000051 Originalarbeit Occupational skin diseases: a successful model for multidisciplinary networking in preventive medicine John John Swen Malte SM Prof. Dr.

Fachgebiet Dermatologie, Umweltmedizin, Gesundheitstheorie, Universität Osnabrück, Sedanstr. 115 (Station D1), 49069 Osnabrück, Deutschland, Tel: 0541-969-2357, Fax: 0541-969-2445Fachgebiet Dermatologie, Umweltmedizin, Gesundheitstheorie, Universität Osnabrück, Osnabrück, Deutschland

johnderm@uos.de author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

DERMATITIS, OCCUPATIONAL diagnosis economics epidemiology etiology genetics prevention & control therapy PILOT PROJECTS MULTICENTER STUDY GERMANY AMBULATORY CARE HOSPITALIZATION 610 20080428 20080630 20081029 germ 1612-3174 6 GMS German Medical Science GMS Ger Med Sci 06 20081029Link zur englischen Version und DOI hinzugefügt Hautkrankheiten sind die häufigsten berufsbedingten Erkrankungen, die in bis zu einem Viertel der gemeldeten Verdachtsfälle zu Arbeitsplatzverlust führen. Die volkswirtschaftlichen Folgekosten durch Produktivitätsausfall liegen bei >1,5 Milliarden € jährlich. In Osnabrück werden seit über 10 Jahren Präventionsmodelle auf allen Ebenen der berufsdermatologischen Prävention interdisziplinär entwickelt, die in einigen Risikoberufen bereits zu einer erheblichen Senkung der Verdachtsmeldungen, aber auch der Kosten für die Unfallversicherungsträger (UVT) beitragen konnten. Im Bereich der primären Prävention sind qualifizierte Berufseingangsberatungen bei Risikoberufen wünschenswert; eine verbesserte Prädiktion der individuellen Hautempfindlichkeit kann hier hilfreich sein, im übrigen auch für präventive Untersuchungen im Rahmen der Gefahrstoffverordnung. Hier gibt es neuere Entwicklungen, die auch die Objektivierbarkeit einer verbliebenen kutanen Minderbelastbarkeit nach früherem Berufsekzem betreffen. Ein besseres Verständnis des komplexen molekular-genetischen Hintergrundes der chronischen Kontaktdermatitis wird zur Entwicklung gezielterer Präventionsstrategien sowie präziserer diagnostischer und therapeutischer Verfahren beitragen. Im Bereich der Sekundärprävention ergab unsere Pilotstudie zum Hautarztverfahren im Norddeutschen Raum, die zugleich eine erste systematische Maßnahme zur Qualitätssicherung darstellte, eine signifikante Verbesserung des Informationsflusses durch eine auf aktuellen Erkenntnissen basierende Neukonzeption der Hautarztberichte. Mittlerweile wurde dies neue Hautarztverfahren in beispielhaft kurzer Zeit bundesweit eingeführt. Ergänzend zum Hautarztverfahren wurden hier ambulante interdisziplinäre Beratungsangebote (dermatologisch/edukativ) konzipiert und evaluiert („Sekundäre Individualprävention“ [SIP]), die mittlerweile bundesweit angeboten werden. Die Konsequenz, mit der die Studienergebnisse umgesetzt wurden, signalisiert einen Paradigmenwechsel bei der gesetzlichen Unfallversicherung im Bezug auf eine möglichst zeitnahe und effiziente Prävention. Hierzu gehört auch, dass in den letzten Jahren die tertiäre Individualprävention (TIP) nach dem Osnabrücker Modell für Menschen mit schweren Berufsdermatosen und dem Ziel des Arbeitsplatzerhaltes zunehmend an Bedeutung gewinnt; unsere aktuellen Daten zeigen, dass 66% der schwer Erkrankten, die in der Vergangenheit nahezu ausnahmslos den Arbeitsplatz verloren hätten, durch die Maßnahme im Beruf verbleiben konnten. Die Weiterentwicklung dieses interdisziplinären und stationär-ambulant vernetzten Heilverfahrens wird jetzt im Rahmen einer bundesweiten Multicenterstudie vorangetrieben. Die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) hat von allen UVT den höchsten Anteil Versicherter mit Berufsdermatosen. Bei der BGW sind die Kosten für berufliche Rehabilitationsmaßnahmen bei Hauterkrankungen in den letzten 12 Jahren mit zunehmender Umsetzung der genannten Präventionsmaßnahmen um >60% gesunken: von 35,5 auf 13,3 Mio. € p.a. In gleichem Umfang ist die Häufigkeit berufsbedingter Hauterkrankungen bei BGW-Versicherten zurückgegangen. Parallel sind die Beiträge der Arbeitgeber für die gesetzliche Unfallversicherung z.B. in Risikoberufen wie dem Friseurgewerbe um über 60% gesunken; hier ist der sozialpolitisch sensible Bereich der Lohnnebenkosten unmittelbar berührt. Das sozio-ökonomische Potenzial von Prävention wird hier deutlich: Verbesserungen der Leistungen für den Einzelnen und Maßnahmen zum Erhalt der Gesundheit und des Arbeitsplatzes sind bei gleichzeitiger Senkung von Kosten für die Solidargemeinschaft erreichbar. Dies ist auch ein Grund, warum die gesetzliche Unfall- und Krankenversicherung sowie die Bundesländer die „Präventionskampagne Haut 2007–2008“ ins Leben gerufen haben, die für einen bewussteren Umgang mit dem größten Organ des Menschen wirbt (Abbildung 1 ). Es handelt sich um das erste trägerübergreifende präventivmedizinische Großprojekt in der deutschen Sozialversicherung. Diese Initiative unterstreicht, welches Potenzial man Präventionsmaßnahmen bei Hautkrankheiten und Allergien für die Gesundheitsförderung in Deutschland aktuell beimisst. Die Kampagne wird durch die Osnabrücker Arbeitsgruppe wissenschaftlich begleitet. Occupational dermatoses (OD) have been at the top of all occupational diseases in Germany for years; presently, approximately 16,000 new OD-cases are officially reported to the public statutory employers’ liability insurance bodies per annum. The disease burden is high for the individual but also for society; estimated annual economic costs in Germany due to sick-leave and lack of productivity by OD are >1.5 billion €. Thus, in the past few years, various pilot initiatives to improve prevention of occupational skin diseases (of various degrees of severity) have been developed and recently evaluated in Osnabrueck; these activities have been funded by the statutory employers’ liability insurance schemes. These concepts underpinning these initiatives include multidisciplinary skin protection teaching programmes for various high-risk professions, which turned out to be pivotal for the success of these projects. As a result of this work a nationwide multi-step intervention approach is currently being implemented by the public statutory insurance system which offers quick preventive help at all levels of severity of OD; these nation-wide activities are accompanied by a national “healthy skin campaign 2007–2008”, which focuses mainly on primary prevention. Despite the high prevalence of OD and its poor prognosis, little is known about the molecular mechanism underlying individual susceptibility to develop chronic irritant dermatitis. Skin irritation tests are so far only of limited value. Presently, our institution, in collaboration with the Amsterdam universities, focusses on immuno-genetic risk factors potentially involved in individual susceptibility to OD in order to improve pre-employment counselling and predictive skin testing. For early secondary prevention, the so-called dermatologist’s procedure was recently up-dated in order to provide more rapid dermatological consultations. Additionally, combined out-patient dermatological and educational intervention seminars (“secondary individual prevention”, SIP) are offered to affected employees; we recently demonstrated the sustainability of SIP approach in hair-dressers over periods of up to 10 years. For those cases of OD, in which these out-patient prevention measures are not sufficiently successful, specific interdisciplinary in-patient prevention measures were developed (“tertiary individual prevention” [TIP]). TIP represents the “ultima ratio” in this hierarchical prevention concept according to the “Osnabrueck model”. TIP comprises 2–3 weeks in-patient dermatological diagnostics and treatment plus intensive health-pedagogic/health-psychological counselling, and consecutive 3 weeks out-patient treatment by the local dermatologist. Each patient will stay off work for a total of 6 weeks to allow full barrier-recovery. 764 (66%) of 1164 TIP-patients treated in our university, and then subsequently followed up regularly by their local dermatologists for up to 1 year, had successfully remained in their (risk-)professions as assessed by questionnaire 1 year after discharge. The recently obtained data from SIP and TIP reveal reliable and evidence-based options for multidisciplinary prevention and patient-management of OD in a combined approach by a network of clinics, practices and statutory social insurance bodies. Finally, a prospective German multicentre study, which will further standardize TIP and evaluate sustainability in more depth (3-yr-dermatological follow-up of 1000 OD-pts), is currently being conducted. The English version of the article is available from http://www.egms.de/en/gms/2008-6/000052.shtml. 