungsqualität abhängig gemacht werden (<Mark2>pay for transparency</Mark2>). Der nächste Entwicklungsschritt wäre die Einführung einer qualitätsorientierten Vergütung (<Mark2>pay for performance</Mark2>). Die in der Umsetzung aufwändigste und von den Definitionen her komplexeste Umsetzungsstrategie wäre die ergebnisorientierte Vergütung (<Mark2>pay for outcome</Mark2>) <TextLink reference="32"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>In den letzten Jahren hat die zunehmende Digitalisierung und Vernetzung auch im Bereich der ambulanten Medizin zu erheblichen Veränderungen in fast allen Versorgungsbereichen geführt. Dieses betrifft alle Bereiche der Versorgung: das Monitoring der Patienten, telemedizinische Visiten, Notfallmanagement, roboterassistierte Systeme zur Unterstützung der Pflege und die technischen Assistenzsysteme im Haushalt. In dem Verbundprojekt „Bea@Home“ sind erste Ansätze von solchen vernetzten Lösungen in Form der audio-visuellen Konferenzen umgesetzt worden. Die Grundlage für eine weitere intersektorale Koordination und Vernetzung ist eine einheitliche Datenbasis, die in Form der Qualitätsindikatoren in diesem Projekt erarbeitet worden sind. </Pgraph><Pgraph>Die weitere Behandlung der außerklinisch beatmeten Patienten im ambulanten Bereich ist in vielen Bereichen ein noch nicht ausreichend gelöstes Problem: viele Patienten werden von spezialisierten Pflegediensten betreut und die weitere ärztliche Versorgung geschieht durch Hausärzte. Hier werden jedoch keine langfristigen strategischen Therapieentscheidungen und -konzepte durchgeführt, da im hausärztlichen Bereich selten eine ausgewiesene Beatmungskompetenz vorhanden ist. Für Notfälle werden die Rettungsdienste gerufen und die Indikation zur Klinikeinweisung großzügig gestellt („Drehtüreffekte“). Die regelmäßige Überprüfung der Indikation der Beatmung, die sorgfältige Anpassung der Einstellungen des Beatmungsgerätes an die Erfordernisse des Patienten oder die Kenntnisnahme der Ablehnung der Behandlung durch den Patienten findet auf diese Weise nicht statt. Durch die Umsetzung der audio-visuellen Visiten und deren entsprechender elektronischer Dokumentation als ein Teil der Qualitätsindikatoren hoffen die am Projekt beteiligten klinischen Kollegen solche Situationen zukünftig zu verhindern. </Pgraph></TextBlock>
<TextBlock language="en" linked="yes" name="Notes">
<MainHeadline>Notes</MainHeadline><SubHeadline>Competing interests</SubHeadline><Pgraph>The authors declare that they have no competing interests.</Pgraph><SubHeadline>Funding</SubHeadline><Pgraph>This project was funded by the German Federal Ministry of Education and Research (BMBF, registration number: 16SV6061). </Pgraph><SubHeadline>Authorship</SubHeadline><Pgraph>Marc Kastrup and Benjamin Tittmann share the first authorship.</Pgraph><Pgraph>Simone Rosseau and Claudia Spies share the last authorship. </Pgraph><SubHeadline>Acknowledgement</SubHeadline><Pgraph>The authors want to thank the following persons for their valuable help in the preparation of this article: </Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Dr. med. Peter Kalin<LineBreak></LineBreak>Medical Director Region Europe Central Linde Gas Therapeutics GmbH<LineBreak></LineBreak>Linde Healthcare<LineBreak></LineBreak>Oberschleißheim, Germany</ListItem><ListItem level="1">Antje Kassin<LineBreak></LineBreak>Nursing Director REMEO Deutschland<LineBreak></LineBreak>Linde Remeo Deutschland GmbH<LineBreak></LineBreak>Mahlow, Germany</ListItem><ListItem level="1">Marian Muschert<LineBreak></LineBreak>Global Nurse Coordinator REMEO GGC Healthcare Global Marketing & Commercial Excellence<LineBreak></LineBreak>Linde AG Linde Healthcare<LineBreak></LineBreak>Pullach, Germany</ListItem></UnorderedList></Pgraph></TextBlock>
