000112 10.3205/000112 urn:nbn:de:0183-0001128 Review Article Übersichtsarbeit Intensivmedizinische Peer Reviews: pragmatischer Weg ins Qualitätsmanagement Braun Braun Jan-Peter JP Dr. med.

Dept. of Anaesthesiology and Surgical Intensive Care Medicine, Charité – University Medicine Berlin, Charité Centrum 7, Charitéplatz 1, 10117 Berlin, Germany, phone: 0049 30/450531012Dept. of Anaesthesiology and Surgical Intensive Care Medicine, Charité – University Medicine Berlin, Germany

Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Charité Centrum 7, Charitéplatz 1, 10117 Berlin, Deutschland, Tel.: 0049 30/450531012Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Deutschland

jan.braun@charite.de author Bause Bause Hanswerner H

Dept. of Anaesthesiology and Surgical Intensive Care Medicine, Asklepios Hospital Altona, Hamburg, Germany

Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Asklepiosklinikum Altona, Hamburg, Deutschland

author Bloos Bloos Frank F

Dept. of Anaesthesiology and Intensive Therapy, University Hospital Jena, Germany

Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Jena, Deutschland

author Geldner Geldner Götz G

Dept. of Anaesthesiology, Intensive Care Medicine, Pain Therapy and Emergency Medicine, Ludwigsburg, Germany

Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerztherapie und Notfallmedizin, Klinikum Ludwigburg, Deutschland

author Kastrup Kastrup Marc M

Dept. of Anaesthesiology and Surgical Intensive Care Medicine, Charité – University Medicine Berlin, Germany

Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Deutschland

author Kuhlen Kuhlen Ralf R

Helios Hospital Berlin-Buch, Berlin, Germany

Helios Klinikum Berlin-Buch, Berlin, Deutschland

author Markewitz Markewitz Andreas A

Dept. of Cardiac and Vascular Surgery, Military Central Homebase Hospital Koblenz, Germany

Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie, Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Deutschland

author Martin Martin Jörg J

Medical Director, Hospital Göppingen, Germany

Kliniken des Landkreises Göppingen, Deutschland

author Mende Mende Hendrik H

Regional Hospitals Holding, RKH GmbH, Ludwigsburg, Germany

Regionale Kliniken Holding, RKH GmbH, Ludwigsburg, Deutschland

author Quintel Quintel Michael M

Dept. Anaesthesiology, Emergency and Intensive Care Medicine, University Hospital Göttingen, Germany

Zentrum Anästhesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Göttingen, Deutschland

author Steinmeier-Bauer Steinmeier-Bauer Klaus K

Dept. of Anaesthesiology and Surgical Intensive Care Medicine, Charité – University Medicine Berlin, Germany

Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Deutschland

author Waydhas Waydhas Christian C

Dept. of Trauma and Reconstructive Surgery, University Hospital Essen, Germany

Klinik für Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Essen, Deutschland

author Spies Spies Claudia C

Dept. of Anaesthesiology and Surgical Intensive Care Medicine, Charité – University Medicine Berlin, Germany

Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Deutschland

author NeQuI (quality network in intensive care medicine) NeQuI (quality network in intensive care medicine) NeQuI (Netzwerk Qualität in der Intensivmedizin) NeQuI (Netzwerk Qualität in der Intensivmedizin) author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 peer review quality management intensive care medicine evidence based medicine effectiveness Peer Review Qualitätsmanagement Intensivmedizin evidenzbasierte Medizin Effektivität 20100830 20101008 engl germ 1612-3174 8 GMS German Medical Science GMS Ger Med Sci 23 Alle intensivmedizinischen Maßnahmen haben in der Regel tief greifende Konsequenzen für den Patienten, auch Fehler, die sich direkt oder indirekt aus den täglichen Prozessen ergeben. Aus immer breiteren medikamentösen und apparativen Therapiemöglichkeiten ergeben sich zunehmend mehrdimensionale Sichten, die nicht selten weitere Konsequenzen nach sich ziehen. Fortwährend komplexere Medikamentenwirkungen und technische Funktionen müssen stets kontrolliert und bedacht werden. Die 24-stündige Versorgung der Patienten macht die tägliche Präsenz von unterschiedlichen Kollegen erforderlich, große Mengen von Informationen müssen mehrmals täglich übertragen werden. Schnelles, koordiniertes Handeln durch Experten ist ebenso notwendig wie der professionelle Umgang mit den Grenzbereichen der Medizin.Ein professionelles Qualitätsmanagement in der Intensivmedizin rückt zunehmend in den Fokus der Intensivmediziner. Dieser Artikel bietet einen praxisnahen und effektiven Ansatz, das komplexe Thema des Qualitätsmanagement in der Intensivmedizin unkompliziert und effizient anzugehen. Die externe Evaluation in Form von intensivmedizinischen Peer Reviews wird hierbei näher beschrieben, als ein Verfahren, welches in Deutschland bereits sehr erfolgreich umgesetzt wird und zukünftig weiter an Bedeutung gewinnen wird. Critical care medicine frequently involves decisions and measures that may result in significant consequences for patients. In particular, mistakes may directly or indirectly derive from daily routine processes. In addition, consequences may result from the broader pharmaceutical and technological treatment options, which frequently involve multidimensional aspects. The increasing complexity of pharmaceutical and technological properties must be monitored and taken into account. Besides the presence of various disciplines involved, the provision of 24-hour care requires multiple handovers of significant information each day. Immediate expert action that is well coordinated is just as important as a professional handling of medicine's limitations.Intensivists are increasingly facing professional quality management within the ICU (Intensive Care Unit). This article depicts a practical and effective approach to this complex topic and describes external evaluation of critical care according to peer reviewing processes, which have been successfully implemented in Germany and are likely to gain in significance. IntroductionCritical care medicine frequently involves decisions and measures that may result in significant consequences for patients. In particular, mistakes may directly or indirectly derive from daily routine processes. In addition, consequences may result from the broader pharmaceutical and technological treatment options, which frequently involve multidimensional aspects. The increasing complexity of pharmaceutical and technological properties must be monitored and taken into account. Besides the presence of various disciplines involved, the provision of 24-hour care requires multiple handovers of significant information each day. Immediate expert action that is well coordinated is just as important as a professional handling of medicine's limitations.Intensivists are increasingly facing professional quality management within the ICU (Intensive Care Unit). This is highlighted by the Vienna declaration on ICU patient safety that was signed at the 2009 European convention of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) . It includes the commitment to actively pursue quality management within the setting of intensive care medicine. This article depicts a practical and effective approach to this complex topic and describes external evaluation of critical care according to peer reviewing processes, which have been successfully implemented in Germany and are likely to gain in significance. EinleitungAlle intensivmedizinischen Maßnahmen haben in der Regel tief greifende Konsequenzen für den Patienten, auch Fehler, die sich direkt oder indirekt aus den täglichen Prozessen ergeben. Aus immer breiteren medikamentösen und apparativen Therapiemöglichkeiten ergeben sich zunehmend mehrdimensionale Sichten, die nicht selten weitere Konsequenzen nach sich ziehen. Fortwährend komplexere Medikamentenwirkungen und technische Funktionen müssen stets kontrolliert und bedacht werden. Die 24-stündige Versorgung der Patienten macht die tägliche Präsenz von unterschiedlichen Kollegen erforderlich, große Mengen von Informationen müssen mehrmals täglich übertragen werden. Schnelles, koordiniertes Handeln durch Experten ist ebenso notwendig, wie der professionelle Umgang mit den Grenzbereichen der Medizin.Ein professionelles Qualitätsmanagement in der Intensivmedizin rückt zunehmend in den Fokus der Intensivmediziner. Auf dem europäischen Kongress der European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2009 in Wien wurde die Erklärung zur Patientensicherheit beschlossen . Daraus ergibt sich die Verpflichtung, aktiv Qualitätsmanagement in der Intensivmedizin zu implementieren. Dieser Artikel bietet einen praxisnahen und effektiven Ansatz, das komplexe Thema des Qualitätsmanagement in der Intensivmedizin unkompliziert und effizient anzugehen. Die externe Evaluation in Form von intensivmedizinischen Peer Reviews wird hierbei näher beschrieben, als ein Verfahren, welches in Deutschland bereits sehr erfolgreich umgesetzt wird und zukünftig weiter an Bedeutung gewinnen wird. Learning process in critical care: learn from mistakes, think within processesICU quality management refers to multiple professions and disciplines that cooperate in critical care medicine, with the parties involved being highly responsible for its successful implementation. Competences of the various professions and disciplines must be well coordinated and concentrated. Frequently, concepts of evidence-based medicine are insufficiently applied . Concepts of eviden</PlainText></TextGroup>ce-based medicine may only be successfully realised once integrated into goal-oriented, constantly updated local standard operating procedures (SOP). It is the responsibility of quality management to ensure a reasonable balance between high expectations and reality. Sustainable quality management has been described by Donabedian and can be applied to intensive care medicine as well <TextLink reference="3"></TextLink>:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1"><Mark1>Structure quality</Mark1>: What structural and organizational preconditions must be met&#63; Is the available staff qualified and is the present technology adequate&#63;</ListItem><ListItem level="1"><Mark1>Process quality</Mark1>: Are core processes and standards of diagnostic and therapeutic procedures defined&#63; Are they based on evidence&#63;</ListItem><ListItem level="1"><Mark1>Outcome quality</Mark1>: Are (therapy-) goals defined and is outcome-relevant data comprehensible&#63; Are transparent outcomes available&#63;</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>In 1997, the minimum requirements of an ICU have been defined and published by Ferdinande <TextLink reference="4"></TextLink> on behalf of the ESICM, which are currently being revised. So far, only structural guidelines were defined for ICUs. Development and realisation of a structural standard (construction guidelines, technology, organizational aspects) of critical care is quite challenging, as current and prospective demands of modern critical care must be taken into account, e.g. the construction of an ICU must consider potential requirements that may result from increasing c<TextGroup><PlainText>olon</PlainText></TextGroup>isation and infection with multiresistant strains <TextLink reference="5"></TextLink>. Yet, structures