000251 10.3205/000251 urn:nbn:de:0183-0002513 Review Article Übersichtsarbeit Intensivmedizinische Qualitätsindikatoren für Deutschland – dritte Auflage 2017 Kumpf Kumpf Oliver O MD

Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, 10117 Berlin, Germany, Phone: 0049 30 450631108Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Berlin, Germany

Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, 10117 Berlin, Deutschland, Tel.: 0049 30 450631108Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Berlin, Deutschland

oliver.kumpf@charite.de author Braun Braun Jan-Peter JP

Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Martin-Luther Krankenhaus, Berlin, Germany

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Martin-Luther Krankenhaus, Berlin, Deutschland

Jan-Peter.Braun@pgdiakonie.de author Brinkmann Brinkmann Alexander A

Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Klinikum Heidenheim, Germany

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Klinikum Heidenheim, Deutschland

Alexander.Brinkmann@Kliniken-Heidenheim.de author Bause Bause Hanswerner H

Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Asklepiosklinikum Altona, Hamburg, Germany

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Asklepiosklinikum Altona, Hamburg, Deutschland

hw.bause@posteo.de author Bellgardt Bellgardt Martin M

Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, St. Josef-Hospital, Klinikum der Ruhr-Universität Bochum, Germany

Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, St. Josef-Hospital, Klinikum der Ruhr-Universität Bochum, Deutschland

martin.bellgardt@gmx.de author Bloos Bloos Frank F

Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Jena University Hospital, Jena, Germany

Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Jena, Deutschland

Frank.Bloos@med.uni-jena.de author Dubb Dubb Rolf R

Kreiskliniken Reutlingen, Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste (DGF), Germany

Kreiskliniken Reutlingen, Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste (DGF), Deutschland

Dubb_R@klin-rt.de author Greim Greim Clemens C

Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Klinikum Fulda, Germany

Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Klinikum Fulda, Deutschland

GREIM@klinikum-fulda.de author Kaltwasser Kaltwasser Arnold A

Kreiskliniken Reutlingen, Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste (DGF), Germany

Kreiskliniken Reutlingen, Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste (DGF), Deutschland

kaltwasser_a@klin-rt.de author Marx Marx Gernot G

Department of Intensive Care Medicine, Universitätsklinikum RTWH Aachen, Germany

Klinik für Intensivmedizin, Universitätsklinikum RWTH Aachen, Deutschland

gmarx@ukaachen.de author Riessen Riessen Reimer R

Zentralbereich des Departments für Innere Medizin, Internistische Intensivmedizin, Universitätsklinikum Tübingen, Germany

Zentralbereich des Departments für Innere Medizin, Internistische Intensivmedizin, Universitätsklinikum Tübingen, Deutschland

Reimer.Riessen@med.uni-tuebingen.de author Spies Spies Claudia C

Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Berlin, Germany

Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Berlin, Deutschland

claudia.spies@charite.de author Weimann Weimann Jörg J

Department of Anesthesiology and Interdisciplinary Intensive Care Medicine, Sankt Gertrauden-Krankenhaus, Berlin, Germany

Abteilung für Anästhesie und interdisziplinäre Intensivmedizin, Sankt Gertrauden-Krankenhaus, Berlin, Deutschland

Joerg.Weimann@sankt-gertrauden.de author Wöbker Wöbker Gabriele G

Department of Intensive Care Medicine, Helios-Klinikum Wuppertal, Germany

Klinik für Intensivmedizin, Helios-Klinikum Wuppertal, Deutschland

gabriele.woebker@helios-kliniken.de author Muhl Muhl Elke E

Department of Surgery, Medical University of Schleswig Holstein, Kiel, Germany

Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig Holstein, Kiel, Deutschland

Elke.Muhl@uksh.de author Waydhas Waydhas Christian C

Department of Surgery, Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum, Germany Medical Faculty of the University Duisburg-Essen, Germany

Chirurgische Universitätsklinik und Poliklinik, Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum, Deutschland Medizinische Fakultät der Universität Duisburg-Essen, Deutschland