1. Rahmenbedingungen für präventivmedizinische Forschung in Osnabrück Doch lieber beugt der Mensch, der Tor, sich einer Krankheit als ihr vor. E. Roth Den folgenden Ausführungen sei ein historisches und ein aktuelles Zitat vorangestellt: "Da aber Gesundheit vor der Krankheit kommt, müssen wir zuerst darauf achten, sie zu bewahren und in zweiter Linie erst die Krankheiten behandeln." Claudius Galenus 129–199 n. Chr. „Unser Gesundheitssystem, das sich bislang überwiegend auf Kuration, Rehabilitation und Pflege stützt, garantiert allen Bürgerinnen und Bürgern eine hochwertige Gesundheitsversorgung. Durch Stärkung der Prävention mit einem Präventionsgesetz erfährt dieses System seine notwendige Erweiterung. Es wird zu einem modernen Gesundheitssystem weiterentwickelt, in dem Prävention, Kuration, Rehabilitation und Pflege gleichrangig nebeneinander stehen.“ Referentenentwurf des BMGS für ein Präventionsgesetz (Stand Dezember 2004, vgl. Anlage 2 des HVBG-Rundschreibens Prävention-BG 070/2004 vom 20.12.2004, Seite 3.) Beide Zitate, die fast zwei Jahrtausende auseinander liegen, aber Ähnliches aussagen, könnten als Motto über der Arbeit der Osnabrücker Forschergruppe stehen. Seit über 10 Jahren wird hier die Prävention und Rehabilitation von Hauterkrankungen und umweltbedingten Allergien erforscht. Es ist gelungen, eine hochspezialisierte Arbeitsgruppe aufzubauen, in der Dermatologen, Arbeitsmediziner, Pädagogen, Psychologen und andere interdisziplinär zusammenarbeiten. Die Medizin, die in der Neuzeit vielfach für allmächtig gehalten wurde, wird zunehmend ihrer Grenzen gewahr. Hierin liegt auch eine Chance: Wenn die Medizin neben der Krankenversorgung wieder den Gesundheitsschutz/Prävention als ihr zweites Bein erkennt, kann sie neues Vertrauen erreichen und wie in der Antike wieder zu einem festen Bestandteil der allgemeinen Bildung werden . Wissenschaftlich belegbare Erfolge der Präventivmedizin haben diese in letzter Zeit schon allein aus ökonomischen Gründen ins Zentrum politischer Willensbildung gerückt. Die Absicht der Koalitionsregierung, Prävention zu einer „eigenständigen Säule der gesundheitlichen Versorgung“ auszubauen, ist im Licht aktueller Erkenntnisse nur folgerichtig. Dies bestärkt uns umso mehr darin, mit der hier betriebenen Präventionsforschung fortzufahren, die das Anliegen hat, zur Qualitätssicherung von Präventionsmaßnahmen im Sinne einer „evidence-based prevention“ beizutragen. An der Evaluation von Konzepten interdisziplinärer Prävention wird am Beispiel der Berufsdermatologie in einer Kaskade von gestuften Forschungsprojekten und Einzelvorhaben gearbeitet; dies beinhaltet auch das Anliegen, die gewonnenen Erkenntnisse in die ärztliche Fort- und Weiterbildung zu implementieren , , , , , . Ziel ist es, ein abgerundetes System aufeinander aufbauender und miteinander verzahnter Präventionsangebote für Menschen an hautbelastenden Arbeitsplätzen zu schaffen. Kürzlich ist im Zusammenhang mit einer Neukonzeption des sog. Hautarztverfahrens („Optimiertes Hautarztverfahren“) ein Durchbruch gelungen; das Verfahren wurde am 01.01.2006 – basierend auf den Ergebnissen einer Osnabrücker Pilotstudie im norddeutschen Raum – bundesweit eingeführt , . Analog wird zurzeit im Rahmen einer ebenfalls bundesweiten Multicenter-Studie das Heilverfahren nach dem sog. „Osnabrücker Modell“ für Menschen mit schweren berufsbedingten Hauterkrankungen und Allergien weiter optimiert , . Man mag sich fragen, warum die Prävention chronischer Erkrankungen – hier exemplarisch untersucht am Modell berufsbedingter Hautkrankheiten – in einer Universität ohne medizinische Fakultät so gut gedeihen konnte. Eine Antwort ist, dass gerade dadurch der präventive Ansatz nie in Gefahr war, im Kontext einer vorrangig kurativen Medizin hintanzustehen. Vielmehr war eine Umsetzung der Forschungsvorhaben im konstruktiven Zusammenwirken verschiedener Disziplinen möglich. Diese Arbeit soll entsprechend auch ein Plädoyer sein für eine Präventionsforschung im Verbund verschiedenster Institutionen, die in diesem Falle neben dem Bereich der Medizin (Dermatologie, Arbeitsmedizin) auch edukative (Pädagogik, Psychologie, Ergotherapie) sowie juristische (Sozialrecht) Disziplinen umfassen. Das Sozialrecht definiert maßgeblich den gesetzlichen Hintergrund, vor dem Prävention und Gesundheitsförderung in unserem Staat stattfinden kann. Das lange erwartete und im aktuellen Koalitionsvertrag vereinbarte trägerübergreifende Präventionsgesetz sorgt hier für zusätzliche Aktualität. Quasi im Vorgriff auf ein Präventionsgesetz ist am 11.01.2007 die „Präventionskampagne Haut“ als (erstmalige) gemeinsame Initiative von Gesetzlicher Unfall- und Krankenversicherung ins Leben gerufen worden, was zugleich auch nochmals die Bedeutung des Themas Hautkrankheiten und das Potenzial unterstreicht, das Prävention in diesem Bereich beigemessen wird. Es handelt sich um das erste trägerübergreifende präventivmedizinische Großprojekt in der deutschen Sozialversicherung. Die Kampagne wird durch die Osnabrücker Arbeitsgruppe wissenschaftlich beraten. Hier wird auch deutlich, dass die im Osnabrücker Fachgebiet Dermatologie, Umweltmedizin und Gesundheitstheorie praktizierte Vernetzung nicht nur den akademischen Binnenbereich von Universitäten betrifft, sondern zahlreiche außeruniversitäre Einrichtungen wie Sozialversicherungsträger, Arztpraxen und Kliniken mit einbezieht. Auf diese Weise wurden hier auch Modelle für eine Verzahnung von ambulanter und stationärer Betreuung („Integrierte Versorgung“) mit dem Ziel einer optimierten Kooperation der verschiedenen Leistungserbringer im Gesundheitswesen in Fragen der Prävention entwickelt und erfolgreich umgesetzt , . Beispielhaft seien dieser Arbeit die Daten der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW), Hamburg, bezüglich der Entwicklung der Kosten für berufsbedingte Hauterkrankungen in den letzten 12 Jahren vorangestellt (Abbildung 2 ). Die BGW ist der deutsche Unfallversicherungsträger mit den meisten Hauterkrankungen unter seinen Versicherten. Die Abbildung zeigt die Effekte gezielter, wissenschaftlich begründeter Präventionsmaßnahmen, wie sie in Zusammenarbeit der BGW mit der Universität Osnabrück in verschiedenen Modellvorhaben erprobt wurden. Die hier entwickelten und evaluierten Konzepte, die wesentlich auf einer berufsspezifischen, der individuellen Bedürfnislage angepassten Kombination aus medizinischer Beratung und Versorgung und gesundheitspädagogischer Verhaltensbeeinflussung von Betroffenen beruhen , , , , haben sich dabei als so erfolgreich erwiesen, dass sie mittlerweile von diesem und zunehmend auch von anderen Unfallversicherungsträgern in Form von interdisziplinären ambulanten Beratungsstellen in vielen Teilen der Bundesrepublik vorgehalten werden und in das „Regelleistungsangebot“ übernommen wurden. Die Ausgaben der BGW für berufliche Rehabilitationsmaßnahmen bei Hauterkrankungen sind im Beobachtungszeitraum seit Einführung dieser Maßnahmen um mehr als 60% gesunken; parallel ist in gleichem Umfang die Häufigkeit berufsbedingter Hauterkrankungen bei den Versicherten der BGW zurückgegangen. Hier wird das sozio-ökonomische Potenzial von Prävention deutlich: Verbesserungen der Leistungen für den Einzelnen und Maßnahmen zum Erhalt der Gesundheit und des Arbeitsplatzes sind bei gleichzeitiger Senkung der Kosten für die Solidargemeinschaft umsetzbar (Abbildung 2 ). 1.1 Erfolge von Prävention am Beispiel berufsbedingter Hautkrankheiten Die berufsbedingte chronische Kontaktdermatitis (irritativer, allergischer oder gemischter Genese) ist eine entzündliche Hauterkrankung mit zunehmender Prävalenz. Insbesondere in Industrienationen ist sie weltweit von hoher sozioökonomischer sowie psychosozialer Relevanz. In Deutschland sind Hauterkrankungen weiterhin mit Abstand die häufigsten berufsbedingten Erkrankungen. Da sie hartnäckig sind und längere Arbeitsunfähigkeit verursachen, sind die volkswirtschaftlichen Folgekosten durch Arbeitsausfall und Produktivitätsrückgang in den Betrieben erheblich; sie werden auf mehr als 1,5 Milliarden € pro Jahr geschätzt . Durch konzertierte Präventionsmaßnahmen ist es in den letzten Jahren gelungen, die Häufigkeit berufsbedingter Erkrankungen in einzelnen Schwerpunktbereichen erheblich zu senken. Der bereits geschilderte Rückgang von BK-Verdachtsmeldungen im letzten Jahrzehnt um 60% im Friseurgewerbe , , aber auch die Senkung der durch Latex hervorgerufenen beruflichen Haut- und Atemwegserkrankungen um über 80% im Gesundheitswesen im selben Zeitraum , , sind Beispiele, die sich zum einen mit Impulsen aus Osnabrück verbinden und zum anderen die bemerkenswerte Leistungsfähigkeit gezielter, interdisziplinärer Präventionsmaßnahmen demonstrieren. Dies ist seitens der gesetzlichen Unfallversicherung auch erkannt worden und hat es uns ermöglicht – im Zusammenwirken mit der Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie (ABD) in der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) – in den letzten Jahren ein ganzes Paket von Maßnahmen auf den Weg zubringen, um die berufsdermatologische Prävention im Interesse der Beschäftigten an Risikoarbeitsplätzen wesentlich zu verbessern. Hierüber soll im Folgenden berichtet werden. 