are only the beginning when considering the quality of critical care. </Pgraph><Pgraph>Daily routine refers to processes that must be defined and described, in order to be regularly applied. Studies on patient safety and learning from errors (Sentinel-Events-Evaluation-(SEE) studies <TextLink reference="6"></TextLink>, <TextLink reference="7"></TextLink>) have shown that particularly routine processes put ICU patients at risk, e.g. process chains of pharmaceutical preparation and application. The considerable amount of the literature on lung protective ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) <TextLink reference="8"></TextLink>, <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink> or weaning strategies <TextLink reference="11"></TextLink>, <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="13"></TextLink>, <TextLink reference="14"></TextLink> documents that there is a viable discussion in regard to core processes of critical care medicine. Due to the availability of a number of publications dealing with core processes of critical care (ventilation, sedation, circulatory support), expert committees developed national and international guidelines. Evidence levels of these guidelines increase as they are being continuously updated and refined. Examples are the guidelines for sedation, circulatory support after cardiac surgery, sepsis, or diagnosis and treatment of heart failure <TextLink reference="15"></TextLink>, <TextLink reference="16"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink>, <TextLink reference="18"></TextLink>. However, guidelines do not warrant knowledge transfer into practice (implementation failure). Patients can only benefit from the progress of medicine once guidelines are being integrated into local standards and action is trained according to goal-oriented processes.</Pgraph><Pgraph>Implementation of evidence-based medicine on a daily basis remains the central issue in regard to the quality of medicine. It may initially appear as complex, particularly due to the challenges of the description of resources and processes and the requirement for a common definition of evidence-based standards within interdisciplinary teams. </Pgraph><Pgraph>The fact that the German Society for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (Deutsche Gesellschaft f&#252;r An&#228;sthesiologie und lntensivmedizin, DGAI) und the German Interdisciplinary Association of Intensive Care and Emergency Medicine (Deutsche Interdisziplin&#228;re Vereinigung f&#252;r Intensiv- und Notfallmedizin, DIVI) agreed on a common core data set of intensive care medicine in 2004 can be seen as an important progress in this issue <TextLink reference="19"></TextLink>. This core data set did not only facilitate description and comparison beyond medical disciplines, it was the precondition for quality management on a larger scale allowing analysis of an immense amount of core data <TextLink reference="20"></TextLink>. Yet, analysis of this core data set may be associated with elaborate data detection and analysis, since structures like automated data collection such as patient data management systems (PDMS) are not the nationwide standard. On the other hand, this core data set is the basis for performance-related critical care compensation within the German system of case-based lump sums <TextLink reference="21"></TextLink>. Complex flat rates of ICU treatment are obtained from data of illness severity and treatment effort, which are both reflected by specific scores recorded during the entire ICU stay <TextLink reference="22"></TextLink>. In order to calculate complex flat rates, the item &#8220;Glasgow Coma Scale&#8221; is removed from the Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) <TextLink reference="23"></TextLink>, with 10 items of the Therapeutic Intervention Scoring System (TISS 28) <TextLink reference="24"></TextLink> being added. Once reaching certain limits, the resulting sum scores lead to markedly improved compensation.</Pgraph><Pgraph>It can be of further advantage to record illness severity and treatment effort in combination, since studies from Scandinavia show that &#8211; compared to illness severity &#8211; treatment effort may decrease over time without a resulting decrease of treatment quality as reflected by risk-adjusted mortality <TextLink reference="25"></TextLink>. This showed that treatment effort and cost do not directly correlate with qualitative outcomes of ICU treatment, meaning that more effort is not necessarily better. Preliminary data of the Charit&#233; indic<TextGroup><PlainText>ate</PlainText></TextGroup>s similar results during an observation period of <TextGroup><PlainText>5 yea</PlainText></TextGroup>rs.</Pgraph><Pgraph>When evaluating process effectiveness and efficiency in patients, patient benefit is most important. Discussions on the benefits from pulmonary artery catheters versus other advanced hemodynamic monitoring, enteral versus parenteral nutrition, or the general abandonment of tonometry are just a few examples for the critical questioning of benefits resulting from ICU processes. As evid<TextGroup><PlainText>enc</PlainText></TextGroup>e may change over time, standards must be updated and refined in regular intervals and are only valid for a limited period of time&#33;</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Intensivmedizin im Lernprozess: aus Fehlern lernen, in Prozessen denken"> <MainHeadline>Intensivmedizin im Lernprozess: aus Fehlern lernen, in Prozessen denken</MainHeadline><Pgraph>Das Management von Qualit&#228;t in der Intensivmedizin ist eine multiprofessionelle Herausforderung. Den medizinischen Disziplinen, die Intensivmedizin betreiben, wird hierbei ein hohes Ma&#223; an Verantwortung zuteil. Multiprofessionelle Kompetenzen gilt es auf den Intensivstationen t&#228;glich zu koordinieren und zu b&#252;ndeln. Evidenzbasierte Konzepte sind oft nicht hinreichend umgesetzt <TextLink reference="2"></TextLink>, nur wenn sie zeitnah und zielorientiert in lokale Standard Operating Procedures (SOPs) integriert werden, k&#246;nnen sie t&#228;glich mit Leben gef&#252;llt werden. Dem Qualit&#228;tsmanagement wird hierbei die Aufgabe zuteil, Anspruch und Realit&#228;t in Einklang zu bringen. Die von Donabedian beschriebene Methodik f&#252;r ein nachhaltiges Qualit&#228;tsmanagement kann auch in der Intensivmedizin angewendet werden <TextLink reference="3"></TextLink>:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1"><Mark1>Strukturqualit&#228;t</Mark1>: Welche strukturellen und organisatorischen Voraussetzungen m&#252;ssen vorhanden sein&#63; Ist qualifiziertes Personal vorhanden und ist die apparative Ausstattung ad&#228;quat&#63;</ListItem><ListItem level="1"><Mark1>Prozessqualit&#228;t</Mark1>: Sind die Kernprozesse und die diagnostischen und therapeutischen Standards definiert und werden evidenzbasierte Erkenntnisse umgesetzt&#63;</ListItem><ListItem level="1"><Mark1>Ergebnisqualit&#228;t</Mark1>: Sind (Therapie-)Ziele definiert, sind outcome-relevante Daten nachvollziehbar&#63; Gibt es transparente Ergebnisse&#63;</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>1997 publizierte Ferdinande <TextLink reference="4"></TextLink> im Auftrag der ESICM die Mindestanforderungen f&#252;r eine Intensivstation. Es wird derzeit an einer Neuauflage dieser Mindestanforderungen gearbeitet. Bislang wurden lediglich Strukturvorgaben f&#252;r Intensivstationen beschrieben. Die Entwicklung und Umsetzung von strukturellen Standards (Bauvorgaben, apparative Ausstattung, organisatorische Vorgaben) in der Intensivmedizin ist eine grundlegende Herausforderung, zumal sich die Strukturen den aktuellen und k&#252;nftigen Herausforderungen der modernen Intensivmedizin m&#246;glichst vorausschauend stellen m&#252;ssen, z.B. m&#252;ssen die baulichen Gegebenheiten von Intensivstationen den Erfordernissen, die sich durch die Zunahmen von Besiedelungen und Erkrankungen mit multiresistenten Krankheitserregern ergeben, gerecht werden <TextLink reference="5"></TextLink>. Die Strukturen sind aber nur der Anfang, wenn es um Qualit&#228;t in der Intensivmedizin geht. </Pgraph><Pgraph>Der Alltag wird in Prozessen gelebt, die definiert und beschrieben sein m&#252;ssen, um nicht nur phasenweise zur Anwendung zu