christian.waydhas@uni-due.de author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 quality management intensive care medicine quality indicators peer review Qualitätsmanagement Intensivmedizin Peer Review Qualitätsindikatoren Intensive Care Medicine Intensivmedizin 20170706 20170801 engl germ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License. Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). 1612-3174 15 GMS German Medical Science GMS Ger Med Sci 10 Qualitätsverbesserung in der Medizin hängt von der Messung relevanter Qualitätsindikatoren ab. Die Qualitätsindikatoren für die Intensivmedizin der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensivmedizin (DIVI) aus dem Jahre 2013 sind nun planmäßig nach drei Jahren überarbeitet und angepasst worden. Hierbei gab es deutliche Änderungen in einigen Indikatoren während einige nur minimal verändert wurden. Der Fokus auf intensivmedizinische Behandlungsprozesse wie interprofessionelle Visiten, Management von Analgesie und Sedierung, Beatmung und Weaning blieb ebenso bestehen wie die Gesamtzahl von 10 Indikatoren. Die Themenschwerpunkte blieben weitgehend bestehen außer der Frühmobilisation, welche anstatt der Hypothermie nach Reanimation eingeführt wurde. Infektionsprävention wurde als Ergebnisindikator hinzugefügt. Diese Qualitätsindikatoren werden im Peer Review Prozess der DIVI eingesetzt. Eine Gültigkeitsdauer von drei Jahren ist für diese Qualitätsindikatoren geplant. Quality improvement in medicine is depending on measurement of relevant quality indicators. The quality indicators for intensive care medicine of the German Interdisciplinary Society of Intensive Care Medicine (DIVI) from the year 2013 underwent a scheduled evaluation after three years. There were major changes in several indicators but also some indicators were changed only minimally. The focus on treatment processes like ward rounds, management of analgesia and sedation, mechanical ventilation and weaning, as well as the number of 10 indicators were not changed. Most topics remained except for early mobilization which was introduced instead of hypothermia following resuscitation. Infection prevention was added as an outcome indicator. These quality indicators are used in the peer review in intensive care, a method endorsed by the DIVI. A validity period of three years is planned for the quality indicators. IntroductionIn 2010 the first quality indicators (QI) in intensive care medicine were published for Germany by the German Interdisciplinary Society for Intensive Care Medicine (DIVI) . Following an updated second edition in 2013 , this third edition of the quality indicators was developed that included some major changes. The quality indicators are an integral part of the peer review in intensive care medicine endorsed by the DIVI that has gained increasing acceptance and is now an established method of quality management , . Analyzes from these peer reviews show that the implementation of QI is an important part of quality efforts in many intensive care units (ICUs). Even positive economic effects have been reported . However, compared to other quality relevant topics, such as staffing and organization, the QI are still considered less relevant, are insufficiently distributed and not adequately reported . The QI also receive attention at the political level, and some of the indicators are increasingly viewed as criteria for external quality assurance. This is an overall positive development. However, central aspects of the indicators should not be instrumentalized for economic purposes, i.e. reimbursement. They are primarily developed to describe topics critical for quality in intensive care medicine and then be further evaluated in peer reviews or on a local level. The aim is to enter a cycle of continuous improvement as shown in Figure 1 . The QI are developed interdisciplinary and interprofessionally with a main focus of quality evaluation. The QI in principle do not represent minimal requirements for ICUs but may be interpreted as that. From our point of view further dissemination and especially implementation of the indicators is the priority for the coming years. The increased use of the QI shows that the requirements of the RUMBA rule are met:Relevant to the problemUnderstandableMeasurable, with high reliability and validityBehaviorable (changeable by behavior)Achievable (reachable and feasible).Another important factor is the manageable number of ten indicators. The most relevant core processes of intensive care such as mechanical ventilation, analgesia, sedation and delirium treatment, anti-infective therapy, nutrition, hygiene, and communication with patients and relatives are represented. In addition, there is the structure criterion of staff qualification of the intensive care unit. Without these and other measures, quality and its improvement cannot be described adequately. Promoting quality in every day care is the goal of these quality indicators that are implemented in the peer review process. EinleitungIm Jahre 2010 wurde die erste Version der intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren für Deutschland publiziert . Nach der Aktualisierung 2013 entstand nun 2017 die dritte Auflage der intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren, die einige Änderungen beinhaltet. Die Neuformulierung nutzt das bislang etablierte Verfahren der Erstellung. Die Qualitätsindikatoren (QI) sind integraler Bestandteil des intensivmedizinischen Peer Review der DIVI, das zunehmende Akzeptanz entwickelt hat und als Verfahren des Qualitätsmanagements angenommen ist , . Analysen aus den intensivmedizinischen Peer Reviews zeigen, dass die Umsetzung von QI fester Bestandteil von Qualitätsbestrebungen vieler Intensivstationen ist. Erste Berichte geben sogar Hinweise auf positive wirtschaftliche Auswirkungen . Im Vergleich zu anderen qualitätsrelevanten Themen, wie z.B. Personalbesetzung und Organisation, werden die QI heute noch häufig weniger bedeutsam eingestuft und zeigen ebenso wie ein angemessenes Reporting eine noch unzureichende Verbreitung . Dabei finden die QI auch auf politischer Ebene Beachtung; einzelne Indikatoren werden zunehmend als Kriterium der externen Qualitätssicherung betrachtet. Diese Entwicklung ist insgesamt positiv zu werten, dennoch sollten zentrale Aspekte der Indikatoren nicht für erlösrelevante ökonomische Fragestellungen instrumentalisiert werden. Die intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren sollen in erster Linie helfen, relevante Bereiche der medizinischen und pflegerischen Qualität zu beschreiben, die dann in den Peer Reviews (oder auch z.B. stationsintern) bewertet werden und so in einen Zyklus der kontinuierlichen Verbesserung eintreten können (siehe Abbildung 1 ). Die in den QI angegebenen interprofessionellen und interdisziplinären Maßzahlen zur Bewertung sind formal keine Mindestanforderungen, auch wenn man sie so ebenfalls verstehen kann. Die weitere Verbreitung und vor allem Implementierung der Indikatoren ist das vordringliche Ziel der nächsten Jahre. Die zunehmende Anwendung und Beachtung der QI sind Belege dafür, dass die Anforderungen der RUMBA-Regel erfüllt werden:Relevant für das ProblemUnderstandable (verständlich formuliert)Messbar sein, mit hoher Zuverlässigkeit und GültigkeitBehaviourable (veränderbar durch das Verhalten)Achievable and feasible (erreichbar und durchführbar).Ein weiterer wichtiger Faktor ist die handhabbare Größe von zehn Indikatoren. Mit Beatmung, Analgesie, Sedierung und Delir-Behandlung, antiinfektiver Therapie, Ernährung, Hygiene und Kommunikation mit Patienten und Angehörigen sind relevante Kernprozesse des intensivmedizinischen Alltags abgebildet. Darüber hinaus wird die Personalbesetzung inklusive Qualifikation einer Intensivstation als Strukturkriterium aufgeführt. Ohne Kennzahlen dieser Art lässt sich die Qualität und ihre Veränderung nicht darstellen. Anspruch der QI ist die Förderung gelebter