2. Primärprävention Die primäre Prävention stellt einen Schwerpunkt der angewandten berufsbezogenen Gesundheitspädagogik dar , . Aufgabe der primären Prävention ist die Verhütung von Berufsdermatosen durch Information und Einübung hautschonenden Verhaltens („Verhaltensprävention“), Bereitstellung hautschonender Arbeitsplätze unter Beachtung entsprechender Regularien (Technische Regeln Gefahrstoffe, Gefahrstoffverordnung; „Verhältnisprävention“) sowie Beratungen im Hinblick auf die individuelle Hautempfindlichkeit. Nach wie vor ungelöst ist allerdings die Frage, was eine vermehrte individuelle Hautempfindlichkeit eigentlich ist und wie man sie zuverlässig erkennt. Die Frage gewinnt weitere Bedeutung vor dem Hintergrund der aktuellen Gefahrstoffverordnung, die seit dem 1. Januar 2005 gilt. Hier sind erstmals arbeitsmedizinische Pflichtuntersuchungen für Beschäftigte vorgeschrieben, die mindestens 4 Stunden täglich Feuchtarbeit leisten. Feuchtarbeit ist der wesentlichste Faktor für die Entstehung von Berufsdermatosen; dabei ist als „Feuchtarbeit“ auch das Tragen von okklusiven Schutzhandschuhen zu bewerten. Entsprechend dürften die in der Gefahrstoffverordnung genannten Bedingungen mehrere Millionen Beschäftigte in Deutschland erfüllen, die nach dem Willen des Verordnungsgebers künftig arbeitsmedizinisch untersucht und beraten werden sollten . Noch ungeklärt ist, wie das geschehen soll und welche Kriterien die Untersuchenden zugrunde legen sollen. Die Frage der Identifizierung hautempfindlicher Personen ist auch deshalb besonders drängend, weil Studien übereinstimmend zeigen, dass ihr Anteil sowohl in der Bevölkerung insgesamt als auch in Feuchtberufen zunimmt , , besonders zu erwähnen sind hier die Atopiker. Nahezu die Hälfte der Patienten mit Berufsdermatosen fällt unter diese Gruppe von Menschen mit anlagebedingt besonders empfindlicher Haut und Schleimhaut und Neigung zur Entwicklung von Erkrankungen des atopischen Formenkreises (Neurodermitis, „Heuschnupfen“, allergisches Asthma). Hier wäre eine gezielte Berufseingangsberatung bezüglich der modernen Möglichkeiten adäquaten Hautschutzes, die bereits mit dem ersten Tag der Feuchtbelastung genutzt werden sollten, ein essentieller primärpräventiver Ansatz. Ein weiterer wichtiger Aspekt gerade bei Atopikern ist die Beeinflussung der Irritation durch den Okklusionseffekt unter üblichen flüssigkeitsdichten Arbeitsschutzhandschuhen. In Osnabrück sammeln wir seit einiger Zeit positive Erfahrungen mit Schutzhandschuhen aus verschiedenen semipermeablen Membranen, die zum einen den Feuchtigkeitsstau und die damit verbundene messbare Barriereschädigung durch Okklusion minimieren (TEWL) , zum anderen bemerkenswerter Weise aber auch bei bereits vorgeschädigter Haut die Barriereregeneration begünstigen können . Diese Handschuhe finden eine hohe Anwenderakzeptanz; problematisch ist allerdings bisher die Chemikalienbeständigkeit. 2.1 Individuelle Hautempfindlichkeit: Von der Prädiktion zur Prävention 2.1.1 Definition und Diagnostik Der Begriff „empfindliche Haut“ ist dermatologisch bisher nicht exakt definiert. Dennoch wird er häufig in der Dermatologie verwendet; überwiegend wird darunter eine vermehrte unspezifische Reaktionsbereitschaft der Haut gegenüber irritativen Noxen verstanden. Das Problem der Objektivierung einer vermuteten erhöhten Hautempfindlichkeit ist allerdings ungelöst. Üblicherweise bedient man sich diverser Hautprovokationstests mit Irritanzien; ein allgemein akzeptierter Goldstandard fehlt aber bisher. Wissenschaftlich ist mittlerweile unumstritten, dass es Individuen gibt, bei denen die kutane Reagibilität gegen Irritanzien deutlich ausgeprägter ist als bei der Mehrheit ihrer Mitmenschen. Der wesentliche Grund hierfür ist wahrscheinlich eine genetische Disposition, auch unabhängig von der Atopie , , . Neueren Befunden zufolge gibt es sehr unterschiedliche individuelle Reaktionsmuster auf chronische irritative Reize, die sich auf einem breiten Spektrum zwischen den Extremen »Toleranz« und »Hyperirritabilität« bewegen. Sowohl die weitgehende kutane Toleranz gegenüber Irritanzien als auch die Hyperirritabilität scheinen dabei sowohl primär als auch sekundär („nach Exposition erworben“) aufzutreten. Die zum Beispiel im Friseurgewerbe beobachtet Adaptationsphänomene, die zu einer Toleranzentwicklung nach Exposition führen, werden als Hardening bezeichnet . Uter beschrieb Friseurauszubildende, die initial ein Handekzem entwickelten, das später am Arbeitsplatz abheilte und einer bemerkenswerten Belastbarkeit – zum Teil trotz mangelnden Hautschutzes – Platz machte . Die Mechanismen, die zum Hardening führen, sind nicht bekannt. Leider wird das Phänomen nur bei einer Minderheit der Exponierten in hautbelastenden Berufen beobachtet. Die tägliche berufsdermatologische Arbeit lehrt, dass auch das umgekehrte Phänomen existiert: Dass nämlich auch nach der Abheilung von schweren Handekzemen infolge hochgradiger Feuchtexposition von den Betreffenden eine vermehrte Hautempfindlichkeit bei alltäglichen Belastungen beobachtet wird, die vorher nicht bestand. Mögliche Pathomechanismen dieser – in der Regel subklinischen – sekundären Hyperirritabilität sind nicht bekannt. Dies hängt auch damit zusammen, dass es bisher noch kein allgemein akzeptiertes Nachweisverfahren für (primäre und sekundäre) kutane Hyperirritabilität gibt. Kritisch wird insbesondere diskutiert, ob die gegenwärtigen Nachweisverfahren in der Lage sind, Konstitutionsmerkmale aufzudecken oder ob sie nur Momentaufnahmen der aktuellen Hautreagibilität liefern . Trotz des fehlenden diagnostischen Goldstandards wird von Berufsdermatologen vielfach erwartet, das Ausmaß der individuellen Hautempfindlichkeit anzugeben, dies gilt nicht nur für Berufseingangsberatungen (und Untersuchungen nach der Gefahrstoffverordnung). So muss auch der dermatologische Gutachter unter anderem eine als Folge einer Berufskrankheit möglicherweise verbliebene Minderbelastbarkeit der Haut für die Einstufung der Minderung der Erwerbsfähigkeit quantifizieren, ferner werden ihm prognostische Einschätzungen abverlangt. Derartige Bewertungen sind für die Betroffenen häufig schon deswegen von großer Tragweite, weil sie unter anderem bei Entscheidungen über Rentenzahlungen herangezogen werden. Während die allergologische Diagnostik etabliert ist und nationale und internationale Fachgesellschaften verbindliche Standards zur Durchführung und Interpretation der Tests entwickelt haben , , , ist dies bei der Hautirritabilitätsdiagnostik bisher nicht so. Es gibt allerdings konkrete Ansätze zu einer Standardisierung des routinemäßigen Einsatzes der beiden Modellirritanzien NaOH und SLS, wobei auf NaOH im Folgenden eingegangen werden soll. Zur Erfassung der durch die Tests hervorgerufenen Änderungen der Haut-Barrierefunktion kommen zunehmend moderne biophysikalische Messverfahren zum Einsatz . 2.1.2 NaOH-Provokationstests („Alkaliresistenztests“) Der im deutschsprachigen Raum in der Berufsdermatologie verbreitetste funktionelle Test ist der Alkaliresistenztest nach Burckhardt 1947 . Der Test, bei dem verdünnte Natronlauge unter Okklusion auf die Haut gebracht wird, wurde vom Autor und dessen Schülern wiederholt modifiziert , , . Die meisten Modifikationen betrafen Testdauer, Konzentration und Sicherung des Testergebnisses. Am häufigsten werden heute 0,5 M</PlainText></TextGroup> NaOH-Provokationen &#252;ber 3x10 Minuten unter ausschlie&#223;lich klinischer Befundbeobachtung durchgef&#252;hrt. Wir konnten zeigen, dass von t&#228;tigen Berufsdermatologen allerdings auch die verschiedensten anderen NaOH-Testmodifikationen &#8211; meist unter Berufung auf Burckhardt &#8211; durchgef&#252;hrt werden <TextLink reference="48"></TextLink>. Die fehlende Einheitlichkeit des Vorgehens mag einer der Gr&#252;nde sein, warum die Relevanz dieses Testverfahrens von Berufsdermatologen sehr unterschiedlich beurteilt wird <TextLink reference="37"></TextLink>, <TextLink reference="48"></TextLink>.