[Reflexion über die Wissenschaftsphilosophie der medizinischen Ausbildungsforschung]

 Rachel Ellaway <sup>1

1</sup> University of Calgary, Cumming School of Medicine, Office of Health and Medical Education Scholarship, Community Health Sciences, Calgary (AB), Kanada

Zusammenfassung

Wissenschaft ist in Bezug auf viele ihrer Kernkonzepte, ihre kontinuierliche Weiterentwicklung und die Mittel zur Bewertung ihrer Durchführung und Ergebnisse von der Philosophie abhängig. Dennoch scheinen Wissenschaftler*innen in der medizinischen Ausbildungsforschung kaum über philosophische Kenntnisse zu verfügen, die für ihre Arbeit relevant wären. In diesem Kommentar geht die Autorin auf einige zentrale philosophische Fragen im Zusammenhang mit der medizinischen Ausbildungsforschung ein. Was ist beispielsweise der Zweck der medizinischen Ausbildungsforschung? Welche Bedeutung, welchen Nutzen und welche Auswirkungen haben hier Verallgemeinerbarkeit und mittlere Reichweite? Wie sind Theorie und Praxis miteinander verbunden? Welche ontologischen, epistemologischen und axiologischen Potenziale weisen verschiedenen Theorien und Methodologien auf? Auf welche Weise und zu welchem Zweck sollten Erkenntnisansprüche bewertet werden? Was sind die Grenzen der Wissenschaft und der Erkenntnisse, die sie hervorbringen kann? Was macht eine*n „gute*n“ Forscher*in aus? Forschende im Bereich der medizinischen Ausbildung müssen in der Lage sein, diese Art von philosophischen Fragen zu beantworten, wenn die Qualität und der Nutzen der medizinischen Ausbildungsforschung gesichert werden soll.

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Überblick

Was wir heute „Wissenschaft“ nennen, wurde lange Zeit als „Naturphilosophie“ bezeichnet, da sie philosophische Techniken der Beobachtung, Analyse und Argumentation auf die Erforschung von Naturphänomenen anwandte. Obwohl die beiden Bereiche heute allgemein als getrennte Praktiken betrachtet werden, sind Wissenschaft und Philosophie nach wie vor eng miteinander verwoben. Dies spiegelt sich in der kontinuierlichen Abhängigkeit der Wissenschaft von der Philosophie wider, wenn es darum geht, Ideen zu formulieren oder Behauptungen zu rechtfertigen und ihre Praxis zu verändern, anzupassen und zu verbessern. In diesem Kommentar fordere ich die Forschenden der medizinischen Ausbildung auf, die vielen philosophischen Fragen der medizinischen Ausbildungsforschung und der Sozialwissenschaften im Allgemeinen zu berücksichtigen. Ich möchte jedoch darauf hinweisen, dass angesichts der Kürze dieses Beitrags das Spektrum der von mir behandelten Themen begrenzt ist und daher nur als eine Auswahl der vielen Schnittstellen der Philosophie mit der medizinischen Ausbildungsforschung verstanden werden sollte.

Philosophie in der medizinischen Ausbildungsforschung

Obwohl es viele philosophische Fragen in der medizinischen Ausbildungsforschung gibt, bleiben sie oft unerkannt und werden nicht adressiert. So hat beispielsweise jede*r von uns Vorstellungen und Überzeugungen darüber, wozu die medizinische Ausbildung dient, was Prüfung oder was Feedback ist und was unter Ethik und Professionalität zu verstehen ist. Aber verstehen wir diese Konzepte tatsächlich, haben wir ein einheitliches Verständnis und ist eine Übereinstimmung überhaupt erforderlich? Die Vielzahl und Verschiedenartigkeit der Definitionen und Verwendungen dieser Begriffe lässt zwar darauf schließen, dass eine Übereinstimmung schwer zu erzielen ist, beeinträchtigt jedoch nicht die Fähigkeit der Forschenden, wertvolle Forschungsergebnisse zu erzielen.