Qualität, die letztlich im intensivmedizinischen Peer Review ihre Anwendung findet. Development of the third edition of the quality indicators in intensive care medicineAs scientific evidence changes over time, it is necessary to review process based quality indicators regularly and adapt them if necessary . The national steering group for the peer review in intensive care medicine has been assigned by the DIVI to revise the quality indicators on a regular basis with regard to underlying guidelines and new evidence in the literature. This latest revision process was started in September 2015. Initially, the medical societies organized in the DIVI were asked to submit proposals for new or revised quality indicators. In April 2016 these proposals from the societies were brought together. The list of new proposals was edited by the national steering committee and then discussed in a Delphi process. After consultation within the DIVI-affiliated societies, the quality indicators were confirmed in February 2017 by the council of the DIVI and approved for publication in June 2017. Erstellung der dritten Version der intensivmedizinischen QualitätsindikatorenDa sich die wissenschaftliche Evidenz mit der Zeit verändert, ist es notwendig, die QI regelmäßig anzupassen und zu überprüfen . Der nationalen Steuerungsgruppe für das intensivmedizinische Peer Review System ist durch die DIVI die Aufgabe übertragen worden, die intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren in einem regelmäßigen Zyklus vor dem Hintergrund aktueller Leitlinien und neuer Evidenz in der Literatur zu überarbeiten. Im September 2015 wurde das Überarbeitungsverfahren eingeleitet. Zunächst wurden die in der DIVI organisierten Fachgesellschaften gebeten, Vorschläge für neue QI oder zur Überarbeitung der bestehenden QI zu unterbreiten. Diese Vorschläge wurden bis April 2016 aus den Fachgesellschaften zusammengetragen, redaktionell überarbeitet und anschließend in einer Delphi-Runde diskutiert. Nach Konsentierung innerhalb der in der DIVI zusammengeschlossenen Fachgesellschaften wurden die intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren im Februar 2017 per Präsidiumsbeschluss der DIVI bestätigt und im Juni 2017 die Freigabe zur Publikation erteilt. The quality indicators in intensive care medicine – comparison to other quality measuresA task force of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) has published a list of quality indicators in 2012 . These included structure indicators such as compliance with national standards and an “adverse event” reporting system. As process indicators, routine multidisciplinary visits in the intensive care unit and a standardized transfer protocol were consented. Outcome indicators included the standardized mortality rate (SMR) and the 48-hour re-admission rate, the rate of catheter-associated blood stream infections and the rate of unplanned extubations. In contrast the DIVI quality indicators comprise mainly process indicators which are used in the peer review process , . Compared to the DIVI-QIs, outcome indicators are mainly used in seven other countries and by the ESICM . Outcome indicators are a part of the German intensive medical core data set DIVI-Reversi (SMR and 48h resuscitation rates). The “adverse event” indicator “pressure ulcer rate” is routinely reported in the quality reports of all German hospitals. Overall, we consider process-based quality indicators as measures that evaluate the dimension of quality with the strongest effects on a patients’ outcome. However, constant modernization of the indicators is the “price” that has to be paid for this , . The German quality indicators in intensive care medicine have to be seen in the context with other quality-improvement strategies. A strength of the German quality indicators is easy implementation at a given intensive care unit. The process approach does not need any profound change in the local structure, apart perhaps from the willingness of the local stakeholders to change everyday practice. The main intention of the quality indicators remains the adaption of the most relevant therapy processes according to current medical knowledge, so that evidence-based “good practice” is brought to the patient . Intensivmedizinische Qualitätsindikatoren im Vergleich mit anderen Maßnahmen der QualitätsverbesserungEine Task Force der European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) hat 2012 ebenfalls eine Liste von Qualitätsindikatoren in der Intensivmedizin publiziert . Diese beinhaltet Strukturindikatoren wie die Erfüllung nationaler Standards und ein „adverse event“-Reporting-System. Als Prozessindikatoren werden multidisziplinäre Visiten auf der Intensivstation in der Routine und ein standardisiertes Überleitungsverfahren auf die Normalstation betrachtet. Die gewählten Outcome-Indikatoren umfassen den Report der standardisierten Mortalitätsrate (SMR), der 48-stündigen Wiederaufnahmerate von Normalstation zurück auf eine Intensivstation, die Rate der katheterassoziierten Blutstrominfektionen und die Rate der ungeplanten Extubationen. Im Gegensatz zu den QI der ESICM legen die DIVI-Qualitätsindikatoren ihren Schwerpunkt vor allem auf die Prozessbetrachtung im Rahmen des Peer Reviews , . Im Vergleich zu den DIVI-Qualitätsindikatoren werden in sieben weiteren Ländern und bei der ESICM hauptsächlich Ergebnisindikatoren genutzt . Diese Outcome-Indikatoren sind zum Teil Gegenstand des deutschen intensivmedizinischen Kerndatensatzes (SMR und 48h-Wiederaufnahmerate). Der „adverse event“-Indikator „Dekubitus-Rate“ wird routinemäßig in den Qualitätsberichten aller deutschen Krankenhäuser dargestellt. Prozesse haben den größten Einfluss auf das tatsächliche Behandlungsergebnis. Daher erscheint im Vergleich der verschiedenen Indikatortypen ein prozessbasierter Ansatz naheliegend. Allerdings ist die regelmäßige Aktualisierung der Indikatoren der „Preis“, der hierfür gezahlt werden muss , .Die deutschen intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren sind im Kontext gemeinsam mit anderen qualitätsverbessernden Verfahren und Systemen zu sehen. Im pragmatischen Sinne muss daher explizit als Stärke der DIVI-Qualitätsindikatoren genannt werden, dass ihre Umsetzung auf den Intensivstationen unproblematisch und an keine tiefgreifenden Strukturveränderungen geknüpft ist. Es muss lediglich die Bereitschaft der Akteure zu einem im klinischen Alltag gelebten kontinuierlichen Verbesserungsprozess bestehen. Es bleibt die Kernintention der QI, die entscheidenden Prozesse entsprechend des aktuellen intensivmedizinischen Wissenstandes zu verändern, damit evidenzbasierte „good practice“ schneller den Weg an das Krankenbett findet . Application of the quality indicators in intensive care medicineEvidence based intensive care medicine should be based on consented guidelines and recommendations which are developed according to the most recent literature available. In essence the implementation of the guidelines is the primary goal. To enable this implementation process has to be in the focus in the future. Innovative methods of implementation are needed like “blended learning” concepts, use of multiplier seminars or web-based platforms. Evaluation of guideline implementation requires evaluation of quality indicators. Even if the QI are increasingly used, there are still deficits in widespread application. The reasons for this can be manifold and are presented in Table 1 . Ideally quality indicators are regularly measured and evaluated for internal quality management. This can’t be achieved everywhere due to a variety of reasons. For example, patient data management systems (PDMS) are not widely used in German intensive care units, which could help technically to collect data for quality measurements. Existing systems do not regularly offer such functions although this would be desired by a majority of its users . Manual computation is more time consuming and calculation may