</Pgraph> <Pgraph>Generell verfolgt die Provokation mit NaOH das Ziel, die individuelle Empfindlichkeit der Hautbarriere durch Alkalien zu erfassen, denen wir im Privatleben und am Arbeitsplatz vielfach ausgesetzt sind. NaOH scheint auch deshalb als Modellirritanz in der Berufsdermatologie geeignet, weil eine der Hauptursachen f&#252;r irritative Dermatosen die &#8222;Feuchtarbeit&#8220; darstellt. Feuchtarbeit wird dabei &#252;blicherweise definiert als mindestens zwei Stunden regelm&#228;&#223;iger t&#228;glicher Kontakt mit (w&#228;ssrigen) Fl&#252;ssigkeiten bzw. Tragen feuchtigkeitsundurchl&#228;ssiger Handschuhe (vgl. TRGS 401 vom Juni 2008 und aktuell g&#252;ltige Gefahrstoff-Verordnung vom Januar 2005). Feuchtarbeit bewirkt allein durch den Verd&#252;nnungseffekt der auf die Haut einwirkenden Feuchtigkeit nach Ersch&#246;pfung der Puffersysteme eine Anhebung des physiologischen sauren Haut-pH (ca. pH 5,5), mithin eine Alkalisierung. Diese durch Feuchtarbeit unweigerlich induzierte Alkalisierung der Hautoberfl&#228;che wird durch die NaOH-Provokation nachgeahmt. Aus j&#252;ngeren Untersuchungen wird zunehmend die Bedeutung des <Mark2>sauren</Mark2> Haut-pH f&#252;r die Hom&#246;ostase der Hautbarriere deutlich. Insbesondere f&#252;r die komplexe Architektur der epidermalen Lipidschichten, die f&#252;r die funktionelle Integrit&#228;t der Hornschicht ma&#223;geblich ist, ist ein saures Milieu essenziell (pH-abh&#228;ngige Enzymsysteme <TextLink reference="26"></TextLink>). </Pgraph> <Pgraph>Wir machen uns diese Erkenntnisse in Osnabr&#252;ck bei der Entwicklung neuer Therapieverfahren zu nutze; wie wir zeigen konnten, wirken Sp&#252;lungen mit CO<Subscript>2</Subscript>-angereichtertem Wasser g&#252;nstig sowohl auf die Abheilung von Ekzemen aber auch ekzemprotektiv bei experimentell induzierter Irritation <TextLink reference="12"></TextLink>. </Pgraph> <SubHeadline2>2.1.3 Aktuelle NaOH-Provokationstests in der Berufsdermatologie</SubHeadline2> <SubHeadline3>2.1.3.1 Schneller modifizierter Alkaliresistenztest (SMART)</SubHeadline3> <Pgraph>Die oben genannte Methode nach Burckhardt f&#252;hrt in 1&#37; der F&#228;lle zu oberfl&#228;chlicher Nekrosebildung (Kolliquationsnekrose) <TextLink reference="74"></TextLink>; naturgem&#228;&#223; gerade bei hautempfindlichen Personen, die in berufsdermatologischen Kollektiven &#252;berrepr&#228;sentiert sind.</Pgraph> <Pgraph>In Osnabr&#252;ck wurde darum ein weniger invasiver schneller modifizierter Alkaliresistenztest (SMART) unter Einsatz zeitgem&#228;&#223;er biophysikalischer Diagnostik (transepidermaler Wasserverlust&#61;TEWL) und 0,5 M NaOH-Exposition &#252;ber lediglich 2x10 Minuten mit dazwischen liegendem Trocknungs- und Beobachtungsintervall entwickelt und an 572 gewerbedermatologisch Begutachteten klinisch evaluiert und standardisiert (Testort: Unterarm) <TextLink reference="48"></TextLink> (Abbildung 3 <ImgLink imgNo="3" imgType="figure"/>). Als Kontrolle wurde 0,9&#37; NaCl eingesetzt. Der Test konnte genotypische Merkmale (atopische Hautdisposition) in der untersuchten Kohorte sowohl klinisch als auch biophysikalisch identifizieren. Der SMART erscheint damit hilfreich bei der Identifizierung vermehrter konstitutioneller Risiken im Rahmen von Fragestellungen in der Berufsdermatologie &#8211; bei gegen&#252;ber den herk&#246;mmlichen Verfahren verringerter Invasivit&#228;t, reduziertem Zeitaufwand und verbesserter Aussagef&#228;higkeit <TextLink reference="37"></TextLink>, <TextLink reference="47"></TextLink>. </Pgraph> <SubHeadline3>2.1.3.2 Differentieller Irritationstest (DIT)</SubHeadline3> <Pgraph>Der SMART wurde anschlie&#223;end modellhaft f&#252;r die Beurteilung irritativer Folgesch&#228;den angewandt (sekund&#228;re Hyperirritabilit&#228;t). Hierf&#252;r wurde der Test zu Vergleichszwecken synchron an zwei K&#246;rperstellen eingesetzt, von denen eine ehemals kontinuierlich beruflich exponiert war (Handr&#252;cken), die andere nicht (Unterarmbeugeseite). Auf der Basis einer Pilotstudie an 31 Kontrollpersonen und 48 Personen mit abgeheiltem Berufsekzem wurde ein differentieller Irritationstest (DIT) entwickelt <TextLink reference="23"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink>, <TextLink reference="48"></TextLink>. </Pgraph> <Pgraph>Normalerweise ist die Haut des Handr&#252;ckens sehr robust; Normalpersonen zeigen keine Reagibilit&#228;t am Handr&#252;cken. Jedoch zeigt sich bei einer Subkohorte von etwa 10&#37; der untersuchten Patienten, die in der Vergangenheit unter einem (zum Zeitpunkt des Tests abgeheilten) beruflich bedingten Handekzem litten, ein prima facie paradoxes Ph&#228;nomen: St&#228;rkere Reaktion am Handr&#252;cken als am Unterarm. Die normale Hierarchie der Hautreagibilit&#228;t ist bei dieser Subkohorte &#8211; in einem fr&#252;her beruflich exponierten und von einem Ekzem betroffenen Areal &#8211; aufgehoben. Dies deutet auf eine sekund&#228;re Hyperirritabilit&#228;t im Sinne einer erworbenen Minderbelastbarkeit der Haut hin; bei Hautgesunden wird eine derartige paradoxe Befundkonstellation nicht angetroffen. Dieses Ph&#228;nomen einer inversen Hierarchie der Hautempfindlichkeit als Ausdruck einer erworbenen &#220;berempfindlichkeit des Handr&#252;ckens konnte bei einer weiteren, mittlerweile untersuchten Stichprobe von 554 fr&#252;heren &#8222;Feuchtarbeitern&#8220; mit abgeheiltem Ekzem bei 49 der Untersuchten beobachtet werden <TextLink reference="37"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink>. Der mit dem vorgeschlagenen Test angestrebte Nachweis verbliebener subklinischer Dauersch&#228;den hat sozialmedizinische Relevanz (MdE-H&#246;he <TextLink reference="9"></TextLink>; prognostische Schlussfolgerungen, z.B. bez&#252;glich Erfolgsaussichten pr&#228;ventiver Ma&#223;nahmen). Der DIT ist der bisher erste methodische Ansatz der Objektivierung einer resultierenden subklinischen Minderbelastbarkeit der Haut der H&#228;nde nach fr&#252;herem, abgeheiltem Berufsekzem.</Pgraph> <SubHeadline2>2.1.4 Standardisierung der berufsdermatologischen Irritabilit&#228;tsdiagnostik</SubHeadline2> <Pgraph>Angesichts der Inzidenz und Bedeutung irritativer Hautsch&#228;den ist es eine Crux, dass die Standardisierung der Hautirritabilit&#228;tsdiagnostik in der Berufsdermatologie bisher nicht abgeschlossen ist. Die Arbeitsgemeinschaft f&#252;r Berufs- und Umweltdermatologie (ABD) in der DDG hat deshalb 2001 eine Arbeitsgruppe ins Leben gerufen (&#34;Erfassung und Bewertung irritativer Hautsch&#228;den&#34; &#8211; Mitglieder: Dr. G. Bartel, Aachen; Dr. A. Degenhardt, Bremen; PD Dr. R. Brehler, M&#252;nster; Prof. Dr. M. Fartasch, Bochum, Prof. Dr. P.J. Frosch, Dortmund; Prof Dr. S. M. John (Vorsitz), Osnabr&#252;ck; Dr. Dr. M. Haufs, Bochum; Dr. P. Kleesz, Mannheim; PD Dr. V. Mahler, Erlangen; Dr. H.-G. Manegold, Bielefeld; Dr. I. Schindera, V&#246;lklingen; Dr. N. Sizmann, N&#252;rnberg; Dr. K.-H. Tiedemann, Schw&#228;bisch-Gm&#252;nd; Dr. E. Wagner, Berlin; Dr. E. Weisshaar, Heidelberg; Prof. Dr. M. Worm, Berlin), die eine Konsensbildung f&#252;r die berufsdermatologische Diagnostik auf der Basis der vorliegenden wissenschaftlichen Erkenntnisse anstrebt. Zurzeit wird in diesem Rahmen eine Multicenter-Studie zum schnellen modifizierten Alkaliresistenztest durchgef&#252;hrt (SMART&#47;DIT). Ferner wurde eine &#8222;Negativliste&#8220; der f&#252;r praktische berufsdermatologische Routineuntersuchungen ungeeigneten Testverfahren mit dem Ziel erarbeitet, unn&#246;tige Belastungen f&#252;r die Untersuchten zu vermeiden <TextLink reference="30"></TextLink>. </Pgraph> <SubHeadline3>2.1.4.1 Ausblick: Gezielte Pr&#228;vention durch immunologische bzw. immuno-genetische Pr&#228;diktion </SubHeadline3> <Pgraph>Die Ursachen f&#252;r die individuelle Hautempfindlichkeit und damit f&#252;r das Risiko, an einer irritativen Kontaktdermatitis bei Feuchtbelastung zu erkranken, sind noch nicht vollst&#228;ndig bekannt; jedoch scheint ein Ungleichgewicht zwischen pro- und anti-inflammatorischen Cytokinen eine wesentliche Rolle zu spielen. Zus&#228;tzlich legen einige Studien die Bedeutung von oxidativem Stress durch reaktive Sauerstoffspezies (ROS) als Folge von &#228;u&#223;eren Einfl&#252;ssen auf die Haut sowie die Bedeutung von Strukturproteinen wie Filaggrin f&#252;r die epidermale Barrierefunktion nahe <TextLink reference="29"></TextLink>, <TextLink reference="56"></TextLink>, <TextLink reference="73"></TextLink>. Die zur Bildung von Entz&#252;ndungsmediatoren (aber auch von Filaggrin) relevanten kodierenden Gene haben sich als polymorph erwiesen. Erst k&#252;rzlich entwickelte Testverfahren erlauben es, durch Tesafilmabrisse von der Haut die immunologische Beschaffenheit der Hornschichtbarriere zu ergr&#252;nden <TextLink reference="17"></TextLink>, <TextLink reference="57"></TextLink>. Es gibt eine Reihe von Anhaltspunkten daf&#252;r, dass die Bestimmung einiger immunologischer Botenstoffe in den obersten Zelllagen der Haut es erlaubt, der kausalen Erkl&#228;rung der im Zusammenhang mit Hautempfindlichkeitstest beobachteten Ph&#228;nomene wesentlich n&#228;her zu kommen und damit den Bereich der blo&#223;en deskriptiven Empirie zu verlassen. Sollte sich dies bewahrheiten, w&#228;re es zuk&#252;nftig voraussichtlich m&#246;glich, auf Hautbelastungstests wie den Alkaliresistenztest zu verzichten und <Mark2>direkt</Mark2> aus dem Muster der immunologischen Botenstoffe bzw. immuno-genetischer Befunde pr&#228;diktive Schlussfolgerungen abzuleiten <TextLink reference="49"></TextLink>. Hautempfindliche Personen k&#246;nnten so fr&#252;hzeitig beraten und geeigneten Pr&#228;ventionsma&#223;nahmen zugef&#252;hrt werden. An einem immuno-genetischen Verfahren zur Identifizierung von individuellen Risikofaktoren f&#252;r chronische Berufsekzeme wird in Osnabr&#252;ck in einem Verbundprojekt mit der der Universit&#228;t Amsterdam zurzeit gearbeitet <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="19"></TextLink>. </Pgraph> <Pgraph>Nat&#252;rlich