gelangen. Publikationen, die sich mit der Patientengef&#228;hrdung bzw. Fehlerkultur in der Intensivmedizin auseinandersetzen, wie etwa die Sentinel-Events-Evaluation-(SEE)-Untersuchungen <TextLink reference="6"></TextLink>, <TextLink reference="7"></TextLink>, zeigen, dass es allt&#228;gliche Prozesse sind, wie z.B. die Prozesskette der Medikamentenzubereitung und -applikation, die ein Risiko f&#252;r den Patienten auf Intensivstationen darstellen. Die umfangreiche Literatur zum Thema &#8222;richtige&#8220; Beatmung im Lungenversagen <TextLink reference="8"></TextLink>, <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink> oder &#252;ber Weaningkonzepte von der Beatmung <TextLink reference="11"></TextLink>, <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="13"></TextLink>, <TextLink reference="14"></TextLink> belegen, dass es eine intensive Auseinandersetzung mit den Kernprozessen in der Intensivmedizin gibt. Als wichtige Konsequenz aus der Vielzahl von Publikationen, die intensivmedizinische Kernprozesse (z.B. Beatmung, Analgosedierung, Kreislauftherapie) behandeln, wurden in Expertenkommissionen nationale und internationale Leitlinien erarbeitet, die fortw&#228;hrend weiterentwickelt werden und deren wissenschaftlicher Evidenzgrad gesteigert wird. Exemplarisch m&#246;chten wir an dieser Stelle die Leitlinien zur Analgosedierung, zur Kreislauftherapie nach herzchirurgischem Eingriff, die Sepsisleitlinien, die Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Herzinsuffizienz nennen <TextLink reference="15"></TextLink>, <TextLink reference="16"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink>, <TextLink reference="18"></TextLink>. Durch eine Leitlinie allein kommt aber das Wissen nicht in die praktische Anwendung (Implementierungsversagen). Nur durch lokale &#220;bersetzung der Leitlinien in lokale Standards und ein trainiertes Handeln in zielorientierten Prozessen kann der gegenw&#228;rtige medizinische Fortschritt zum Wohle der Patienten genutzt werden.</Pgraph><Pgraph>Die t&#228;gliche Umsetzung bzw. Implementierung von evidenzbasierten Erkenntnissen ist das zentrale Thema von Qualit&#228;t in der Medizin. Dieses Problem erscheint zun&#228;chst sehr vielschichtig und komplex, nicht zuletzt, weil es eine Herausforderung ist, Ressourcen und Prozesse zu beschreiben und gemeinsam im interdisziplin&#228;ren Team evidenzbasiert festzulegen. </Pgraph><Pgraph>Als gro&#223;er Fortschritt muss gewertet werden, dass sich die Deutsche Gesellschaft f&#252;r An&#228;sthesiologie und lntensivmedizin (DGAI) und die Deutsche Interdisziplin&#228;re Vereinigung f&#252;r Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) 2004 auf einen gemeinsamen Kerndatensatz Intensivmedizin geeinigt haben <TextLink reference="19"></TextLink>. Dieser Kerndatensatz hat nicht nur dazu gef&#252;hrt, dass Intensivmedizin &#252;ber die verschiedenen Fachgebietsgrenzen hinaus beschreibbar und vergleichbar geworden ist, sondern die datenbankbasierte Auswertungen von Kerndaten machen ein Qualit&#228;tsmanagement im &#8222;gro&#223;en Stil&#8220; erst m&#246;glich <TextLink reference="20"></TextLink>. Kritisch gesehen werden muss jedoch, dass der Datenumfang des Kerndatensatzes ein Erfassen und Auswerten sehr aufwendig erscheinen l&#228;sst, zumal Strukturen zur automatisierten Datenerfassung in Deutschland nicht fl&#228;chendeckend vorhanden sind, wie z.B. die M&#246;glichkeit intensivmedizinische Daten &#252;ber Patientendatenmanagementsystem (PDMS) zu erfassen und auszuwerten. Positiv gesehen werden muss dagegen, dass der Kerndatensatz die Grundlage bietet f&#252;r eine leistungsbezogene Verg&#252;tung der Intensivmedizin im deutschen Fallpauschalen-System <TextLink reference="21"></TextLink>. Die intensivmedizinische Komplexpauschale setzt sich zusammen aus Daten der Krankheitsschwere und dem Behandlungsaufwand, die beide in Form von Scoing-Verfahren &#252;ber den gesamten Krankheitsverlauf erfasst werden <TextLink reference="22"></TextLink>. Bei der Generierung der Komplexpauschale wird aus dem Simplified Acute Physiology Score (S<TextGroup><PlainText>APS I</PlainText></TextGroup>I) <TextLink reference="23"></TextLink> der Bestandteil &#8222;Glasgow Coma Scale&#8220; entfernt und aus dem Therapeutic Intervention Scoring System (TISS 28) <TextLink reference="24"></TextLink> finden nur 10 Items Verwendung. Die Punktsumme f&#252;hrt von bestimmten Bemessungsgrenzen an zu einer deutlich h&#246;heren Verg&#252;tung in der Fallabrechnung.</Pgraph><Pgraph>Es erweist sich als Vorteil, Krankheitsschwere und Behandlungsaufwand in Kombination zu erfassen. Untersuchungen aus Skandinavien zeigen, dass im zeitlichen Verlauf der Behandlungsaufwand im Verh&#228;ltnis zur Krankheitsschwere (beide in Form von Scores erfasst) abnehmen kann, ohne dass dabei die Qualit&#228;t der Behandlung, ausgedr&#252;ckt durch die risikoadjustierte Sterblichkeit, abnimmt <TextLink reference="25"></TextLink>. Diese Publikation belegt, dass Behandlungsaufwand und Therapiekosten nicht direkt korrelieren mit dem qualitativen Ergebnis der intensivmedizinischen Behandlung. Mehr Aufwand ist also nicht automatisch gut. Bislang unpublizierte Daten aus der Charit&#233; zeigen &#196;hnliches im Verlauf &#252;ber 5 Jahre. </Pgraph><Pgraph>Bei der Evaluation von Effektivit&#228;t und Effizienz der Prozesse am Patienten muss der Patientenvorteil im Vordergrund stehen. Diskussionen &#252;ber den Nutzen von pulmonalarteriellen Kathetern gegen&#252;ber anderen Methoden des erweiterten h&#228;modynamischen Monitorings oder der enteralen gegen&#252;ber der parenteralen Ern&#228;hrung oder der allgemeine &#8222;Untergang&#8220; der Tonometrie sind nur wenige Beispiele f&#252;r das kritische Hinterfragen von Prozessen in der Intensivmedizin. Evidenz &#228;ndert sich &#252;ber die Zeit. Standards haben daher auch nur eine begrenzte G&#252;ltigkeitsdauer, d.h. sie m&#252;ssen regelm&#228;&#223;ig &#252;berarbeitet werden&#33;</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Focusing on the essentials: staff, processes, patients"> <MainHeadline>Focusing on the essentials: staff, processes, patients</MainHeadline><Pgraph>Processes of intensive care medicine generally affect the staff as processes are usually executed from humans. Efficient and effective processes relate to efficient and effective staff. Process optimisation is a matter of empl<TextGroup><PlainText>oye</PlainText></TextGroup>e organisation as about 2&#47;3 of the expenditures spent in critical care refers to human resources. Billing of complex treatments of critical care within the German Diagnosis Related Groups (GDRG)-System structurally depends on the availability of qualified physicians and caregivers, which present one of the most important structural criteria within an ICU. 24-hour presence of critical care-experienced doctors and caregivers is expected <TextLink reference="26"></TextLink>. The importance of 24-hour presence and hospital availability of a qualified and experienced critical care team as a fast back-up for urgent situations and acute complications has been investigated in detail by a major Australian study (ICU Liaison Nurse) <TextLink reference="27"></TextLink>. ICU staffs practicing outcome-relevant procedures in critically ill patients have been identified as a statistically signific<TextGroup><PlainText>an</PlainText></TextGroup>t factor in regard to patient outcome improvement. A study conducted at the John&#8217;s Hopkins University showed that failure in providing punctual ICU treatment is associated with worse outcomes <TextLink reference="2"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Which core processes should be highlighted due to evid<TextGroup><PlainText>enc</PlainText></TextGroup>e-based findings and which bedside processes influence patient outcomes&#63; In order to answer these questions, it is necessary to systematically evaluate key indicators of outcome, that are detectable, reflect clinical settings, show validity and relate to patient outcomes. Systematic approaches in order to develop indicators that refer to critical care quality have been described extensively by Pronovost and colleagues, including associated difficulties <TextLink reference="28"></TextLink>. Following the analysis and extensive discussion by an expert committee of the DGAI, key indicators of critical care were elaborated: Spanish indicators previously published were translated <TextLink reference="29"></TextLink> and subsequently reduced to independent indicators by consensus. All of these key indicators significantly influenced ICU patient outcome in previous publications. Any indicator could be characterised based on quality of structure, process and outcome. On various ICUs of the Charit&#233; University Hospital, Kastrup et al. <TextLink reference="30"></TextLink> identified indicators that displayed self-defined quality-reflecting targets of ICU core processes and showed that achievement of targeted goals led to shorter ICU length of stay, which is likely to be associated with outcome improvement. These so-called key performance indicators (KPI) are captured on a regular basis and allow for conclusions in regard to adherence to treatment standards and implementation of core processes.