be complex but not an insurmountable obstacle because of the relatively simple calculation rules of the indicators. When beginning data collection for the indicators, a time-limited sample could be useful, particularly since the peer review process is also a method using point prevalence. Retrospective recording of data is also possible. A stepwise approach with an increasing number of indicator use or alternating use of the indicators can be employed. Figure 1 shows a process description which would eventually lead to continuous quality improvement in the sense of a PDCA cycle. The effort necessary is not too large compared to the possible positive effects. Moreover, to start the process of recording quality indicators it is recommended to carry out a peer review in intensive care medicine according to the recommendations of the DIVI. Anwendung der intensivmedizinischen QualitätsindikatorenEvidenzbasierte Intensivmedizin sollte in ihrem Kern auf der Anwendung konsentierter Leitlinien und Empfehlungen beruhen, die sich in der neuesten Literatur wiederfinden. Die Implementierung dieser Leitlinien ist das eigentliche Ziel. Dies zu ermöglichen muss im Fokus der kommenden Jahre liegen. Neben innovativen Methoden der Leitlinienimplementierung wie „Blended Learning“-Konzepte (z.B. Onlineschulung kombiniert mit Simulatorschulungen und Supervisionen), Multiplikatorenschulungen und Web-basierte Plattformen, ist die Überprüfung der Leitlinienanwendung durch QI ein wesentlicher Baustein. Auch wenn die QIs zunehmend Einzug halten, zeigen sich in der flächendeckenden regelmäßigen Anwendung noch Defizite. Ursachen hierfür können vielfältig sein und sind in Tabelle 1 dargestellt.Idealerweise werden die Indikatoren vollständig und regelmäßig erhoben und im Sinne der internen Qualitätsmanagements angewendet. Dies lässt sich aus unterschiedlichen Gründen nicht überall realisieren. Zum Beispiel sind Patientendaten-Management Systeme (PDMS), die ein Qualitätsmanagement mit Überprüfung der Indikatoren erleichtern können, nur in einem geringen Umfang auf deutschen Intensivstationen verbreitet. Selbst vorhandene PDMS-Systeme bieten diese Funktionalität nicht regelmäßig an, obwohl diese Funktion von einem überwiegenden Teil der Anwender der Systeme gewünscht ist . Eine manuelle Erfassung ist aufwändiger als eine elektronische Dokumentation. Dies sollte aber aufgrund der relativ einfach gehaltenen Rechenregeln der Indikatoren kein unüberwindliches Hindernis sein. Zu Beginn einer Erfassung der Indikatoren sind zeitbegrenzte Stichproben (z.B. zweimal jährlich) sinnvoll, da das Peer Review-Verfahren eher im Sinne der Punktprävalenz vorgeht. Darüber hinaus ist eine retrospektive Erfassung im Regelfall möglich. Ein schrittweises Vorgehen mit zunehmender Indikatornutzung oder die abwechselnde Nutzung der Indikatoren ist ebenso sinnvoll. In Abbildung 1 ist eine Prozessbeschreibung ersichtlich, die schließlich in eine regelmäßige Qualitätsverbesserung im Sinne eines PDCA-Zyklus mündet. Der hierfür nötige Aufwand erscheint gemessen an den zu erwartenden positiven Effekten nicht zu hoch. Die Durchführung von intensivmedizinischen Peer Reviews nach den Empfehlungen der DIVI ist eine zusätzliche Möglichkeit, den Prozess der Erfassung von QI zu initiieren. The future of DIVI quality indicatorsThe DIVI quality indicators have grown in importance in recent years. Their value is not limited to the medical processes described. Moreover, the parts of the QI that can be used as structural indicators are also used apart from peer reviews and internal quality management measures. They are used by health insurers for economic considerations (i.e. payment reduction). This has to be seen critical since the indicators have not been developed for such a purpose. Therefore there is a need for a more rigorous formal development process in the future for the indicators , . Also the amount of time spent for their development is considerable and it seems appropriate to use external expertise as well. This could be provided by the Working Group of the German Medical Societies (AWMF). This fact is also taken into account by the DIVI. There will be an own sub-section for the quality indicator development located in the section “Quality and Economy”. The peer review process will continue to be the central element of quality assurance in intensive care medicine for the DIVI and the quality indicators developed for it remain one of the main tasks of the DIVI. Die Zukunft der DIVI-QualitätsindikatorenDie intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren der DIVI sind in ihrer Bedeutung in den letzten Jahren zunehmend gewachsen. Dabei ist ihr Wert nicht nur auf den beschriebenen medizinischen Prozess beschränkt. Vor allem die als Strukturindikatoren nutzbaren Elemente der QI werden auch abseits der Peer Reviews und des internen Qualitätsmanagements genutzt. So könnten sie z.B. den Kostenträgern dienen, um daraus Vorgaben für die Bezahlung einer Komplexpauschale abzuleiten. Dies ist kritisch zu sehen, da die Indikatoren nicht für diesen Zweck entwickelt und überprüft wurden. Diese Instrumentalisierung wird in Zukunft dazu führen, dass die Indikatoren bei Ihrer Formulierung noch stärker formalen Kriterien der QI-Erstellung folgen müssen , . Der Zeitaufwand ist erheblich und es scheint angebracht, auch externe Expertise, wie sie z.B. bei der AWMF zu finden ist, in Anspruch zu nehmen. Diese Komplexität hat die DIVI dazu bewogen, eine eigene Sektion Qualitätsindikatoren zu gründen. Das Peer Review-Verfahren wird weiter ein sehr zentrales Element der Qualitätssicherung in der Intensivmedizin sein und die aus ihm entstandenen QI bleiben eine der Kernaufgaben der DIVI. The third edition of the intensive medical quality indicators for GermanyAs in the publication of the first two versions of the QI in intensive care medicine, this third version also includes comments and explanations for each new or revised quality indicator. The list of quality indicators is given in tabular form in the appendix (Attachment 1 ). Further suggestions that have not been taken into the main quality indicator set for various reasons were in part integrated into the peer review questionnaire to be found online: http://www.divi.de/qualitaetssicherung/peer-review/erste-schritte.html. QI I Daily multiprofessional and interdisciplinary clinical visits with documentation of daily goalsThe daily definition of goals in the multiprofessional team consisting at least of medical and nursing staff of the intensive care unit was first described in 2003. The definition of daily goals for the patient in the team improves communication among the treatment team, makes the treatment goals more transparent and increases patient safety with a positive effect on the patient outcome . It is important to involve the multiprofessional team, but also to involve all other clinical partners in the treatment process. Therefore, the indicator was extended by the term interdisciplinary. This does not necessarily imply the simultaneity of visitations. However, the interdisciplinary visitation has to take place in the presence of an experienced ICU physician (in the sense of QI X). The medical documentation, whether paper-based or electronic, must take this into account to ensure the transparency of the daily therapy goals. The achieved goals also need to be documented. Suppliers of documentation products should provide practical solutions with this regard. The further dissemination of electronic patient data management systems (PDMS) is desirable in this context .QI II Management of sedation, analgesia, and deliriumThe QI II in its core is unchanged. By adjusting the title, the focus changes towards a targeted therapy. Numerous scientific publications show an unchanged importance of the subject. In addition to adequate diagnosis and therapy of delirium, patients should practically not be sedated if ever possible and if necessary as short as possible. The