w&#252;rden solche Optionen einer gezielten Pr&#228;vention durch immer pr&#228;zisere immuno-genetische Pr&#228;diktion auch erhebliche datenschutzrechtliche Fragen aufwerfen, die erst noch gel&#246;st werden m&#252;ssten. Dies ist aber angesichts wachsender technologischer M&#246;glichkeiten und der Fortschritten der Genomforschung eine generelle Problematik zuk&#252;nftiger Pr&#228;ventionsanstrengungen bez&#252;glich dispositioneller Erkrankungen <TextLink reference="60"></TextLink>. </Pgraph> </TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="3. Sekund&#228;rpr&#228;vention"> <MainHeadline>3. Sekund&#228;rpr&#228;vention</MainHeadline> <Pgraph>Ma&#223;nahmen der sekund&#228;ren Pr&#228;vention sind angezeigt, wenn bereits berufsbedingte Hauterscheinungen vorliegen. Die sekund&#228;re Pr&#228;vention erfordert eine exakte medizinische Diagnostik, psychologisches Verst&#228;ndnis und eine Verbesserung der Arbeitsbedingungen <TextLink reference="64"></TextLink>, <TextLink reference="80"></TextLink>. Durch die BGW wurden in Zusammenarbeit mit der Universit&#228;t Osnabr&#252;ck fr&#252;hzeitig effektive Ma&#223;nahmen in Form ambulanter Hautschutzseminare f&#252;r initiale Erkrankungsstadien etabliert (sog. &#8222;SIP&#8220;-Seminare; Sekund&#228;re Individualpr&#228;vention), die sich als Erg&#228;nzung zur ambulanten Behandlung in den haut&#228;rztlichen Praxen (ambulantes Heilverfahren) verstehen. Von anderen Unfallversicherungstr&#228;gern wurden diese Konzepte mittlerweile &#252;bernommen oder analoge Modelle entwickelt; es zeigte sich &#252;bereinstimmend, dass solche niedrigschwelligen Pr&#228;ventionsma&#223;nahmen f&#252;r eine erfolgreiche Sekund&#228;rpr&#228;vention von Berufsdermatosen essentiell sind <TextLink reference="6"></TextLink>, <TextLink reference="35"></TextLink>, <TextLink reference="41"></TextLink>, <TextLink reference="54"></TextLink>, <TextLink reference="62"></TextLink>, <TextLink reference="68"></TextLink>, <TextLink reference="78"></TextLink>, <TextLink reference="79"></TextLink>. </Pgraph> <Pgraph>Eine zentrale Frage ist, wie der Unfallversicherungstr&#228;ger gewahr wird, dass bei einem versicherten Besch&#228;ftigten eine berufsbedingte Hauterkrankung aufgetreten ist. Hierf&#252;r ist 1972 in den meisten Bundesl&#228;ndern der so genannte Hautarztbericht eingef&#252;hrt worden (seit 1996 in allen Bundesl&#228;ndern). Dem Hautarztbericht und dem ggf. anschlie&#223;end eingeleiteten Hautarztverfahren kommt damit im Rahmen der sekund&#228;ren Pr&#228;vention eine Schl&#252;sselstellung zu <TextLink reference="35"></TextLink>, <TextLink reference="46"></TextLink>, <TextLink reference="50"></TextLink>. Es wurde k&#252;rzlich auf der Basis der Ergebnisse einer Osnabr&#252;cker Pilotstudie im Norddeutschen Raum gr&#252;ndlich &#252;berarbeitet und auf modernen Erkenntnissen der Pr&#228;ventionsforschung aufbauend modernisiert <TextLink reference="34"></TextLink>, <TextLink reference="46"></TextLink>. Die Studie wurde durch den Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG) gef&#246;rdert; sie entstand in Zusammenarbeit mit dem Landesverband Nordwestdeutschland der gewerblichen Berufsgenossenschaften, der Bau-BG Hannover, der BGW Delmenhorst und der Metall-BG Hannover (s. Danksagung) und den im norddeutschen Raum niedergelassenen Dermatologen, die im Untersuchungszeitraum Hautarztberichte &#252;ber Versicherte der oben genannten BG-Bezirksverwaltungen dieser Berufsgenossenschaften erstattet haben. </Pgraph> <Pgraph>In beispiellos kurzer Zeit wurden die Ergebnisse der Osnabr&#252;cker Pilotstudie durch die Unfallversicherungstr&#228;ger umgesetzt, so dass der &#8222;optimierte Hautarztbericht&#8220; am 01.01.2006 bundesweit eingef&#252;hrt werden konnte <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="41"></TextLink>. Gegen&#252;ber dem bisherigen Verfahren setzt der optimierte Hautarztbericht unter anderem Schwerpunkte in der exakten Erfassung der sch&#228;digenden Einwirkungen und insbesondere der dezidierten Stellungnahme zu den erforderlichen pr&#228;ventiven (therapeutischen und Hautschutz-)Ma&#223;nahmen. Im Sinne einer optimierten Fr&#252;hintervention ist der auf den Bericht folgende rasche Behandlungsauftrag und die engmaschige Verlaufsdokumentation neuerdings als Regelfall vorgesehen. Erstmals im Oktober 2006 wurde durch die ABD eine Leitlinie zum Hautarztverfahren geschaffen <TextLink reference="41"></TextLink>, die k&#252;rzlich Eingang in die Leitlinien und Empfehlungen der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) gefunden hat <TextLink reference="39"></TextLink>, <TextLink reference="40"></TextLink> (Abbildung 4 <ImgLink imgNo="4" imgType="figure"/>). Das Hautarztverfahren hat sich danach endg&#252;ltig &#252;ber seine urspr&#252;nglich deskriptive Zielsetzung (&#8221;Fr&#252;herfassung&#8221;) hinaus weiterentwickelt und umfasst heute das ganze Spektrum gewerbedermatologischer Interventionen bis hin zur Therapie berufsbedingter Hautleiden. Es bleibt zu hoffen, dass dies zu einer zunehmenden Nutzung des Hautarztverfahrens als zentralem pr&#228;ventivem Instrument im Vorfeld von Berufskrankheiten der Haut beitr&#228;gt <TextLink reference="20"></TextLink>, <TextLink reference="35"></TextLink>, <TextLink reference="50"></TextLink>.</Pgraph> <Pgraph>Parallel zum neuen Hautarztverfahren wurde verwaltungsseitig das so genannte &#8222;Stufenverfahren Haut&#8220; eingef&#252;hrt <TextLink reference="22"></TextLink>, das das mit dem neuen Hautarztbericht angestrebte Pr&#228;ventionskonzept komplement&#228;r erg&#228;nzt; auch hier konnten Erfahrungen der Osnabr&#252;cker Arbeitsgruppe einflie&#223;en. Systematischer und wesentlich fr&#252;hzeitiger als bisher sollen k&#252;nftig nach den Erfordernissen des jeweiligen Einzelfalls sinnvoll <Mark2>gestufte</Mark2> pr&#228;ventive Ma&#223;nahmen durch die BG-Verwaltungen veranlasst und damit die rasche Umsetzung des gesetzlichen Anspruchs der Versicherten auf arbeitsplatzerhaltende pr&#228;ventive Ma&#223;nahmen sichergestellt werden. Der optimierte Hautarztbericht ist in diesem Konzept zentral, weil er eine derartige z&#252;gige, an operationalen Kriterien orientierte Entscheidung der Verwaltungen erm&#246;glicht: So sollten s&#228;mtliche Informationen f&#252;r eine rasche Entscheidungsfindung der Verwaltungen bez&#252;glich der Fr&#252;hintervention in korrekt bearbeiteten Berichts-Formtexten enthalten sein <TextLink reference="10"></TextLink>. Die Funktionsf&#228;higkeit der neu konzipierten berufsdermatologischen Fr&#252;hintervention wird die Pr&#228;ventionskampagne Haut 2007&#8211;2008 auf die Probe stellen, in deren Rahmen &#8211; so paradox das zun&#228;chst klingt &#8211; ein Anstieg der Meldungen zu erwarten ist, dann n&#228;mlich, wenn die &#8222;public awareness&#8220; f&#252;r berufsbedingte Hauterkrankungen gesteigert werden kann. Ein Erfolg f&#252;r die Pr&#228;ventionskampagne w&#228;re es, wenn es ihr k&#252;nftig gel&#228;nge, Betroffene in wesentlich fr&#252;heren Erkrankungsstadien zur Inanspruchnahme von ihnen zustehenden gesetzlichen Pr&#228;ventionsleistungen zu bringen. Auf die erhebliche Dunkelziffer berufsbedingter Hauterkrankungen jenseits der offiziellen Statistiken sei verwiesen; epidemiologische Feldstudien an hautbelastenden Arbeitspl&#228;tzen legen ein 50&#8211;100faches &#8222;underreporting&#8220; nahe <TextLink reference="21"></TextLink>, <TextLink reference="45"></TextLink>, <TextLink reference="59"></TextLink>. </Pgraph> <Pgraph>Die Effizienz der Abl&#228;ufe in der Fr&#252;hpr&#228;vention wird zurzeit im Rahmen eines Forschungsvorhabens der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) an der Universit&#228;t Osnabr&#252;ck analysiert (Qualit&#228;tssicherung und Evaluation des optimierten Hautarztverfahrens und des Stufenverfahrens Haut (412.02:411.43-FB 130-EVA&#95;Haut)). Hierbei werden erstmals in einer randomisierten Quotenstichprobe 20&#37; aller in Deutschland durchgef&#252;hrten Hautarztverfahren bez&#252;glich der Handhabung des optimierten Hautarztverfahrens von medizinischer Seite, der Handhabung der Verfahrensabl&#228;ufe im Rahmen des Stufenverfahrens Haut durch die Verwaltungen sowie die Interaktionen zwischen den Beteiligten auf der Basis von Schweregrad und Verlauf der Hauterkrankung analysiert (1-Jahres-Follow-up). </Pgraph> </TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="4. Terti&#228;rpr&#228;vention nach dem &#8222;Osnabr&#252;cker Modell&#8220;"> <MainHeadline>4. Terti&#228;rpr&#228;vention nach dem &#8222;Osnabr&#252;cker Modell&#8220;</MainHeadline> <Pgraph>Berufsbedingte Hautkrankheiten sind im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung ein erheblicher Kostenfaktor. Von allen Berufskrankheiten verursachen sie j&#228;hrlich die h&#246;chsten Ausgaben f&#252;r berufliche Rehabilitationsleistungen (&#8222;Ma&#223;nahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben&#8220;). Im Bereich der gewerblichen