</Pgraph><Pgraph>Rothen and colleagues <TextLink reference="31"></TextLink> observed a correlation between standardised ICU patient outcome (SMR &#61; standardized mortality ratio) and standardised resource consumption. They observed that mortality was lower on ICUs with higher caregiver-to-ICU-patient ratios. Contrary, an analogue correlation could not be observed in regard to physicians&#33; Of course, this result may be critically discussed due to methodological issues. Yet, caregivers work the closest with patients and accomplish the majority of ICU patient processes. Apart from a discussion regarding task delegation or demarcation of the various professions, analyses of patient processes present a central issue regarding ICU treatment quality. Process definition and management besides analysis of necessity and feasibility characterise the challenges of such patient process analyses. </Pgraph><Pgraph>Process management that targets the reduction and prevention of insecurities and conflict situations is an absolute necessity in order to investigate the increased risk of burnout within an ICU staff. Approximately 1&#47;3 of ICU caregivers suffer from burnout syndromes according to a French study <TextLink reference="32"></TextLink>. The influence of teamwork and team processes on patient outcome was shown in a recent publication <TextLink reference="33"></TextLink>: input criteria were defined as team composition, team management, task structures, specific requirements and perspectives; task processes included communication, management, task delegation, coordination, as well as decision process; outcome criteria were defined as patient outcome (adverse events, mortality, length of stay, health related quality of life, end-of-life processes) as well as team outcome, which was assessed by satisfaction with team and job, team morale, stress, burnout, staff exchange, structurally describing links between different qualities and levels of quality. </Pgraph><Pgraph>Various aspects of quality must be considered and balanced in order to have enduring success within a system or a company. &#8220;Balanced score cards&#8221; ranking interaction of indicators within different levels of quality have been used within the economy and can be applied to health care systems as well <TextLink reference="34"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Customer level: To what extent are we stake-holder oriented&#63; (stakeholders of critical care refer to patients, staff, other disciplines or areas connected to the ICU)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">Education level: In what way are goals or willingness to learn and advance present&#63; Is knowledge passed on&#63; Is there a learning system&#63; </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">Process level: How well are processes defined and which have to be elaborated&#63; Where are the weaknesses&#63; Are standards being realised&#63;</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="4" numString="4.">Financial level: Are we efficient and effective&#63; Are resources and added value reasonably balanced&#63; Do we consider the overall success&#63;</ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph>Success is only likely to occur once these levels are applied in combination since none of them is viable alone.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Konzentration auf das Wesentliche: Personal, Prozesse, Patienten"> <MainHeadline>Konzentration auf das Wesentliche: Personal, Prozesse, Patienten</MainHeadline><Pgraph>Prozesse in der Intensivmedizin sind automatisch an Personalressourcen gebunden, denn Prozesse werden von Menschen get&#228;tigt, effizient und effektiv gestaltete Prozesse sind zugleich effizienter und effektiver Personaleinsatz. Da etwa 1&#47;2 bis 2&#47;3 der Kosten in der Intensivmedizin Personalkosten darstellen, ist die Frage nach der Organisation von Prozessen zugleich eine Frage der Personalorganisation. Die Abrechenbarkeit der Intensivmedizinischen Komplexbehandlung im German Diagnosis Related Groups (GDRG)-System ist strukturell gebunden an das Vorhandensein von qualifiziertem Personal, &#228;rztlich wie pflegerisch, ein &#252;beraus wichtiges Strukturkriterium f&#252;r Intensivstationen. Die 24-st&#252;ndige Pr&#228;senz eines in Intensivmedizin erfahren Arztes vor Ort wird gefordert, genauso wie die Pr&#228;senz von intensivmedizinisch erfahrenem Pflegepersonal <TextLink reference="26"></TextLink>. Die Bedeutung von qualifizierten und erfahrenem Intensivpersonal in 24-Stunden-Pr&#228;senz und damit die Verf&#252;gbarkeit dieses Personals f&#252;r das gesamte Krankenhaus als schneller &#8222;Back-Up&#8220; in kritischen Situationen bzw. bei akuten Krankheitsbildern wurde in einer gro&#223;en australischen Studie detailiert untersucht (ICU Liaison Nurse) <TextLink reference="27"></TextLink>. Intensivmedizinisches Personal, welches Outcome-relevante Prozeduren am kritisch kranken Patienten tats&#228;chlich umsetzt, l&#228;sst sich statistisch als ein Faktor evaluieren, der das Patienten-Outcome in der Intensivmedizin verbessert. Umgekehrt f&#252;hrt die Unterlassung von rechtzeitiger Intensivtherapie zu einer Verschlechterung des Outcome, das zeigt eine Untersuchung aus der John Hopkins Universit&#228;t <TextLink reference="2"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Welche Kernprozesse lassen sich aufgrund evidenzbas<TextGroup><PlainText>iert</PlainText></TextGroup>er Erkenntnisse hervorheben&#63; Welche Prozesse am Krankenbett haben auf das Outcome der Patienten einen Einfluss&#63; Um diese Frage zu beantworten, ist es erforderlich systematisch Indikatoren zu evaluieren, die messbar sind, die relevante klinische Arbeitsbereiche erfassen, die Prozesse valide abbilden und eine Relevanz hinsichtlich des Outcomes (von Patienten) haben. Die Systematik und zugleich die damit verbundene Problematik bei der Entwicklung von Qualit&#228;tsindikatoren in der Intensivmedizin wird von Pronovost et al. sehr ausf&#252;hrlich beschrieben <TextLink reference="28"></TextLink>. Eine Expertenkommission der DGAI hat nach einer ausf&#252;hrlichen Analyse und Diskussion Kernindikatoren f&#252;r die Intensivmedizin systematisch herausgearbeitet. Zun&#228;chst wurden bereits publizierte spanische Indikatoren &#252;bersetzt <TextLink reference="29"></TextLink>, danach reduziert auf unabh&#228;ngige Indikatoren im Konsensusverfahren. Diese Kernindikatoren haben in publizierten Studien einen Outcome-relevanten Einfluss auf Intensivpatienten gezeigt. Jeder Indikator l&#228;sst sich inhaltlich charakterisieren als Indikator f&#252;r Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualit&#228;t. Kastrup et al. <TextLink reference="30"></TextLink> haben auf Intensivstationen der Berliner Charit&#233; Indikatoren herausgearbeitet, die das Erzielen selbst definierter Qualit&#228;tsziele bei intensivmedizinischen Kernprozessen anzeigen und konnten dabei zeigen, dass die Einhaltung der Zielwerte zu einer verk&#252;rzten Intensivverweildauer und wahrscheinlich auch zu einem verbesserten Outcome gef&#252;hrt haben. Die so genannten Key Performance Indicators (KPIs) werden in der Charit&#233; regelhaft erfasst und die monatliche Auswertung der KPIs erlaubt eine Aussage &#252;ber die Einhaltung der Therapiestandards bzw. die Umsetzung der Kernprozesse.