recently published S3-guideline is the scientific basis of the indicator . In the indicator a formula for the single topics delirium, analgesia, and sedation is introduced. It is important to record the recommended scales at least every 8 hours. The indicator also demands the presence of a written standard as well as measures of process implementation (i.e. performance indicators). Optionally, the evaluation of an outcome indicator is recommended.QI III Patient-adapted ventilationThe indicator has been changed slightly. The evidence for lung-protective ventilation is still high and the implementation in clinical practice is not sufficient. Since there is a tendency to use pressure-controlled ventilation modes in combination with spontaneous breathing, determination of ventilator setting is not valuable in this context. A standard is required for a single ICU which is based on the most recent guidelines by the medical societies . The table with recommended PEEP values in relation to FiO2 was simplified accordingly. In cases of very severe pulmonary failure, cooperation with a specialized center (i.e. for extracorporal lung assist) is recommended .QI IV Early weaning from invasive ventilation This QI has been modified, but the focus remains on termination of mechanical ventilation as quickly as possible. The measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia (VAP) previously included in this indicator are now integrated into QI V (“infection prevention”). Overall this indicator also targets VAP prevention using the positive effect on VAP incidence due to a shorter ventilation time. Weaning per se is a very complex process and is closely linked to the sedation concept of an intensive care unit (QI II) and a mobilization concept to avoid neuro-muscular weakness . The latter is the focus of the new QI IX that targets the prevention of atrophy of respiratory muscles as the main pathophysiological factor for weaning failure. The success of this process is linked to well-coordinated standards. A weaning standard is mandatory for structural quality .QI V Monitoring of infection prevention measuresThis indicator is new and is connected to the new QI VI for “infection management measures”. The increasing incidence of multiresistant bacteria and high mortality in the presence of nosocomial infections is the reason for the new indicator , . The previous indicator IX (“hand disinfectant consumption”) is now integrated in this indicator. Avoiding nosocomial infections is one of the most effective measures to reduce morbidity and mortality in intensive care units . The indicator includes structure, process, and outcome measures. Outcome quality is measured in the formula. Other quality dimensions include structural specifications like appropriate procedural standards for infection prevention , . Adequate hand hygiene is the fundamental process of infection prevention. Other infection prevention strategies included in the previous indicator for VAP prevention are still included in the context of bundle use. However, the value of single measures is still under debate. To exemplify this a recent Cochrane review from 2016 considers that oral hygiene (including use of chlorhexidine) reduces the incidence of VAP, but does not influence lethality, length of stay or ventilator days . Effects on lethality were seen for selective digestive decontamination (SDD) , and selective oral decontamination (SOD) . To monitor infection prevention hand disinfectant consumption is measured and one of two potential marker infections (VAP or central line-associated bloodstream infections (CLABSI)). The evaluation of both marker infections is useful and recommended.QI VI Infection management measures (replaced: Therapeutic hypothermia after cardiac arrest) The previous indicator “Therapeutic hypothermia after cardiac arrest” has been replaced. Current guidelines strongly recommend temperature management after resuscitation . In the peer reviews the prevalence is low and therefore does not justify an own indicator. The authors consider it useful to evaluate implementation of temperature management following resuscitation in the peer review questionnaire (see above). The new indicator “infection management measures” takes into account the fact that guideline-based therapy of bacterial infections remains a problem. The peer reviews show deficits in correct indication and choice of antiinfective substances as well as correct documentation. Therefore, the indicator focuses on two essential aspects of anti-infective treatment: 1. Timely microbiological testing and 2. Appropriate therapy (indication and adequate) based on recent guideines. Clinical signs, which have been redefined in 2016, are the main focus for the early diagnosis of septic shock . Monitoring of clinical signs defined in these publications (level of conciousness, respiratory rate and systolic blood pressure) and the SOFA (sequential organ failure assessment) score are recommended. The second important point is the use of appropriate microbiological tests. This is represented in the indicator formula counting blood cultures per 1,000 patient days . The therapy process which is evaluated e.g. in a peer review focuses on transparent documentation, especially indication and duration of anti-infective therapy. There should be a strong focus on implementation of the determinants of structure and process quality. This includes SOPs , timely therapy, multiprofessional visits (microbiologists, clinical pharmacists, infectiologists, etc.), transparent documentation, therapeutic drug monitoring , and antibiotic stewardship (ABS) . QI VII Early enteral nutritionThis indicator was slightly changed. In recent years, numerous publications on the topic of nutrition in ICU patients have been published. In the most recent guideline of the American Society (ASPEN) clear recommendations on enteral nutrition are available . The current guidelines of the European Society (ESPEN), which are roughly 10 years old, particularly favor an earlier start of nutrition therapy , , especially with regard to the start of parenteral nutrition to achieve adequate caloric intake. The goal of the indicator takes this guideline and the more recent literature into account and recommends a minimum caloric intake after 48 hours. Overall, early enteral nutrition remains the main goal . In addition to offer nutrition in a “natural” way, the adequate nutrient composition and energy supply for the patient must be considered. It is strongly recommended to define patient-specific nutritional targets and to establish a nutrition standard for an ICU . QI VIII Documentation of structured patient and family communications This indicator has minor changes. The focus has been shifted towards the determination of a patient’s advance directives . The indicator additionally recommends measures for the wellbeing of relatives and staff. The evaluation of peer reviews show documentations of family discussions are not sufficient. The documentation often does not reveal what subjects were discussed and what consensus was reached with regard to therapeutic goals that are in the patient’s best interest. The demand for adequate documentation templates remains. Intensive care diaries and the evaluation of family surveys are potentially important complementary measures. The DIVI has published recommendations on adequate therapy in end-of-life situations , . QI IX Early mobilization (replaces “Hand disinfectant consumption”)The indicator “Early mobilization” was added to the quality indicators. As mentioned above the QI IX (“Hand disinfectant consumption”) became part of the new QI V (“infection prevention”). With an increasing numbers of long-term ICU patients suffering chronic critical illness, any measure is useful to avoid long-term dependence on respiratory support (see also QI II and IV). The positive effect of early mobilization on ICU patients has been demonstrated in