Berufsgenossenschaften waren in den letzten Jahren etwa 60&#37; aller Empf&#228;nger von beruflichen Rehabilitationsma&#223;nahmen (&#8222;Teilhabe&#8220;) Versicherte mit Berufsdermatosen, und auch etwa 60&#37; aller Aufwendungen f&#252;r berufliche Rehabilitation wurden hierf&#252;r eingesetzt <TextLink reference="46"></TextLink>. Aufgrund der derzeitigen Wirtschaftslage erreichen diese Aufwendungen f&#252;r berufliche Rehabilitationsma&#223;nahmen (2004: 62,5 Mio. &#8364; bei Hautkranken) h&#228;ufig ihr Ziel nicht, weil es den Betreffenden nicht gelingt, wieder Anschluss an den Arbeitsmarkt zu gewinnen. Dies unterstreicht einerseits die Erfordernis einer gezielten und fr&#252;hzeitigen Sekund&#228;rpr&#228;vention von Berufsdermatosen, andererseits aber auch die Notwendigkeit, Angebote f&#252;r Menschen mit bereits fortgeschrittenen Dermatosen mit dem Ziel zu entwickeln, auch diesen den Berufsverbleib zu erm&#246;glichen. </Pgraph> <Pgraph>Solche schweren berufsbedingten Hauterkrankungen, die die Fortsetzung der beruflichen T&#228;tigkeit in Frage stellen, sind h&#228;ufig. Hier ist neben den Folgelasten f&#252;r die Solidargemeinschaft vorrangig zu ber&#252;cksichtigen, welches erhebliche pers&#246;nliche Leid durch diese Erkrankungen hervorgerufen wird und welche gravierenden psycho-sozialen Konsequenzen diese f&#252;r Betroffene &#8211; gerade vor dem Hintergrund der tats&#228;chlichen Vermittlungschancen f&#252;r Berufswechsler &#8211; h&#228;ufig nach sich ziehen <TextLink reference="44"></TextLink>. </Pgraph> <Pgraph>Mit einem Modell einer qualit&#228;tsgesicherten &#8222;Terti&#228;ren Individualpr&#228;vention&#8220;, das alle Optionen einer umfassenden interdisziplin&#228;ren Intervention f&#252;r Menschen mit schweren Berufsdermatosen entsprechend dem aktuellen Stand wissenschaftlicher Kenntnisse b&#252;ndelt, werden hier seit &#252;ber 10 Jahren Erfahrungen gesammelt (&#8222;Osnabr&#252;cker Modell&#8220;, Abbildung 5 <ImgLink imgNo="5" imgType="figure"/> <TextLink reference="44"></TextLink>, <TextLink reference="64"></TextLink>, <TextLink reference="65"></TextLink>, <TextLink reference="66"></TextLink>, <TextLink reference="68"></TextLink>, <TextLink reference="69"></TextLink>, <TextLink reference="70"></TextLink>, <TextLink reference="71"></TextLink>, <TextLink reference="72"></TextLink>, <TextLink reference="80"></TextLink>). </Pgraph> <Pgraph>Die intensivierten Ma&#223;nahmen der terti&#228;ren Pr&#228;vention sind dann angezeigt, wenn versicherungsrechtlich der Zwang zur Unterlassung der sch&#228;digenden T&#228;tigkeit bzw. die Entstehung einer &#8222;Berufskrankheit Haut&#8220; Nr. 5101 der Berufskrankheitenverordnung unmittelbar droht. Bei der terti&#228;ren Individualpr&#228;vention (TIP) nach dem Osnabr&#252;cker Modell werden in einer bis zu 3-w&#246;chigen station&#228;ren Phase dermatologische Beratung&#47;Therapie und eine gesundheitsp&#228;dagogische&#47;-psychologische Motivationsf&#246;rderung mit dem Ziel einer grundlegenden &#196;nderung des Hautschutzverhaltens am Arbeitsplatz kombiniert (Verhaltens- und &#8211; wo m&#246;glich &#8211; Verh&#228;ltnispr&#228;vention <TextLink reference="44"></TextLink>, <TextLink reference="63"></TextLink>, <TextLink reference="67"></TextLink>, <TextLink reference="71"></TextLink>, <TextLink reference="80"></TextLink>). Ergotherapeutische &#220;bungen zur Erprobung von geeigneten Hautschutzma&#223;nahmen am Arbeitsplatzsimulationsmodell, Beratungen durch den Berufshelfer des Unfallversicherungstr&#228;gers sowie &#8211; wann immer m&#246;glich &#8211; die Einbeziehung des Betriebsarztes runden die Ma&#223;nahme ab. Anschlie&#223;end erfolgt die engmaschige Weiterbetreuung durch den behandelnden Hautarzt am Heimatort (ambulantes BG-Heilverfahren; Abbildung 5 <ImgLink imgNo="5" imgType="figure"/>). </Pgraph> <Pgraph>Indikationen f&#252;r TIP sind &#252;berwiegend chronische, degenerativ-toxische oder allergische Kontaktekzeme sowie beruflich provozierte atopische Handekzeme, aber auch weitere Berufsdermatosen, wie z.B. die schwere therapieresistente, beruflich getriggerte Psoriasis palmaris. Das Indikationsspektrum wird dar&#252;ber hinaus erweitert durch die (ggf. wiederholte) station&#228;re Behandlung von &#228;lteren Besch&#228;ftigten mit ambulant therapierefrakt&#228;ren Handekzemen, um den Hautzustand weitestm&#246;glich zu stabilisieren (&#8222;Refresher-TIP&#8220;). </Pgraph> <Pgraph>Von Oktober 1994 bis M&#228;rz 2007 absolvierten &#252;ber 2500 Patienten eine TIP-Ma&#223;nahme in Osnabr&#252;ck. Im Zuge einer k&#252;rzlich durchgef&#252;hrten Langzeitevaluation der Ma&#223;nahme (Kollektive 10&#47;1994&#8211;09&#47;2003) konnte gezeigt werden, dass in der Osnabr&#252;cker Kohorte <Mark2>ein Jahr</Mark2> nach Einleitung der TIP 66&#37; der bisher nachbefragten 1164 Teilnehmer mit schwerem Handekzem, die in der Vergangenheit nahezu ausnahmslos den Arbeitsplatz verloren h&#228;tten, durch die Ma&#223;nahme im Beruf verbleiben konnten (Abbildung 6 <ImgLink imgNo="6" imgType="figure"/>) <TextLink reference="70"></TextLink>, <TextLink reference="72"></TextLink>. Dabei war der Berufsverbleib unabh&#228;ngig von der Art des ausge&#252;bten Risikoberufs (z.B. Metall, Bau, Gesundheitssektor, Friseur, nahrungsmittelverarbeitendes Gewerbe, Reinigung), aber abh&#228;ngig vom Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Ma&#223;nahme (Abbildung 7 <ImgLink imgNo="7" imgType="figure"/>). Mit gr&#246;&#223;erer Lebens- und Berufserfahrung w&#228;chst die Motivierbarkeit f&#252;r konsequenten Hautschutz am Arbeitsplatz und die Wahrscheinlichkeit des Berufsverbleibs. TIP-Ma&#223;nahmen erweisen sich f&#252;r Patienten jenseits des 30. Lebensjahres als besonders wirksam; f&#252;r Menschen also, f&#252;r die sich berufliche Alternativen auf dem gegenw&#228;rtigen Arbeitsmarkt (auch bei hervorragenden Umschulungsergebnissen) nur eingeschr&#228;nkt bieten w&#252;rden <TextLink reference="70"></TextLink>. Diese Beobachtung unterstreicht die sozialpolitische Dimension von TIP-Ma&#223;nahmen.</Pgraph> <Pgraph>Eine fr&#252;here Auswertung des Patientenkollektivs des Jahres 2002 (N&#61;274) konnte zeigen, dass in 91&#37; der F&#228;lle prim&#228;r ein berufsbedingtes Kontaktekzem der H&#228;nde vorliegt, wobei in 75&#37; der F&#228;lle prim&#228;r irritativ bedingte Handekzeme (teils kumulativ-subtoxischer, teils irritativ-provozierter atopischer Genese) diagnostiziert wurden <TextLink reference="69"></TextLink>. Klinisch relevante berufliche Typ-IV-Sensibilisierungen wurden in insgesamt 42&#37; der F&#228;lle konstatiert, &#252;berwiegend im Sinne sekund&#228;r aufgepfropfter allergischer Kontaktekzeme. Klinisch relevante Sensibilisierungen waren hierbei mit 66&#37; am h&#228;ufigsten bei Friseuren.</Pgraph> <Pgraph>Auch wenn die Anwendung topischer Glukokortikosteroide neben der Allergen- bzw. Noxen-Karenz beim akuten Kontaktekzem sinnvoll ist, wird in letzter Zeit zunehmend deutlich, wie ung&#252;nstig eine regelm&#228;&#223;ige Anwendung topischer Glukokortikosteroide die epidermale Barrierefunktion beeinflusst <TextLink reference="27"></TextLink>, <TextLink reference="51"></TextLink>, <TextLink reference="52"></TextLink>, <TextLink reference="76"></TextLink>, so dass unter Glukokortikosteroidtherapie und zeitgleicher Feuchtexposition auch die erfolgreiche Implementierung von ad&#228;quatem Hautschutz in Frage gestellt wird. Es zeigte sich in unserem Kollektiv, dass Patienten mit chronischen Berufsdermatosen in &#252;ber 90&#37; der F&#228;lle im Vorfeld mit topischen Glukokortikosteroiden behandelt worden waren, hierbei fast 40&#37; regelm&#228;&#223;ig. Aufgrund der &#252;ber verschiedene Pathomechanismen induzierten Effekte einer l&#228;ngerfristigen Therapie mit topischen Glukokortikosteroiden auf die epidermale Barriere wird im Rahmen von TIP eine m&#246;glichst steroidfreie Therapie angestrebt. Hierbei kommen u.a. klassische dermatologische Externa wie z.B. Schiefer&#246;le in stadiengerechter Grundlage, Gerbstoffe, Antiseptika, B&#228;der, Bestrahlungsverfahren wie lokale Bade- und Creme-PUVA-Bestrahlungen sowie auch Leitungswasseriontophorese-Behandlungen bei Hyperhidrose zur Anwendung. Insgesamt konnte zum Zeitpunkt der Entlassung bei 84&#37; aller Teilnehmer eine vollst&#228;ndige Hauterscheinungsfreiheit bzw. eine wesentliche Besserung konstatiert werden. Zur Erreichung einer vollst&#228;ndigen Barriere-Regeneration ist es im Rahmen von TIP erforderlich, die Expositionskarenz nach eingetretener schwerer Sch&#228;digung des Hautorganes auf etwa 6 Wochen zu bemessen <TextLink reference="48"></TextLink>.