</Pgraph><Pgraph>Rothen et al. <TextLink reference="31"></TextLink> finden in einer multizentrischen Untersuchung Zusammenh&#228;nge zwischen standardisiertem Outcome (SMR &#61; standardized mortality ratio) von Intensivpatienten und standardisiertem Ressourcenverbrauch. Es zeigt sich, dass die Sterblichkeit niedriger war auf den Intensivstationen, die einen h&#246;heren pflegerischen Personalschl&#252;ssel pro Patientenbett im Vergleich zu den Stationen hatten, die einen niedrigeren Pflegeschl&#252;ssel pro Bett aufweisen. F&#252;r die &#228;rztliche Berufsgruppe konnte ein entsprechender Zusammenhang nicht gezeigt werden&#33; Das Ergebnis dieser Untersuchung liefert sicherlich hinreichend Grundlage zu kritischen Fragen hinsichtlich m&#246;glicher methodischer Fehler. Festhalten muss man, dass die pflegerische Berufsgruppe diejenige ist, die am dichtesten am Patienten arbeitet und die gr&#246;&#223;te Prozessdichte direkt am Patienten repr&#228;sentiert. Losgel&#246;st von einer Diskussion &#252;ber Delegation von T&#228;tigkeiten oder gegenseitiger Abgrenzungen verschiedener Berufsbilder, ist die Analyse der Prozesse am Patienten der zentrale Themenbereich, wenn es um Qualit&#228;t in der Intensivmedizin geht. Prozesse definieren, steuern und notwendige Voraussetzungen und erreichbare Ziele zu untersuchen, sind die programmatischen Herausforderungen. </Pgraph><Pgraph>Prozessmanagement unter dem Aspekt, Unsicherheiten und Konfliktsituationen zu reduzieren oder gar zu verm<TextGroup><PlainText>eide</PlainText></TextGroup>n, ist absolut notwendig, um dem Ph&#228;nomen des Burnout-Syndroms von intensivmedizinischem Personal auf den Grund zu gehen. Dies zeigt eine franz&#246;sische Untersuchung, der zufolge etwa 1&#47;3 der Intensivpflegekr&#228;fte unter einem Burnout-Syndrom leiden <TextLink reference="32"></TextLink>. In welcher Weise die Rahmenbedingungen eines Teamwork und die Prozesse im Team einen Einfluss auf das Outcome der Patienten zeigen, wird in einer aktuellen Publikation differenziert analysiert <TextLink reference="33"></TextLink>. Als Input-Kriterien werden hierbei das Team in seiner Zusammensetzung, seinen F&#252;hrungsstrukturen, seinen Aufgabenstrukturen und Anforderungen sowie seiner Personalentwicklung herausgearbeitet. Als Team-Prozesse werden die Kommunik<TextGroup><PlainText>atio</PlainText></TextGroup>n, F&#252;hrung und Delegation, die Koordination und die Entscheidungsfindung im Team genannt. Als Output-Kriterien beschreiben die Autoren zum einen den Patienten-Outcome (&#8222;adverse events&#8220;, Mortalit&#228;t, Verweildauer, Lebensqualit&#228;t und End-of-Life-Prozesse) und zum anderen den Team-Outcome in Form von Zufriedenheit mit dem Team und der Arbeit, &#8222;Moral&#8220; im Team, Stress, B<TextGroup><PlainText>urnou</PlainText></TextGroup>t und Personalwechsel. Diese Untersuchung zeigt sehr strukturiert die Zusammenh&#228;nge von verschiedenen Qualit&#228;ten bzw. von verschieden Betrachtungsebenen auf die Qualit&#228;t. </Pgraph><Pgraph>Strebt man nachhaltigen Erfolg eines Systems oder eines Betriebs an, m&#252;ssen unterschiedliche Ebenen von Qualit&#228;t betrachtet und ausbalanciert werden. Das Prinzip der &#8222;Balanced score cards&#8220;, urspr&#252;nglich in der &#214;konomie beschrieben, l&#228;sst sich auch im Gesundheitssystem anwenden <TextLink reference="34"></TextLink>. Hierbei wird immer das Zusammenspiel (Gleichgewicht) von Kennzahlen aus den verschiedenen Ebenen bewertet: </Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Die Kundenebene: Wie Stakeholder-orientiert pr&#228;sentiert man sich (Stakeholder in der Intensivmedizin sind Patienten, Personal, andere Fachabteilungen oder mit der Intensivstation in Verbindung stehende Bereiche)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">Die edukative Ebene: hat man Ziele vor Augen, will man lernen, sich stetig verbessern&#63; Wird Wissen vermittelt&#63; Gibt es ein lernendes System&#63; </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">Die Prozessebene: sind die Prozesse gut aufgestellt, was muss herausgearbeitet werden&#63; Wo sind Schw&#228;chen&#63; Werden Standards umgesetzt&#63;</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="4" numString="4.">Die Finanzebene: ist man effizient und effektiv&#63; Stehen Ressourcen und Wertsch&#246;pfung in vern&#252;nftigem Verh&#228;ltnis&#63; Hat man den Erfolg des &#8222;Ganzen&#8220; vor Augen&#63;</ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph>Keine der genanten Ebenen ist per se &#8222;&#252;berlebensf&#228;hig&#8220;, nur der Einklang verspricht Erfolg.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Realising quality management within critical care"> <MainHeadline>Realising quality management within critical care</MainHeadline><Pgraph>The primary intent of quality management is to target problematic fields within an institution and to get these under lasting control. Vagts et al. <TextLink reference="35"></TextLink> may be right when questioning the intended purpose and reality of certifying intensive care medicine. In regard to the limitation of resources within medicine, it is always important to consider the balance between concrete expenditures and definite benefits. The need for more efficient tools of quality management within critical care is obvious. Which techniques can be used for this&#63; The available literature describes a number of potential solutions, of which some provide concise solutions.</Pgraph><Pgraph>The easiest way to prevent mistakes or neglects is to work according to checklists. These have been used for decades within aviation and other disciplines and could be successfully applied to medicine by checking adherence to evidence-based standards off such lists <TextLink reference="36"></TextLink>. Byrnes et al. <TextLink reference="37"></TextLink> showed that adherence to 14 &#8220;best practice&#8221; goals of critical care could be increased to 99.7&#37; after working with checklists. Once processes are standardised they can be monitored and controlled by generating report sheets for previously defined performance indicators. The initial goal should not be to achieve a maximum score but to target process optimisation reflected by improved key indicator scores. Goals should be realistic since unrealistic aims cause frustration and defence. Approaches of continuous quality improvement are described in detail within a review from Gallesio and colleagues <TextLink reference="38"></TextLink>. Certainly, greater progress due to implementation of quality-improving measures is observed on ICUs with major quality shortcomings than on ICUs starting at higher levels due to previous efforts. </Pgraph><Pgraph>In addition to internal quality evaluation, the authors explicitly address external evaluation according to peer reviewing processes. Once quality-improving measures have been initiated and all ICU parties involved know both strengths and shortcomings of their ICU, external evaluation by peer review is suggested in order to achieve continuous improvement of quality. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Konkretes Umsetzen vom Qualit&#228;tsmanagement in der Intensivmedizin"> <MainHeadline>Konkretes Umsetzen vom Qualit&#228;tsmanagement in der Intensivmedizin</MainHeadline><Pgraph>Qualit&#228;tsmanagement hat den eigentlichen Sinn, die Problemzonen einer Institution nachhaltig in den Griff zu bekommen. Qualit&#228;tsmanagement wird h&#228;ufig automatisch mit dem Begriff der Zertifizierung gleichgesetzt. Mit Recht stellen Vagts et al. <TextLink reference="35"></TextLink> die Frage nach dem Sinn oder Unsinn von Zertifizierungen in der Intensivmedizin. Grunds&#228;tzlich steht in Anbetracht limitierter Ressourcen in der Medizin immer die Frage im Vordergrund, in welchem Verh&#228;ltnis Aufwand und konkreter Nutzen zueinander stehen. Der Wunsch nach effektiveren Werkzeugen f&#252;r Qualit&#228;tsmanagement in der Intensivmedizin ist verst&#228;ndlich. Welche Methoden bieten sich hierf&#252;r an&#63; Hierzu gibt es einige L&#246;sungsans&#228;tze in der Literatur und konkrete L&#246;sungswege wurden bereits beschritten. </Pgraph><Pgraph>Die einfachste Methode Fehler bzw. Unterlassungen zu vermeiden ist das Arbeiten nach Checklisten. In der Luftfahrt seit Jahrzehnten praktiziert, hat sich das strukturierte &#8222;abarbeiten&#8220; von evidenten Standards auch in der Medizin bew&#228;hrt <TextLink reference="36"></TextLink>. Byrnes und Mitarbeiter <TextLink reference="37"></TextLink> konnten in ihrer Studie zeigen, dass das Erreichen von 14 &#8222;best practise&#8220;-Zielen in der Intensivmedizin durch das Arbeiten mit Checklisten auf bis zu 99,7&#37; gesteigert werden konnte. Aufbauend auf standardisierten Abl&#228;ufen, ist der logisch folgende Schritt, seine eigenen Standards zu kontrollieren, d.h. Kennzahlen zu definieren, die in Form eines Reporting aufbereitet werden. Bei der Evaluation der Kennzahlen bzw. Qualit&#228;tsindikatoren geht es initial weniger darum, von Anbeginn Zielwerte maximal zu erreichen, als vielmehr darum, Prozesse zunehmend besser in den Griff zu bekommen, d.h. eine in Kennzahlen nachvollziehbaren Verbesserungsprozess zu induzieren. Realismus ist der Weg. Ziele, die nicht erreicht werden k&#246;nnen, induzieren Frustration und Abwehr. Gallesio und Mitarbeiter beschreiben in ihrem &#220;bersichtsartikel <TextLink reference="38"></TextLink> sehr ausf&#252;hrlich die Methodik der kontinuierlichen Qualit&#228;tsverbesserung (continuous quality improvement) auf Intensivstationen. Hierbei machen Intensivstationen, die unter weit reichenden Qualit&#228;tsm&#228;ngeln leiden nach Einf&#252;hrung von qualit&#228;tsverbessernden Ma&#223;nahmen nat&#252;rlich gr&#246;&#223;ere Fortschritte als Einheiten, die aufgrund von Vorarbeiten schon ein initial h&#246;heres Qualit&#228;tsniveau erzielt haben. </Pgraph><Pgraph>Neben der internen Evaluation von Qualit&#228;t nennen die Autoren explizit die externe Erhebung in Form von Peer Reviews. Hinter dem englischen Begriff &#8222;peer review&#8220; verbirgt sich die externe Begutachtung durch Kollegen. Nachdem qualit&#228;tsverbessernde Ma&#223;nahmen eingeleitet worden sind und sich die Beteiligten intern ein Bild der St&#228;rken und Schw&#228;chen der eigenen Intensivstation gemacht haben, ist die externe Begutachtung in Form eines Peer Review ein sinnvoller Folgeschritt auf dem Weg der kontinuierlichen Qualit&#228;tsverbesserung.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="ICU peer reviewing in Germany"> <MainHeadline>ICU peer reviewing in Germany</MainHeadline><Pgraph>In 2006, Baden-W&#252;rttemberg <TextLink reference="39"></TextLink> and Hamburg were the first to launch critical care medicine networks. In 2009, they were followed by Berlin&#47;Brandenburg. Primary goal of such networks is to support the implementation of evidence-based medicine within daily routine and to improve both quality and balance between effectiveness and efficiency. One of their main tools is to peer review the critical care treatment provided to patients. Mutual visits of colleagues as well as learning from each other at eye level are the basis for such reviews. Peer reviews particularly highlight collegiality as well as interdisciplinary structures since they explicitly target improvement of communication between various professions and disciplines. In addition, participation of patients and&#47;or their legal proxies in important decisions is structurally promoted. </Pgraph><Pgraph>In the meantime, peer reviews of critical care medicine have been standardised. Mutual responsibility, accordance with transparency, and commitment to absolute confidentiality towards third parties are characteristics of a professional external evaluation. When organising such peer reviews, written statements must be obtained prior to review visits, as reviewers must declare confidentiality and ICU-responsible management must approve. Chief physicians and caregivers of visited ICUs participate in the review process. The reviewer team consists out of two physicians specialised in critical care and one board-certified caregiver, with all reviewers employed at different hospitals. Reviewer assignment particularly takes into account that none of the participants involved is employed by a directly competing hospital. During the pilot stage, both the German Society for Anaesthesiology and Intens<TextGroup><PlainText>iv</PlainText></TextGroup>e Care Medicine (DGAI) and the Alliance of German A<TextGroup><PlainText>naest</PlainText></TextGroup>hesiologists support peer reviews in terms of fin<TextGroup><PlainText>anci</PlainText></TextGroup>ng, staff and through the work within scientific working groups. </Pgraph><Pgraph>Standardised peer reviews focus on the systematic e<TextGroup><PlainText>valuat</PlainText></TextGroup>ion of the qualities of ICU structure, process and outcome. Prior to the visit, a list of the questions asked by the reviewers is provided to the ICU staff being visited, since it is in the interest of quality management that ICUs evlaluate themselves before being evaluated by external reviewers. How this happens and to what extent is left to the ICU expecting a visit. </Pgraph><Pgraph>Following the official introduction of participants from both sides, questions regarding visited ICUs are asked to the ICU staff in charge. Based on questionnaires used within clinically approved certification procedures and quality indicators of intensive care medicine, a review questionnaire applying Donabedian techniques was developed. It addresses all aspects of critical care medicine in a brief &#8211; yet concise manner (Figure 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="figure"/>). Questions regarding the topics a) basics and organisation, b) staff, and c) patients target the quality of structures and processes. Questions in regard to quality of outcome are classified as either indicators of quality or aims of quality. The remaining part of the questionnaire refers to questions regarding the controlling and reporting systems. The amount of credits assigned depends on answer categories. Choices are &#8220;does not apply&#8221; (&#61; 1 credit), &#8220;planned or in progress&#8221; (&#61; 2 credits), &#8220;partially applies&#8221; (&#61; 3 credits) und &#8220;applies&#8221; (&#61; 4 credits). The maximum score is 420 credits resulting from approximately 100 questions. However, these scores should not be misunderstood as a grading but interpreted as landmarks in terms of prospective peer review evaluations.</Pgraph><Pgraph>Once the questionnaire completed, a joint inspection of the ICU follows in order to get to know ICU structures and perform bedside evaluation of adherence to &#8220;good practice&#8221;.</Pgraph><Pgraph>After this, reviewers and ICU staff in charge meet to share their impressions and ratings. Collegial ideas like learning from one another and self-improvement dominate the entire peer review. Within this context, it is irrelevant whether &#8220;peers&#8221; are employed in hospitals of different care levels. The aim is to evaluate an ICU based on its potential and its level of care provided. ICUs in hospitals providing maximum medical care may be as organised and structured as ICUs in hospitals providing basic medical care. The willingness to support each other in the evaluation and elaboration of potential problem solutions is explicitly expected from peer reviews. </Pgraph><Pgraph>After the closing meeting, the reviewer team meets one last time in order to write the final report, which is based on reviewer consensus. Strenghts, weaknesses, opportunities and threats are rated by a structured SWOT analysis, the questionnaire score being attached to this. This final report may serve as a landmark to the hospital staff. Potential resource shortages and special achievements are be pointed out. </Pgraph><Pgraph>Consequences resulting from review processes should be understood as a continuous improvement of quality. Besides, they offer suggestions to hospital management in terms of consulting. The final report will be handed out in person to the attending ICU physician, whereas the visited ICU department hands out their evaluation of the reviewer team.</Pgraph><Pgraph>In conclusion, the implementation of ICU peer reviews based on the common data set of the DGAI and DIVI offers the regional opportunity to realise evidence-based and locally adapted quality management, resulting in the formation of a German ICU communication platform that serves the best interest of patients, doctors and caregivers.