various publications , , , , . The indicator emphasizes on the early start of mobilization measures, which must be defined in local standards . The safety of mobilization measures is sometimes doubted. National and European recommendations regarding safety can be used to establish local standards . In addition, avoiding immobilization is also important. If immobilization is indicated it should be ordered explicitly. QI X Direction of the intensive care unit This indicator has been slightly changed. The evidence on the content of this indicator is still clear. The 24-hour presence of an experienced and qualified team of nurses and physicians is necessary to ensure adequate care for ICU patients. The term presence still allows the ICU physician to be part of emergency teams (NET, Resuscitation Service) working shortly outside the ICU. This does not include other clinical obligations outside the ICU or the hospital. During the core working time, i.e. , during the time when important therapeutic decisions are made (in the interdisciplinary context) the availability of all "decision-makers" is necessary, especially the presence of a specialist intensivist (= experienced and qualified intensive care physician). This experienced and qualified intensivist may not have relevant clinical obligations except responsibility for the ICU. In order to fulfill the indicator, the structural requirements of the DIVI for an ICU have to be followed . This includes adequate staffing, which is ensured by close contact between lead physicians, nursing managers, and hospital management. Staffing is adapted to structural demands that may be different in single institutions. They may depend on external services provided like dialysis service, patient transport or maintenance of equipment and pharmacy service. Die dritte Auflage der intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren für DeutschlandWie schon bei der Publikation der ersten beiden Versionen der intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren wird auch in dieser dritten Version jeder ersetzte und geänderte QI erläutert. Die Liste der konsentierten QI folgt in tabellarischer Form im Anhang 1 . Weitere Vorschläge zu den QI, die aus unterschiedlichen Gründen nicht berücksichtigt sind, werden z.B. in den Peer Review Fragebogen integriert (http://www.divi.de/qualitaetssicherung/peer-review/erste-schritte.html). QI I Tägliche multiprofessionelle und interdisziplinäre klinische Visite mit Dokumentation von TageszielenDie tägliche Festlegung von Tageszielen im multiprofessionellen Team, das mindestens aus ärztlichen und pflegerischen Mitarbeitern der Intensivstation besteht, wurde erstmals im Jahre 2003 publiziert. Die gemeinsame Festlegung von Tageszielen für den Patienten im Team verbessert nachweislich die Kommunikation des Behandlungsteams, macht die Behandlungsziele transparenter und erhöht die Patientensicherheit mit einem positiven Effekt auf das Patienten-Outcome . Hierbei ist es wichtig, nicht nur das multiprofessionelle Team der Intensivstation einzubeziehen, sondern alle am Behandlungsverlauf beteiligten Berufsgruppen. Daher wurde der Indikator um den Begriff interdisziplinär erweitert. Hierbei wird nicht zwingend eine Gleichzeitigkeit der Visite gefordert. Allerdings sollte die interdisziplinäre Visite im Beisein von verantwortlich leitenden Fachpersonen (im Sinne des QI X) stattfinden. Die Standarddokumentationen, ob papiergestützt oder in elektronischer Form, muss diesem Indikator Rechnung tragen, um die Transparenz der täglichen Festlegungen zu sichern. Erreichte Ziele müssen ebenfalls nachprüfbar sein. Anbieter von Dokumentationsprodukten (papiergebunden oder elektronisch) sind aufgefordert, praxisnahe Lösungen anzubieten. Eine weitere Verbreitung elektronischer PDMS ist in diesem Zusammenhang wünschenswert . QI II Management von Sedierung, Analgesie und DelirDer QI II wird thematisch beibehalten. Durch die Anpassung der QI-Bezeichnung wird das Gewicht stärker auf das Ziel Therapie gelegt. Die aktuellen wissenschaftlichen Publikationen zu dem Thema zeigen eine unveränderte Brisanz. Das Ziel, Patienten möglichst gar nicht und so kurz wie möglich zu sedieren, ist neben der adäquaten Diagnostik und Therapie des Delirs mit seinen Ausprägungen Fokus des Indikators. Die aktuell publizierte S3-Leitlinie ist die wissenschaftlich fundierte Basis des Indikators . Im Indikator ist eine mathematische Formel zur Erfassung der einzelnen Inhaltsbereiche (Delir, Analgesie und Sedierung) eingeführt worden. Von großer Bedeutung ist die Erfassung der empfohlenen Skalen mindestens alle 8 Stunden. Der Indikator umfasst das Vorliegen eines leitlinienbasierten Standards ebenso wie die Umsetzung des Prozesses. Optional wird das Erfassen eines Ergebnisindikators empfohlen.QI III Patientenadaptierte Beatmung Der Indikator ist in seinem Wesen unverändert geblieben wurde aber redaktionell überarbeitet. Die Evidenzlage für die lungenprotektive Beatmung ist unverändert und ihre Umsetzung im klinischen Alltag immer noch nicht ausreichend. Da sich bei den Beatmungsmodi eine Tendenz zur druckkontrollierten Beatmung sowie zu Spontanatemverfahren durchsetzt, sind fest vorgegebene Beatmungswerte in diesem Zusammenhang nicht zielführend. Es wird für die Stationen ein Standard verlangt der sich an den Leitlinien der Fachgesellschaften orientiert . In dem Indikator wurde die Tabelle mit den empfohlenen PEEP-Werten vereinfacht. Beim Vorliegen eines schweren Lungenversagens wird die Zusammenarbeit mit einem spezialisierten Zentrum empfohlen .QI IV Frühzeitige Entwöhnung von einer invasiven Beatmung (Weaning) Der QI IV wurde erneut modifiziert, bleibt aber mit seinem Schwerpunkt erhalten. Der QI und die Messformeln konzentrieren sich auf das möglichst rasche Beenden einer invasiven Beatmung. Die zuvor in dem Indikator beinhalteten Maßnahmen zur Prävention ventilator-assoziierter Pneumonien (VAP) gehen in den neu geschaffenen QI V (Infektionsprävention) ein. Insgesamt verfolgt auch dieser Indikator das Ziel der VAP-Prävention, fokussiert aber auf den Prozess der Entwöhnung, deren positiver Effekt auf die VAP-Vermeidung maßgeblich im Faktor „Dauer der Beatmung“ begründet ist. Das Weaning per se ist ein sehr komplexer Prozess und ist inhaltlich verknüpft mit dem Sedierungskonzept einer Intensivstation (siehe QI II) sowie einem Mobilisationskonzept zur Vermeidung von neuro-muskulärer Schwäche . Letzteres wird durch den neuen QI IX (Frühmobilisation) adressiert, da eine Atrophie der Atemmuskulatur ein zentraler pathophysiologischer Faktor für ein Weaning-Versagen darstellt. Der Erfolg dieses Prozesses beruht daher auf sehr gut abgestimmte Standards, die im Sinne der Strukturqualität in einem Weaning-Standard abgelegt sein sollten . QI V Überwachung der Maßnahmen zur InfektionspräventionDieser Indikator ist neu und wird dem ebenfalls neuen QI VI „Maßnahmen zum Infektionsmanagement“ vorangestellt. Die zunehmende Belastung durch multiresistente Erreger und anhaltend hohe Sterblichkeit bei Auftreten nosokomialer Infektionen , ist Anlass den Indikator neu aufzunehmen. Der ursprüngliche Indikator IX „Händedesinfektionsmittelverbrauch“ wird in diesem Indikator weitergeführt. Das Vermeiden von Infektionen auf Intensivstationen ist eine der effektiven Maßnahmen zur Reduktion von Morbidität und Mortalität . Im Indikator werden Struktur, Prozess- und Ergebnisvorgaben genannt. In der Messformel ist schließlich die Ergebnisqualität abgefragt. Die Qualitätsdimensionen umfassen bei den Strukturvorgaben das Hinterlegen geeigneter Verfahrensanweisungen und Standards zur Infektionsprävention , . Dem Prozess der suffizienten Händehygiene wird hierbei eine fundamentale Bedeutung bei der Infektionsprävention beigemessen. Maßnahmen aus dem bisherigen Indikator zur VAP-Prävention sind weiter im Rahmen der Bündelstrategie enthalten, wobei nach wie vor die Bewertung einzelner solcher Maßnahmen schwierig ist. Beispielsweise lässt sich aufgrund eines