</Pgraph> <Pgraph>Hilfreich ist die sich w&#228;hrend der TIP-Ma&#223;nahme ergebende Kommunikation von Patienten aus zum Teil &#228;hnlichen, zum Teil unterschiedlichen hautbelastenden Berufen. Die sich regelm&#228;&#223;ig entwickelnden Diskussionen (im Rahmen der Ma&#223;nahme auch unter gesundheitsp&#228;dagogischer und -psychologischer Supervision) sind im Allgemeinen fruchtbar und erlauben es vielfach, gemeinsam unterschiedliche Auffassungen (zum Beispiel zum Hautschutz am Arbeitsplatz) und deren Ursachen zu reflektieren. Wenn es gelingt, Betroffene von der Sinnf&#228;lligkeit von Pr&#228;ventionsma&#223;nahmen zu &#252;berzeugen, ist hiermit erfahrungsgem&#228;&#223; h&#228;ufig ein Multiplikatoreneffekt bez&#252;glich weiterer Besch&#228;ftigter im Betrieb verbunden &#8211; auch wenn diesen selbst keine Pr&#228;ventionsangebote gemacht wurden. </Pgraph> <Pgraph>Es zeigt sich hier, dass es mit diesen station&#228;ren (aber auch den ambulanten) Pr&#228;ventionsprojekten im Sinne eines setting-Ansatzes gelingt, Bev&#246;lkerungsschichten zu erreichen, bei denen gesundheitsbewusstes Verhalten nicht priorit&#228;r ist. Dabei wird immer wieder deutlich, dass viele der Betroffenen sich erstmals anl&#228;sslich dieser Ma&#223;nahmen mit dem Thema (Haut-)Gesundheit auseinandersetzen und sich dann oft als bemerkenswert motivierbar im Sinne eines &#8222;Empowerments&#8220; und einer gest&#228;rkten Eigenverantwortlichkeit erweisen. Hierbei ist auch zu ber&#252;cksichtigen, dass die vermeintliche &#8222;Lappalie Hauterkrankung&#8220; alles andere als eine solche ist. Vielmehr f&#252;hrt die Hartn&#228;ckigkeit unzureichend versorgter chronischer Dermatosen nicht selten zu einer nachhaltig ung&#252;nstigen Zukunftsperspektive auch in sozialer Hinsicht. Durch Ekzeme bedingte protrahierte Arbeitsunf&#228;higkeitsphasen ziehen nur allzu oft das Abrutschen in prek&#228;re Besch&#228;ftigungsverh&#228;ltnisse oder gar Langzeitarbeitslosigkeit mit der Folge erheblicher Einkommenseinbu&#223;en und dem Verlust eines zentralen, identit&#228;tsstiftenden Lebensbereichs nach sich. </Pgraph> <Pgraph>Mitentscheidend f&#252;r den Erfolg der TIP-Ma&#223;nahme ist die konsequente und nahtlose ambulante Fortf&#252;hrung der eingeleiteten medizinischen und pr&#228;ventiven Anstrengungen. Hierbei ist immer ein poststation&#228;res ambulantes berufsgenossenschaftliches Heilverfahren durch den behandelnden Dermatologen am Heimatort indiziert und essentieller Bestandteil der Ma&#223;nahme. Es ist erfreulich, dass die TIP von den niedergelassenen Dermatologen ganz &#252;berwiegend als wichtige Erg&#228;nzung des Angebotsspektrums der Praxen gesehen wird. </Pgraph> <Pgraph>Die TIP nach dem Osnabr&#252;cker Modell kann damit exemplarisch die Optionen einer effizienten integrierten Versorgung der Patienten (station&#228;re Phase&#47;poststation&#228;res ambulantes Heilverfahren durch den niedergelassenen Hautarzt) aufzeigen <TextLink reference="42"></TextLink>. Sie stellt einen wesentlichen Schritt hin zu einem gestuften Disease Management in der Berufsdermatologie dar. Die Erfolgsaussichten erscheinen auch deshalb gut, weil im Rahmen des weit reichenden Pr&#228;ventionsauftrages des &#167;3 BKV (<Mark2>&#8222;mit allen geeigneten Mitteln&#8220;</Mark2>) die im Interesse der Patienten erforderliche dermatologische Diagnostik und stadiengerechte Therapie &#8211; in Klinik und Praxis &#8211; ohne budget&#228;re Restriktionen erfolgen kann. </Pgraph> <SubHeadline>4.1 Bundesweite Multicenter-Studie zur Terti&#228;ren Individualpr&#228;vention </SubHeadline> <Pgraph>Die qualit&#228;tsgesicherte Weiterentwicklung von TIP erscheint als eine wichtige Zukunftsaufgabe. Die Betonung liegt dabei auf dem integrativen Charakter entsprechender Pr&#228;ventionskonzepte, die interdisziplin&#228;re Ma&#223;nahmen b&#252;ndelt und eine enge Verzahnung von ambulantem und station&#228;rem Heilverfahren im Sinne einer nahtlosen Betreuung und Beratung der Patienten sicherstellt. Hierdurch unterscheidet sich TIP von den bisherigen &#8222;klassischen&#8220; station&#228;ren Rehabilitationsma&#223;nahmen bei Berufsdermatosen, die bislang &#252;berwiegend monodisziplin&#228;r und ohne ausreichende Verkn&#252;pfung mit erforderlichen nachstation&#228;ren therapeutischen und arbeitsplatzbezogenen Ma&#223;nahmen durchgef&#252;hrt wurden. Analog existierten bislang keine &#252;berpr&#252;fbaren, verbindlichen Qualit&#228;ts-Standards in der station&#228;ren Rehabilitation von Berufsdermatosen. Bei der terti&#228;ren Individualpr&#228;vention von Berufsdermatosen sind vernetzte Modelle, wie sie im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen vorgeschlagen wurden (&#8222;Integrierte Versorgung&#8220;; &#167;&#167; 140 ff. SGB V) umsetzbar. Die im Konzept der Integrierten Versorgung vorgesehene zentrale Koordinationsaufgabe des &#8222;Gate-Keepers&#8220; kommt dem BK-Sachbearbeiter zu, der das BK-Verfahren steuert. Er sollte sich dabei durch den Dermatologen und ggf. den Betriebsarzt beraten lassen. Als universelle wechselseitige Informationsplattform ist das optimierte Hautarztverfahren geschaffen worden. </Pgraph> <Pgraph>Entsprechend wird derzeit ein bundesweites Multicenter-Forschungsprojekt der Spitzenverb&#228;nde der gesetzlichen Unfallversicherung zur Weiterentwicklung des interdisziplin&#228;ren, station&#228;r-ambulant vernetzten berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens durchgef&#252;hrt (&#8222;Medizinisch-berufliches Rehabilitationsverfahren Haut &#8211; Optimierung und Qualit&#228;tssicherung des Heilverfahrens&#8220;; ROQ). Die zust&#228;ndigen BG-Mitarbeiter sind &#252;ber die Ziele der Studie umfassend informiert, wozu bundesweite kick-off-Veranstaltungen entscheidend beigetragen haben. Die Rekrutierung erfolgt seit November 2005. Die Forschungsleitung liegt bei der Universit&#228;ten Osnabr&#252;ck und Heidelberg (Prof. Dr. T. L. Diepgen), weitere beteiligte Studienzentren sind die berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bad Reichenhall und Falkenstein; letztere in Kooperation mit der Universit&#228;tshautklinik Jena (Prof. Dr. P. Elsner). Die Studie wird als kontrollierte prospektive Kohortenstudie mit angestrebten 1000 Patienten mit schweren Berufsdermatosen durchgef&#252;hrt; von Bedeutung ist neben der weiteren Qualit&#228;tssicherung die Pr&#252;fung der &#220;bertragbarkeit auf andere Zentren und der Nachhaltigkeit der Intervention. Die Studienpatienten werden &#252;ber 3 Jahre regelm&#228;&#223;ig dermatologisch nachuntersucht. Dabei werden neben dem Erkrankungsverlauf insbesondere der Arbeitsplatzerhalt, die Arbeitsplatzzufriedenheit und die Lebensqualit&#228;t erfasst. Ein dezidiertes Operation-Manual und regelm&#228;&#223;ige Schulungen (&#8222;train the trainer&#8220;) aller &#8222;care-taker&#8220; in den Zentren sichert ein einheitliches interdisziplin&#228;res Vorgehen in den beteiligten Kliniken auf dem gegenw&#228;rtigen Stand der Erkenntnisse. Mit dem Tag der Entlassung erh&#228;lt der weiterbehandelnde Hautarzt (und der Unfallversicherungstr&#228;ger) umfangreiche Angaben zum erarbeiteten Pr&#228;ventionskonzept. Dar&#252;ber hinaus wurde eine standardisierte Vorgehensweise bei der Entlassung aus der station&#228;ren Behandlung vereinbart; die Patienten erhalten ein sog. &#8222;Starterset&#8220; mit den berufsspezifisch im Einzelfall erforderlichen Hautschutzmitteln zu Lasten des Unfallversicherungstr&#228;gers, um von Anfang an die Durchf&#252;hrung von optimiertem Hautschutz zu gew&#228;hrleisten.</Pgraph> <SubHeadline>4.2 Perspektiven</SubHeadline> <Pgraph>Die bew&#228;hrte Kooperation mit den niedergelassenen Dermatologen hat wesentlich zum Gelingen des &#8222;Osnabr&#252;cker Modells&#8220; beigetragen, womit auch wesentliche Forderungen, die der Sachverst&#228;ndigenrat f&#252;r das Gesundheitswesen 2001 aufgestellt hat (&#8222;Enge Verzahnung von ambulanter und station&#228;rer Krankenversorgung&#8220;), exemplarisch im Sinne einer optimierten Patientenversorgung erf&#252;llt werden. Hier zeichnen sich auch f&#252;r weitere Bereiche der Dermatologie exemplarisch Antworten auf die bedeutsame Frage zuk&#252;nftiger Versorgungsformen ab; es bietet sich an, dass sich das Fach noch mehr als bisher pr&#228;ventiv ausrichtet <TextLink reference="42"></TextLink>.