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Intensivmedizinische Peer Reviews in Deutschland"> <MainHeadline>Intensivmedizinische Peer Reviews in Deutschland</MainHeadline><Pgraph>Seit 2006 haben sich zun&#228;chst in Baden-W&#252;rttemberg <TextLink reference="39"></TextLink> und in Hamburg und 2009 in Berlin&#47;Brandenburg intensivmedizinische Netzwerke gegr&#252;ndet. Zielsetzung der Netzwerke ist es, unterst&#252;tzend evidenzbasierte Erkenntnisse in den klinischen Alltag zu implementieren, um die medizinische Qualit&#228;t eben so wie Effektiviti&#228;t und Effizienz der Intensivmedizin zu steigern. Eines der Werkzeuge dieser Netzwerke ist die Durchf&#252;hrung von intensivmedizinischen Peer Reviews. Der kollegiale Aspekt, d.h. gegenseitiges Visitieren und gegenseitiges Lernen auf Augenh&#246;he, sind die Basis der Reviews. Interdisziplinarit&#228;t und Kollegialit&#228;t wird bei den Peer Reviews hervorgehoben, multiprofessionelle Kommunikation soll explizit verbessert werden. Die Einbeziehung von Patienten und Betreuern in wichtige Fragen soll strukturiert gef&#246;rdert werden. </Pgraph><Pgraph>Das Verfahren des intensivmedizinischen Peer Reviews hat sich mittlerweile zu einem standardisierten Verfahren entwickelt. Gegenseitige Verantwortung, die Bereitschaft zur Transparenz aber auch die absolute Vertraulichkeit gegen&#252;ber Dritten sind Voraussetzungen f&#252;r die professionelle externe Evaluation. Beim Organisieren eines intensivmedizinischen Peer Review m&#252;ssen vor der Review-Visite die Vertraulichkeitserkl&#228;rungen der Reviewer schriftlich sichergestellt und die Zustimmung der Krankenhausgesch&#228;ftsleitung der visitierten Intensivstation eingeholt werden. Am Review nehmen von der visitierten Intensiveinheit leitendes &#228;rztliches und pflegerisches Personal teil. Zwei Intensivmediziner sowie eine Fachpflegekraft aus unterschiedlichen Kliniken visitieren als Reviewer eine Intensivstation. Bei der Auswahl der Reviewer wird darauf Wert gelegt, dass die Kliniken, in denen die Beteiligten besch&#228;ftigt sind, nicht in unmittelbarer Konkurrenz zueinander stehen. Die Deutsche Gesellschaft f&#252;r An&#228;sthesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und der Berufsverband Deutscher An&#228;sthesisten (BDA) unterst&#252;tzen in der Pilotphase die Peer Reviews finanziell, personell und durch die Arbeit im wissenschaftlichen Arbeitskreis. </Pgraph><Pgraph>Inhaltlich wird nach einem standardisierten Peer Review-Ablauf Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualit&#228;ten einer Intensivstation systematisch &#252;berpr&#252;ft. Der Fragenkatalog wird vor dem Review den visitierten Kollegen zur Verf&#252;gung gestellt. Es liegt im Sinne des Qualit&#228;tsmanagements, dass die Intensivstation sich vor der externen Evaluation zuvor selbstt&#228;tig intern evaluiert. In welchem Umfang und welcher Form dies geschieht, bleibt der jeweiligen Einheit &#252;berlassen. </Pgraph><Pgraph>Nach der gegenseitigen Vorstellung der am Peer Review Beteiligten werden den visitierten Kollegen Fragen zur Intensivstation gestellt. Orientierend an Fragenkatalogen aus klinisch anerkannten Zertifizierungsverfahren sowie an den intensivmedizinischen Qualit&#228;tsindikatoren hat sich unter Anwendung der Methodik von Donabedian ein Review-Fragenkatalog entwickelt (Abbildung 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="figure"/>), der m&#246;glichst kurz und praxisnah alle Qualit&#228;tsfelder der Intensivmedizin abfragt. Zu den Themen a) Grundlagen&#47;Organisation, b) Personal und c) Patient werden jeweils Fragen zu Struktur- und Prozessqualit&#228;t gestellt. Der Fragenbereich Ergebnisqualit&#228;t ist unterteilt in Qualit&#228;tsindikatoren und Qualit&#228;tsziele. Im Schlussteil des Fragenkataloges sollen Fragen zum Controlling&#47;Reporting und Berichtswesen beantwortet werden. F&#252;r jede Frage werden je nach Antwortkategorie Punkte vergeben. M&#246;gliche Antwortkategorien sind &#8222;trifft nicht zu&#8220; (&#61; 1 Punkt), &#8222;in Planung oder Umsetzung&#8220; (&#61; 2 Punkte), &#8222;trifft teilweise zu&#8220; (&#61; 3 Punkte) und &#8222;trifft zu&#8220; (&#61; 4 Punkte). Es k&#246;nnen maximal 420 Punkte erzielt werden (entsprechend etwa 100 Fragen), wobei im Anschluss an ein Peer Review die erzielte Punktzahl weniger als eine Benotung verstanden werden soll, als vielmehr als Orientierungshilfe dient, wenn es bei einem Folge-Peer-Review zu einer erneuten Evaluation kommt. </Pgraph><Pgraph>Nach dem Durcharbeiten des Fragenkataloges findet eine gemeinsame Begehung der Station statt. Bei dieser Ortsbegehung soll zum einen die Station strukturell kennengelernt werden, zum zweiten wird bettseitig anhand einer Pr&#252;fliste die Einhaltung intensivmedizinischer &#8222;good-practise&#8220; evaluiert. </Pgraph><Pgraph>Nach der Ortsbegehung findet sich das Review-Team erneut mit dem Leitungsteam der Station zusammen, um Eindr&#252;cke und Bewertungen auszutauschen. Der kollegiale Gedanke des Voneinander-Lernens und Sich-Weiterentwickelns bestimmt das Peer Review-Verfahren. In diesem Kontext spielt es keine Rolle, dass die &#8222;Peers&#8220; durchaus in Krankenh&#228;usern unterschiedlicher Versorgungsstufe besch&#228;ftigt sind. Es geht darum, eine Intensiveinheit im Rahmen ihrer M&#246;glichkeiten bzw. ihres Versorgungsauftrage zu bewerten. Intensivstationen in Krankenh&#228;usern der Maximalversorgung k&#246;nnen ebenso gut oder weniger gut organisiert und strukturiert sein wie Stationen in einem Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung. Sich gegenseitig in der Beurteilung und in m&#246;glichen L&#246;sungsans&#228;tzen zu unterst&#252;tzen wird explizit vom Peer Review erwartet. </Pgraph><Pgraph>Im Anschluss an das Abschlussgespr&#228;ch findet sich das Reviewer-Team zusammen, um im Konsens den Abschlussbericht zu erstellen. Im Sinne einer strukturierten Analyse werden St&#228;rken, Schw&#228;chen, Chancen und Gefahren (SWOT-Analyse) der intensivmedizinischen Einrichtung bewertet. Die erzielte Punktzahl nach Auswertung des Fragenkatalogs wird dem Bericht ebenfalls angef&#252;gt. Der Abschlussbericht ist eine gute Orientierungshilfe f&#252;r die Akteure im Krankenhaus. Auf eventuelle Engp&#228;sse der Ressourcen wird ebenso hingewiesen wie auf besondere Errungenschaften. Die Konsequenzen, die sich aus dem Review ergeben, sind im Rahmen der kontinuierlichen Qualit&#228;tsverbesserung zu verstehen und geben f&#252;r das Management im Krankenhaus Hinweise, die als &#8222;Consulting&#8220; verstanden werden sollen. Der Bericht wird dem Leitenden Arzt der Intensivstation zur pers&#246;nlichen Verf&#252;gung zugestellt. Die visitierte Abteilung gibt ihrerseits einen Bewertungsbogen &#252;ber das Peer Review ab, um dem Review-Team ebenfalls die M&#246;glichkeit der Evaluation zu geben.</Pgraph><Pgraph>Zusammenfassend l&#228;sst sich sagen, dass durch die Einf&#252;hrung von Peer Review-Verfahren mit einem standardisierten durch DGAI und DIVI verabschiedeten Datensatz regional die Option angeboten wird, Qualit&#228;tsmanagement auf evidenzbasiertem, lokal adaptierten Niveau umzusetzen, so dass zum ersten Mal Deutschland-weit eine Kommunikationsplattform der Intensivmedizin im Sinne unserer Patienten und unserer &#228;rztlichen und pflegerischen Teams geschaffen wurde.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Notes"> <MainHeadline>Notes</MainHeadline><SubHeadline>Conflicts of interest</SubHeadline><Pgraph>The declarations of conflict of interest of all authors can be viewed on request. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Anmerkungen"> <MainHeadline>Anmerkungen</MainHeadline><SubHeadline>Interessenkonflikte</SubHeadline><Pgraph>Die Erkl&#228;rungen zu Interessenkonflikten der Autoren k&#246;nnen auf Wunsch eingesehen werden.</Pgraph></TextBlock> <References linked="yes"> <Reference refNo="1"> <RefAuthor>Moreno RP</RefAuthor> <RefAuthor>Rhodes A</RefAuthor> <RefAuthor>Donchin Y</RefAuthor> <RefAuthor> European Society of Intensive Care Medicine</RefAuthor> <RefTitle>Patient safety in intensive care medicine: the Declaration of Vienna</RefTitle> <RefYear>2009</RefYear> <RefJournal>Intensive Care Med</RefJournal> <RefPage>1667-72</RefPage> <RefTotal>Moreno RP, Rhodes A, Donchin Y; European Society of Intensive Care Medicine. 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