aktuellen Cochrane Reviews aus dem Jahre 2016 festhalten, dass orale Hygienemaßnahmen (inklusive Chlorhexidin) die Inzidenz der VAP senken, aber derzeit kein Einfluss auf Letalität, Intensivaufenthalt und Beatmungstage nachweisbar ist . Ein Effekt in Bezug auf die Letalität konnte bisher für SDD (Selektive Darmdekontamination) , und SOD (Selektive Orale Dekontamination) gezeigt werden. Maßzahlen der Ergebnisqualität sind einerseits der Händedesinfektionsverbrauch und andererseits die Rate einer der zwei Leitinfektionen ventilator-assoziierte Pneumonie (VAP) und ZVK-assoziierte Infektion (Central Line-Associated Bloodstream Infection; CLABSI). An diesen Leitinfektionen soll die Effektivität der Präventionsmaßnahmen nachgewiesen werden. Eine gleichzeitige Überwachung beider Leitinfektionen ist sinnvoll und wird empfohlen.QI VI Maßnahmen zum Infektionsmanagement (ersetzt: Therapeutische Hypothermie nach Herzstillstand) Der Indikator „Therapeutische Hypothermie nach Herzstillstand“ wurde gestrichen, da dieser Punkt in der aktuellen Literatur durchaus kontrovers diskutiert wird. Die aktuellen Leitlinien empfehlen jedoch weiter dringend ein Temperaturmanagement nach Reanimationen, das als zentrales Ziel die Vermeidung einer Hyperthermie hat . Die Autoren halten es für sinnvoll, die Umsetzung des Temperaturmanagements nach Reanimationen in anderem Rahmen, z.B. bei der Fragebogenbewertung (s.o.) während eines Peer Reviews, nachzuprüfen.Der neue Indikator „Maßnahmen zum Infektionsmanagement“ trägt dem Umstand Rechnung, dass die leitlinienbasierte Therapie v.a. bakterieller Infektionen nach wie vor problematisch ist. In den Peer Reviews zeigen sich offensichtliche Defizite in der Indikationsstellung, in der Auswahl und Dosierung geeigneter antiinfektiver Substanzen sowie in der adäquaten Dokumentation. Daher fragt der Indikator zwei wesentliche Aspekte der Behandlung ab: 1. die adäquate mikrobiologische Diagnostik und 2. die an aktuellen Leitlinien orientierte, indikationsgerechte und angemessene antiinfektive Therapie.Für die Diagnostik stehen klinische Zeichen im Vordergrund, die im Jahre 2016 neu definiert wurden. Diese finden Ausdruck in den neuen Sepsiskriterien . Die Überwachung der in diesen Publikationen definierten klinischen Zeichen (Vigilanz, Atemfrequenz und systolischen Blutdruck) und des SOFA-Scores ist in diesem Zusammenhang empfohlen. Zweiter wesentlicher Punkt in diesem Indikator ist die sachgerechte mikrobiologische Diagnostik. Dies findet Niederschlag in der Indikatorformel bezogen auf Blutkulturen pro 1.000 Patiententage . Die Überprüfung des Therapieprozesses z.B. in den Peer Reviews konzentriert sich auf die Abfrage von transparenter Dokumentation, Indikation und Dauer der antiinfektiven Therapie. Es sollte eine Umsetzung der beschriebenen Struktur- und Prozessdeterminanten soweit möglich angestrebt werden. Diese beinhalten Leitlinienadhärenz, lokale SOPs , zeitnahen Therapiebeginn, multiprofessionelle Visiten (Mikrobiologe, klinischer Pharmazeut, Infektiologe usw.), transparente Dokumentation, therapeutisches Drug-Monitoring und Antibiotic Stewardship (ABS) . QI VII Frühe enterale ErnährungDieser Indikator wurde gering verändert. In den vergangenen Jahren sind zahlreiche Publikationen zum Thema Ernährung von Intensivpatienten erschienen. Die aktuellen Leitlinien der ASPEN sind bezüglich der Empfehlungen zur enteralen Therapie klar formuliert . Die nicht mehr ganz aktuellen Leitlinien der ESPEN präferieren vor allem in Bezug auf den Zeitpunkt der Zufuhr von parenteralen Lösungen zur Erreichung einer angemessenen Kalorienzufuhr eher einen früheren Therapiebeginn , . Das Ziel des Indikators trägt diesen Leitlinien sowie der aktuelleren Literatur Rechnung und empfiehlt eine Mindestkalorienmenge nach 48 Stunden. Insgesamt bleibt die frühe enterale Ernährung ein wichtiges Ziel . Neben der Forderung, die Ernährung auf „natürlichem“ Wege anzubieten, ist die adäquate Nährstoffzusammensetzung und das Energieangebot für den Patienten zu beachten. Es wird dringend empfohlen patientenindividuelle Ernährungsziele zu definieren und einen entsprechenden Ernährungsstandard zu erstellen . QI VIII Dokumentation einer strukturierten Patienten- und Angehörigenkommunikation Dieser Indikator wurde ergänzt. Die Ausrichtung erfolgt stärker auf die Ermittlung des Patientenwillens . Der Indikator beinhaltet auch Empfehlungen zur Berücksichtigung der Gesundheit von Angehörigen und Mitarbeitern. Die Auswertungen von Peer Reviews zeigen, dass die Dokumentation von Angehörigengesprächen auf Intensivstationen weiterhin nicht befriedigend umgesetzt ist. Die Inhalte der Dokumentation lassen häufig nicht erkennen, welche Themen mit den Angehörigen besprochen wurden und welche gemeinsamen Festlegungen im Interesse des Patienten getroffen wurden. Die Forderung nach angemessenen Dokumentationsvorlagen (z.B. Therapiebegrenzungsbogen) auf den Intensivstationen bleibt bestehen. Die Führung von Intensivtagebüchern und die Durchführung und Auswertung von Angehörigenbefragungen werden als wichtige ergänzende Maßnahmen gesehen. Die DIVI hat zu den Prozessen entsprechende Empfehlungen veröffentlicht , .QI IX Frühmobilisation (ersetzt: QI IX Händedesinfektionsmittelverbrauch)Der bisherige „QI IX Händedesinfektionsmittelverbrauch“ wurde Teil des neuen QI V „Infektionsprävention“, da die Brisanz des Themas Händedesinfektion in keiner Weise geringer geworden ist. Der Indikator „Frühmobilisation“ wurde neu in die QI aufgenommen. Vor dem Hintergrund steigender Zahlen langfristig beatmeter Patienten ist jede Maßnahme zur Vermeidung langfristiger Beatmungsabhängigkeit nützlich (siehe auch QI II und IV). Der positive Effekt einer frühen Mobilisation von Intensivpatienten ist in diversen Publikationen nachgewiesen , , , , . Der Indikator betont einen frühen Beginn der Mobilisationsmaßnahmen, der auf den Intensivstationen in festgelegten Standards hinterlegt sein muss . Die Sicherheit der Mobilisationsmaßnahmen wird gelegentlich angezweifelt. Hier können nationale und europäische Empfehlungen zur Definition der eigenen Standards genutzt werden . Zusätzlich ist die Vermeidung der Immobilisation wichtig, welche nur auf explizierte Anordnung erfolgen sollte. QI X Leitung der Intensivstation Dieser Indikator wurde redaktionell verändert. Die Evidenzlage zu den Inhalten dieses Indikators ist weiterhin als sehr hoch zu bewerten. Zur adäquaten Versorgung von intensivmedizinischen Patienten ist die 24-stündige Präsenz eines erfahrenen und qualifizierten pflegerischen und ärztlichen Teams notwendig. Der Begriff Präsenz kann auch kurzfristige Einsätze außerhalb der Intensivstation z.B. zur Notfallversorgung von Patienten innerhalb des Krankenhauses beinhalten (Reanimationsdienst, MET), nicht aber Verpflichtungen in anderen klinischen oder außerklinischen Versorgungsbereichen. Die Studienlage zeigt, dass in der Kernarbeitszeit, d.h. in der Zeit, in der wichtige Entscheidungen im interdisziplinären und interprofessionellen Kontext zu treffen sind und die Verfügbarkeit aller Entscheidungsträger gegeben ist, die Präsenz eines Facharztes mit Zusatzbezeichnung (= erfahrener und qualifizierter Intensivmediziner) notwendig ist , . Dieser erfahrene und qualifizierte Intensivmediziner darf keine wesentlichen anderen (klinischen) Aufgaben auf sich vereinen als die fachliche Leitung der Intensivstation. Dies entspricht den maßgeblichen Anforderungen der DIVI . Die Bewertung des Indikators erfolgt anhand der Strukturvorgaben der DIVI zur Intensivmedizin. Diese beinhalten eine adäquate Personalvorhaltung, die durch engen Kontakt zwischen ärztlicher, pflegerischer und geschäftlicher Leitung eines Krankenhauses zu gewährleisten ist. Die Personalvorhaltung orientiert sich an den strukturellen Notwendigkeiten einzelner Kliniken und kann z.B. auch von extern bereitgestellten Dienstleistungen (Dialyse, Transporte, Modulversorgung etc.) abhängen. NotesCompeting interestsThe authors declare that they have no competing