<TextBlock language="de" linked="yes" name="Anmerkungen">
<MainHeadline>Anmerkungen</MainHeadline><SubHeadline>Interessenkonflikte</SubHeadline><Pgraph>Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.</Pgraph><SubHeadline>Fördermittel</SubHeadline><Pgraph>Dieses Projekt wurde vom BMBF unter dem Förderkennzeichen 16SV6061 gefördert. </Pgraph><SubHeadline>Autorenschaft</SubHeadline><Pgraph>Marc Kastrup and Benjamin Tittmann teilen die Erstautorenschaft.</Pgraph><Pgraph>Simone Rosseau and Claudia Spies teilen die Letztautorenschaft.</Pgraph><SubHeadline>Danksagungen</SubHeadline><Pgraph>Die Autoren möchten folgenden Kolleginnen und Kollegen für die Unterstützung bei der Erstellung des Manuskriptes dieses Artikels danken: </Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Dr. med. Peter Kalin<LineBreak></LineBreak>Medical Director Region Europe Central Linde Gas Therapeutics GmbH<LineBreak></LineBreak>Linde Healthcare<LineBreak></LineBreak>Oberschleißheim, Deutschland</ListItem><ListItem level="1">Antje Kassin<LineBreak></LineBreak>Pflegedirektorin REMEO Deutschland<LineBreak></LineBreak>Linde Remeo Deutschland GmbH<LineBreak></LineBreak>Mahlow, Deutschland</ListItem><ListItem level="1">Marian Muschert <LineBreak></LineBreak>Global Nurse Coordinator REMEO GGC Healthcare Global Marketing & Commercial Excellence<LineBreak></LineBreak>Linde AG Linde Healthcare<LineBreak></LineBreak>Pullach, Deutschland</ListItem></UnorderedList></Pgraph></TextBlock>
<TextBlock language="en" linked="yes" name="Abbreviations">
<MainHeadline>Abbreviations</MainHeadline><Pgraph>AAPV = General Outpatient Palliative Care</Pgraph><Pgraph>AVK = audio-visual communication</Pgraph><Pgraph>CABS = Charité Center for Outpatient Mechanical Ventilation</Pgraph><Pgraph>CIRS = critical incident reporting system</Pgraph><Pgraph>COPD = chronic obstructive pulmonary disease</Pgraph><Pgraph>DIVI = German Interdisciplinary Association of Critical Care and Emergency Medicine</Pgraph><Pgraph>ePA = electronic patient file</Pgraph><Pgraph>IT = information technology</Pgraph><Pgraph>MDK = Health Insurance Medical Service (Medizinischer Dienst der Krankenkassen)</Pgraph><Pgraph>NIV = non-invasive ventilation</Pgraph><Pgraph>PA = patient file</Pgraph><Pgraph>QI = quality indicator</Pgraph><Pgraph>SAPV = specialized ambulatory palliative care</Pgraph><Pgraph>SBT = spontaneous breathing trial</Pgraph><Pgraph>SF 36 = short form health survey</Pgraph><Pgraph>SOP = standard operating procedure</Pgraph><Pgraph>SRI = self reporting initiative (health survey)</Pgraph><Pgraph>WZ = weaning center</Pgraph></TextBlock>
<TextBlock language="de" linked="yes" name="Abkürzungsverzeichnis">
<MainHeadline>Abkürzungsverzeichnis</MainHeadline><Pgraph>AAPV = allgemeine ambulante Palliativversorgung</Pgraph><Pgraph>AVK = audio-visuelle Kommunikation</Pgraph><Pgraph>CABS = Charité Zentrum für außerklinische Beatmung und Sauerstofftherapie</Pgraph><Pgraph>CIRS = critical incident reporting system</Pgraph><Pgraph>COPD = chronic obstructive pulmonary disease</Pgraph><Pgraph>DIVI = Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin</Pgraph><Pgraph>ePA = elektronische Patientenakte</Pgraph><Pgraph>IT = Informationstechnologie</Pgraph><Pgraph>MDK = medizinischer Dienst der Krankenkassen</Pgraph><Pgraph>NIV = nicht-invasive Ventilation</Pgraph><Pgraph>PA = Patientenakte</Pgraph><Pgraph>QI = Qualitätsindikator</Pgraph><Pgraph>SAPV = spezialisierte ambulante Palliativversorgung</Pgraph><Pgraph>SBT = spontaneous breathing trial (Spontanatmungsversuch)</Pgraph><Pgraph>SF 36 = short form Gesundheitsfragebogen</Pgraph><Pgraph>SOP = standard operating procedure</Pgraph><Pgraph>SRI = self reporting initiative (Gesundheitsfragebogen)</Pgraph><Pgraph>WZ = Weaningzentrum</Pgraph></TextBlock>
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