</Pgraph> <Pgraph>Angesichts der belegbaren Erfolge von TIP sollten klassische eindimensionale station&#228;re Heilverfahren bei schweren Berufsdermatosen nicht mehr durchgef&#252;hrt werden. Entsprechendes ist auch bereits im Stufenverfahren Haut (internes Workflow der Berufsgenossenschaften f&#252;r die Bearbeitung von &#8222;Hautf&#228;llen&#8220;, vgl. Abschnitt 2) verankert worden; hierbei wird erstmals auch der Nutzen betont, den rechtzeitige und konsequente Pr&#228;ventionsma&#223;nahmen bei Hautkrankheiten f&#252;r die Solidargemeinschaft haben <TextLink reference="22"></TextLink>, <TextLink reference="66"></TextLink>. Angesichts h&#228;ufig nur kurzer Zeitfenster f&#252;r berufsdermatologische Interventionsma&#223;nahmen von der ersten Meldung bis zur T&#228;tigkeitsaufgabe <TextLink reference="46"></TextLink>, ist dies eine f&#252;r die betroffenen Patienten begr&#252;&#223;enswerte Neuerung. Hier dokumentiert sich eine Abkehr vom kurativen und Hinwendung zu einem pr&#228;ventiven System, wie sie seitens der Spitzenverb&#228;nde der gesetzlichen Unfallversicherung &#8211; im Einklang mit der Zielsetzung des Koalitionsvertrages <TextLink reference="4"></TextLink> &#8211; in letzter Zeit wiederholt gefordert wird <TextLink reference="28"></TextLink>. Im Text des Koalitionsvertrages wird auf die Bedeutung von Pr&#228;vention auch vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung verwiesen; berufsbezogene Aspekte werden hier nicht erw&#228;hnt. Gleichwohl ist gerade auch mit einem Ansteigen von Berufsdermatosen mit zunehmender Wochen- und Lebensarbeitszeit sowie steigendem Altersdurchschnitt der Besch&#228;ftigten zu rechnen. Anders als h&#228;ufig angenommen ist n&#228;mlich weibliche Haut nicht empfindlicher als m&#228;nnliche; wohl aber steigt die Hautempfindlichkeit mit dem Alter &#8211; bei beiden Geschlechtern. Auch dies unterstreicht die zuk&#252;nftige Bedeutung von wirksamen Interventionsinstrumenten, bis hin zur vernetzten Terti&#228;ren Individualpr&#228;vention. Die hier vorgestellten gestuften Pr&#228;ventionskonzepte k&#246;nnen m&#246;glicherweise Impulse f&#252;r pr&#228;ventivmedizinische Ans&#228;tze auch in anderen Disziplinen liefern.</Pgraph> </TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Anmerkungen"> <MainHeadline>Anmerkungen</MainHeadline> <SubHeadline>Interessenkonflikte</SubHeadline> <Pgraph>Keine angegeben.</Pgraph> <SubHeadline>Danksagung</SubHeadline> <Pgraph>Zu gro&#223;em Dank verpflichtet bin ich Frau Axt-Hammermeister und Herrn Hagemann (LVBG Nordwestdeutschland), Herrn Dr. R&#246;mer, Frau Kocy-Rensing (NMBG Hannover), Herrn Goepfert (Bau-BG Hannover) und Herrn Middendorf, Herrn J&#228;ger, Herrn Rakus sowie Herrn Rojahn (BGW Delmenhorst), ohne die die Studie nicht zustande gekommen w&#228;re. Ferner m&#246;chte ich dem Lenkungsausschuss (Herr O. Blome &#91;Vorsitz&#93;, Frau Rogosky, Herr Dr. P&#228;llmann, <Mark2>HVBG</Mark2>; Frau Axt-Hammermeister, Herr Hagemann, <Mark2>LVBG</Mark2>; Herr Goepfert, <Mark2>Bau-BG</Mark2>; Herr Prof. Dr. Brandenburg, <Mark2>BGW</Mark2>; Herr Dr. R&#246;mer, <Mark2>NMBG</Mark2>; Herr Prof. Dr. Wehrmann, Herr Dr. Schindera, <Mark2>BVDD</Mark2>) und dem Forschungsbegleitenden Arbeitskreis: Herr Prof. Dr. Wehrmann (Vorsitz), Herr Prof. Dr. Melnik, Frau Prof. Dr. Sch&#252;rer und Herrn PD Dr. Skudlik danken. F&#252;r die Unterst&#252;tzung bei der Durchf&#252;hrung und Auswertung der Studie danke ich Frau Tully, Frau Prues und Herrn Dr. Dickel, f&#252;r die biometrische Auswertung Herrn Dr. Kuss (Martin-Luther-Universit&#228;t Halle-Wittenberg). Herr Francks, BGMS Mainz hat mit unersch&#246;pflicher Geduld die Formulare des optimierten Hautarztberichtes auf der Basis der Studienergebnisse und der verschiedensten rechtlichen Vorgaben best&#228;ndig aktualisiert.</Pgraph> </TextBlock> <References linked="yes"> <Reference refNo="3"> <RefAuthor>Allmers H</RefAuthor> <RefAuthor>Schmengler J</RefAuthor> <RefAuthor>Skudlik C</RefAuthor> <RefTitle>Primary prevention of natural rubber latex allergy in the German health care system through education and intervention</RefTitle> <RefYear>2002</RefYear> <RefJournal>J Allergy Clin Immunol</RefJournal> <RefPage>318-23</RefPage> <RefTotal>Allmers H, Schmengler J, Skudlik C. Primary prevention of natural rubber latex allergy in the German health care system through education and intervention. J Allergy Clin Immunol. 2002;110(2):318-23. 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Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 2006. p. 855-61.</RefTotal> </Reference> </References> <Media> <Tables> <NoOfTables>0</NoOfTables> </Tables> <Figures> <Figure format="png" height="465" width="613"> <MediaNo>2</MediaNo> <MediaID>2</MediaID> <Caption> <Pgraph> <Mark1>Abbildung 2: Einsparungen bei der BGW durch die in Zusammenarbeit mit der Universit&#228;t Osnabr&#252;ck entwickelten Pr&#228;ventionskonzepte, besonders SIP (&#91;ambulante&#93; sekund&#228;re Individualpr&#228;vention) und TIP (&#91;station&#228;re&#93; terti&#228;re Individualpr&#228;vention), die mittlerweile bundesweit in die &#8222;Regelversorgung&#8220; umgesetzt werden, dabei auch andere Zentren einbeziehend. Die Beitr&#228;ge f&#252;r die Gesetzliche Unfallversicherung der bei der BGW versicherten Betriebe sind durch diese Ausgabenreduktion entsprechend gesunken (Lohnnebenkosten). Quelle: Berufsgenossenschaft f&#252;r Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, BGW, Hamburg, 2007.</Mark1> </Pgraph> </Caption> </Figure> <Figure format="png" height="336" width="489"> <MediaNo>3</MediaNo> <MediaID>3</MediaID> <Caption> <Pgraph> <Mark1>Abbildung 3: Testablauf beim Schnellen modifizierten Alkaliresistenztest (SMART), wie er zurzeit in der Arbeitsgruppe &#8222;Erfassung und Bewertung der Hautempfindlichkeit&#8220; der ABD praktiziert wird. Testort: Medialer Unterarm, beugeseitig. F&#252;r den Differentiellen Irritationstest (DIT) gleiches Vorgehen; parallele Durchf&#252;hrung des SMART an dem der H&#228;ndigkeit entsprechenden Handr&#252;cken(Mitte) und dem contralateralen Unterarm. &#91;TEWL &#61; transepidermaler Wasserverlust.&#93;</Mark1> </Pgraph> </Caption> </Figure> <Figure format="png" height="382" width="688"> <MediaNo>4</MediaNo> <MediaID>4</MediaID> <Caption> <Pgraph> <Mark1>Abbildung 4: Ablauf eines ambulanten Heilverfahrens entsprechend der Leitlinie der ABD zum optimierten Hautarztverfahren, die erstmals im Oktober 2006 publiziert &#91;41&#93; und k&#252;rzlich in das Regelwerk Qualit&#228;tssicherung&#47;Leitlinien der DDG &#252;bernommen wurde &#91;39&#93;, &#91;40&#93; . In der Regel soll &#8222;unverz&#252;glich&#8220; ein Behandlungsauftrag an den Hautarzt erteilt werden, wodurch zeitnah die optimale Versorgung von Patienten mit Berufsdermatosen erm&#246;glicht wird. Voraussetzung f&#252;r die Erteilung des Behandlungsauftrages ist ein sachgerecht ausgef&#252;llter Hautarzterstbericht (&#8222;Einleitung Pr&#228;vention&#8220;, Formular F 6050), der der Verwaltung eine rasche Entscheidung erm&#246;glicht. Die Betriebs&#228;rzte sollten nach M&#246;glichkeit von Anfang an in das Verfahren einbezogen werden. W&#228;hrend des ambulanten Heilverfahrens sollte in der Regel alle 2 Monate ein Verlaufsbericht (F6052) erstattet werden, ggf. erg&#228;nzt um weitere durch den Betriebsarzt.</Mark1> </Pgraph> </Caption> </Figure> <Figure format="png" height="601" width="467"> <MediaNo>5</MediaNo> <MediaID>5</MediaID> <Caption> <Pgraph> <Mark1>Abbildung 5: Ablaufschema der Terti&#228;ren Individualpr&#228;vention (TIP) nach dem Osnabr&#252;cker Modell, das auch der gegenw&#228;rtigen Multicenterstudie der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) zugrunde gelegt wurde: Modifiziertes station&#228;res Heilverfahren mit integrierter poststation&#228;rer ambulanter Versorgung durch den einweisenden Hautarzt am Heimatort des Patienten. Dauer der Arbeitskarenz insgesamt etwa 6 Wochen, um eine vollst&#228;ndige Regeneration der Hautbarriere nach schwerer Sch&#228;digung zu erm&#246;glichen &#91;42&#93;, &#91;70, &#91;72&#93;.</Mark1> </Pgraph> </Caption> </Figure> <Figure format="png" height="357" width="688"> <MediaNo>6</MediaNo> <MediaID>6</MediaID> <Caption> <Pgraph> <Mark1>Abbildung 6: Berufsverbleib der Patienten 1 Jahr nach der TIP-Ma&#223;nahme in den verschiedenen Risikoberufen f&#252;r Hauterkrankungen (Kollektiv 10&#47;1994&#8211;09&#47;2003) &#91;70&#93;, &#91;72&#93;. Es konnte gezeigt werden, dass die vergleichsweise niedrige Erfolgsquote bei Friseuren keinen berufsspezifischen, sondern einen altersspezifischen Effekt darstellt (&#220;berwiegen junger Altersgruppen im Kollektiv der beratenen Friseure; bei diesen Altersgruppen ist das Berufswechselrisiko h&#246;her; vgl. Abb. 7).</Mark1> </Pgraph> </Caption> </Figure> <Figure format="png" height="421" width="578"> <MediaNo>7</MediaNo> <MediaID>7</MediaID> <Caption> <Pgraph> <Mark1>Abbildung 7: Berufswechselrisiko bei Patienten 1 Jahr nach der TIP-Ma&#223;nahme in Abh&#228;ngigkeit vom Alter (Kollektiv 10&#47;1994&#8211;09&#47;2003); logistische Regression adjustiert nach Durchf&#252;hrung der empfohlenen Pr&#228;ventionsma&#223;nahmen, Bereitstellung von Hautschutzmitteln durch den Arbeitgeber und Durchf&#252;hrung einer nachstation&#228;ren &#228;rztlichen Behandlung; 1 &#61; &#8222;minimales Wechselrisiko&#8220;. Bei den unter 20-J&#228;hrigen ist das Risiko eines Berufswechsels wegen eines schweren Handekzems 5-fach h&#246;her als in der Altersgruppe der 40&#8211;50-J&#228;hrigen &#91;70&#93;, &#91;72&#93;.</Mark1> </Pgraph> </Caption> </Figure> <Figure format="png" height="148" width="283"> <MediaNo>1</MediaNo> <MediaID>1</MediaID> <Caption> <Pgraph> <Mark1>Abbildung 1: Logo &#34;Pr&#228;ventionskampagne Haut&#34;</Mark1> </Pgraph> </Caption> </Figure> <NoOfPictures>7</NoOfPictures> </Figures> <InlineFigures> <NoOfPictures>0</NoOfPictures> </InlineFigures> <Attachments> <NoOfAttachments>0</NoOfAttachments> </Attachments> </Media> </OrigData> </GmsArticle>