interests regarding the content of this manuscript. AnmerkungenInteressenkonflikteDie Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben. Braun JP Mende H Bause H Bloos F Geldner G Kastrup M Kuhlen R Markewitz A Martin J Quintel M Steinmeier-Bauer K Waydhas C Spies C NeQuI (quality network in intensive care medicine) Quality indicators in intensive care medicine: why? Use or burden for the intensivist 2010 GMS Ger Med Sci Doc22 Braun JP, Mende H, Bause H, Bloos F, Geldner G, Kastrup M, Kuhlen R, Markewitz A, Martin J, Quintel M, Steinmeier-Bauer K, Waydhas C, Spies C; NeQuI (quality network in intensive care medicine). Quality indicators in intensive care medicine: why? Use or burden for the intensivist. GMS Ger Med Sci. 2010;8:Doc22. DOI: 10.3205/000111 http://dx.doi.org/10.3205/000111 Braun JP Kumpf O Deja M Brinkmann A Marx G Bloos F Kaltwasser A Dubb R Muhl E Greim C Bause H Weiler N Chop I Waydhas C Spies C The German quality indicators in intensive care medicine 2013 – second edition 2013 GMS Ger Med Sci Doc09 Braun JP, Kumpf O, Deja M, Brinkmann A, Marx G, Bloos F, Kaltwasser A, Dubb R, Muhl E, Greim C, Bause H, Weiler N, Chop I, Waydhas C, Spies C. The German quality indicators in intensive care medicine 2013 – second edition. GMS Ger Med Sci. 2013;11:Doc09. DOI: 10.3205/000177 http://dx.doi.org/10.3205/000177 Kumpf O Bloos F Bause H Brinkmann A Deja M Marx G Kaltwasser A Dubb R Muhl E Greim CA Weiler N Chop I Jonitz G Schaefer H Felsenstein M Liebeskind U Leffmann C Jungbluth A Waydhas C Pronovost P Spies C Braun JP Netzwerk Qualität in der Intensivmedizin (NeQuI) Voluntary peer review as innovative tool for quality improvement in the intensive care unit – a retrospective descriptive cohort study in German intensive care units 2014 GMS Ger Med Sci Doc17 Kumpf O, Bloos F, Bause H, Brinkmann A, Deja M, Marx G, Kaltwasser A, Dubb R, Muhl E, Greim CA, Weiler N, Chop I, Jonitz G, Schaefer H, Felsenstein M, Liebeskind U, Leffmann C, Jungbluth A, Waydhas C, Pronovost P, Spies C, Braun JP, Netzwerk Qualität in der Intensivmedizin (NeQuI). Voluntary peer review as innovative tool for quality improvement in the intensive care unit – a retrospective descriptive cohort study in German intensive care units. GMS Ger Med Sci. 2014;12:Doc17. DOI: 10.3205/000202 http://dx.doi.org/10.3205/000202 Braun JP Bause H Bloos F Geldner G Kastrup M Kuhlen R Markewitz A Martin J Mende H Quintel M Steinmeier-Bauer K Waydhas C Spies C NeQuI (quality network in intensive care medicine) Peer reviewing critical care: a pragmatic approach to quality management 2010 GMS Ger Med Sci Doc23 Braun JP, Bause H, Bloos F, Geldner G, Kastrup M, Kuhlen R, Markewitz A, Martin J, Mende H, Quintel M, Steinmeier-Bauer K, Waydhas C, Spies C; NeQuI (quality network in intensive care medicine). Peer reviewing critical care: a pragmatic approach to quality management. GMS Ger Med Sci. 2010 Oct 8;8:Doc23. DOI: 10.3205/000112 http://dx.doi.org/10.3205/000112 Brinkmann A Genz R Köberer A Fuchs T Weber R Dubb R Dialog auf Augenhöhe 2013 f&w - Führen und Wirtschaften im Krankenhaus 598-601 Brinkmann A, Genz R, Köberer A, Fuchs T, Weber R, Dubb R, et al. Dialog auf Augenhöhe. f&w - Führen und Wirtschaften im Krankenhaus. 2013;30:598-601. 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DOI: 10.1097/01.CCM.0000190617.76104.AC http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000190617.76104.AC Radtke FM Heymann A Franck M Maechler F Drews T Luetz A Nachtigall I Wernecke KD Spies CD How to implement monitoring tools for sedation, pain and delirium in the intensive care unit: an experimental cohort study 2012 Intensive Care Med 1974-81 Radtke FM, Heymann A, Franck M, Maechler F, Drews T, Luetz A, Nachtigall I, Wernecke KD, Spies CD. How to implement monitoring tools for sedation, pain and delirium in the intensive care unit: an experimental cohort study. Intensive Care Med. 2012 Dec;38(12):1974-81. DOI: 10.1007/s00134-012-2658-1 http://dx.doi.org/10.1007/s00134-012-2658-1 de Vos M Graafmans W Keesman E Westert G van der Voort PH Quality measurement at intensive care units: which indicators should we use? 2007 J Crit Care 267-74 de Vos M, Graafmans W, Keesman E, Westert G, van der Voort PH. Quality measurement at intensive care units: which indicators should we use? 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DOI: 10.1053/jcrc.2003.50008 http://dx.doi.org/10.1053/jcrc.2003.50008 DAS-Taskforce 2015 Baron R Binder A Biniek R Braune S Buerkle H Dall P Demirakca S Eckardt R Eggers V Eichler I Fietze I Freys S Fründ A Garten L Gohrbandt B Harth I Hartl W Heppner HJ Horter J Huth R Janssens U Jungk C Kaeuper KM Kessler P Kleinschmidt S Kochanek M Kumpf M Meiser A Mueller A Orth M Putensen C Roth B Schaefer M Schaefers R Schellongowski P Schindler M Schmitt R Scholz J Schroeder S Schwarzmann G Spies C Stingele R Tonner P Trieschmann U Tryba M Wappler F Waydhas C Weiss B Weisshaar G Evidence and consensus based guideline for the management of delirium, analgesia, and sedation in intensive care medicine. Revision 2015 (DAS-Guideline 2015) – short version 2015 GMS Ger Med Sci Doc19 DAS-Taskforce 2015; Baron R, Binder A, Biniek R, Braune S, Buerkle H, Dall P, Demirakca S, Eckardt R, Eggers V, Eichler I, Fietze I, Freys S, Fründ A, Garten L, Gohrbandt B, Harth I, Hartl W, Heppner HJ, Horter J, Huth R, Janssens U, Jungk C, Kaeuper KM, Kessler P, Kleinschmidt S, Kochanek M, Kumpf M, Meiser A, Mueller A, Orth M, Putensen C, Roth B, Schaefer M, Schaefers R, Schellongowski P, Schindler M, Schmitt R, Scholz J, Schroeder S, Schwarzmann G, Spies C, Stingele R, Tonner P, Trieschmann U, Tryba M, Wappler F, Waydhas C, Weiss B, Weisshaar G. Evidence and consensus based guideline for the management of delirium, analgesia, and sedation in intensive care medicine. Revision 2015 (DAS-Guideline 2015) – short version. GMS Ger Med Sci. 2015;13:Doc19. DOI: 10.3205/000223 http://dx.doi.org/10.3205/000223 Fan E Del Sorbo L Goligher EC Hodgson CL Munshi L Walkey AJ Adhikari NKJ Amato MBP Branson R Brower RG Ferguson ND Gajic O Gattinoni L Hess D Mancebo J Meade MO McAuley DF Pesenti A Ranieri VM Rubenfeld GD Rubin E Seckel M Slutsky AS Talmor D Thompson BT Wunsch H Uleryk E Brozek J Brochard LJ American Thoracic Society European Society of Intensive Care Medicine and Society of Critical Care Medicine An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome 2017 Am J Respir Crit Care Med 1253-1263 Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, Adhikari NKJ, Amato MBP, Branson R, Brower RG, Ferguson ND, Gajic O, Gattinoni L, Hess D, Mancebo J, Meade MO, McAuley DF, Pesenti A, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Rubin E, Seckel M, Slutsky AS, Talmor D, Thompson BT, Wunsch H, Uleryk E, Brozek J, Brochard LJ; American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine. 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Table 1: Obstructing factors for QI implementation (according to de Vos et al.) [12]

Tabelle 1: Hinderungsfaktoren für die QI-Implementierung (nach de Vos et al.) [12]

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1 1en 1de Figure 1: Introduction of quality indicatorsUse of quality indicators in intensive care medicine by employing the PDCA cycle. QI are useful for measurement of the actual situation to support further planning. Their main use is the evaluation of the effects of newly introduced actions. They provide the crucial link between “Check” and “Act”. Abbildung 1: Einführung von QualitätsindikatorenNutzung von Qualitätsindikatoren in der Intensivmedizin unter Berücksichtigung des PDCA-Zyklus. QIs können bei der Erfassung eines Ist-Zustandes genutzt werden als Unterstützung der Planung. Hauptnutzen liegt in der Überprüfung der eingeführten Maßnahmen auf ihre Wirksamkeit im Sinne einer Verbindung zwischen „Check“ und „Act“.

1 0 1 1en 1de Quality Indicators Intensive Care (3rd Edition 2017) Qualitätsindikatoren Intensivmedizin (3. Auflage 2017) 1