Philosophie manifestiert sich auch in den Bedeutungen und Zielsetzungen, die wir unserem Handeln zuschreiben. Besteht der Zweck der medizinischen Ausbildungsforschung beispielsweise darin, zu kontrollieren, wer den ärztlichen Beruf ergreifen darf, oder geht es um die Vermittlung von Wissen und Erfahrung zur Vorbereitung auf die Praxis? Ist es das Ziel der medizinischen Fakultäten, Lernende für einen Beruf zu sozialisieren, Arbeitskräfte zu produzieren oder einen Gesellschaftsvertrag zu erfüllen? Sollten sich die Lehrenden auf den Geist/das Denken, auf Personen, auf Klassen, Kohorten oder ganze Studiengänge konzentrieren? Sollten Forscher*innen im Bereich der medizinischen Ausbildung die derzeitigen Praktiken beschreiben oder erklären, oder sollten sie diese auch in Frage stellen oder versuchen, sie zu ändern? Besteht der Zweck der Lehrevaluation in der Aufrechterhaltung von Standards (Qualitätssicherung) oder in der Förderung von Innovation und Problemlösung (Qualitätsverbesserung)?

Zu beachten ist, dass ich diese Argumente als eine Reihe von logischen Fehlschlüssen (falschen Dilemmas) dargestellt habe. Die hier vorgeschlagenen Optionen sind nicht die einzige Möglichkeit, die von mir gestellten Fragen zu beantworten. Von einer philosophisch bewanderten Person könnte man erwarten, dass sie dies erkennt und argumentieren kann, dass es andere Faktoren zu berücksichtigen gilt, dass möglicherweise keine der vorgeschlagenen Optionen richtig ist und dass viele Faktoren so zusammenwirken können, dass Antworten nicht einfach zu unterscheiden sind. Wenn philosophische Fragen nicht fokussiert werden, basiert ein Großteil unserer Arbeit auf unhinterfragten Annahmen, Werten und Überzeugungen.

Verallgemeinerbarkeit, Naturalismus und die mittlere Reichweite

Die Naturwissenschaften, insbesondere die Physik und die Chemie, gelten oft als Maßstab für alle wissenschaftlichen Untersuchungen, während die Sozialwissenschaften im Vergleich dazu oft als schwach und ineffektiv angesehen werden [1]. Die medizinische Ausbildungsforschung ist ein Teil der Sozialwissenschaften und hat viele der ihr immanenten Herausforderungen zu bewältigen, einschließlich der Frage, wie kontextuelle Verflechtungen, Freiwilligkeit und Komplexität berücksichtigt werden können. In diesem Sinne ist die medizinische Ausbildungsforschung von Natur aus von „mittlerer Reichweite“. Mit diesem von Merton [2] geprägten Begriff, wird eine Theorie beschrieben, die nur bis zu einem gewissen Grad verallgemeinert werden kann. Dies spiegelt sich in vielen qualitativen Methoden bei der Verwendung des Konzepts der „Übertragbarkeit“ (anstelle von „Verallgemeinerbarkeit“) ebenso wider, wie in der statistischen Konzentration auf die Verallgemeinerung auf eine bestimmte Population statt auf alle möglichen Populationen. Die Unterschiede zwischen naturalistischen und interpretativen Philosophien in den Sozialwissenschaften zeigen sich nicht nur in den praktischen Aspekten der Forschung, sondern auch in den Überzeugungen und Zielen der Forschenden, die die Forschungsprozesse planen, durchführen und darüber berichten. Beispielsweise glauben wissenschaftliche Naturalist*innen an die Möglichkeit, dass allgemeine (wenn nicht sogar universelle) Gesetze des menschlichen Verhaltens gefunden oder entwickelt werden können, während wissenschaftliche Interpretativist*innen glauben, dass menschliches Verhalten nur gedeutet und nicht auf Gesetze oder Algorithmen reduziert werden kann [3]. So sehr die Unterschiede zwischen qualitativen und quantitativen Forschungsphilosophien als primäre Zweiteilung der medizinischen Ausbildungsforschung angesehen werden, würde ich vorschlagen, dass die naturalistisch-interpretativistische Kluft die grundlegendere der beiden ist, auch wenn sie weitgehend unerkannt bleibt.

Theorie und Praxis

Die Maxime „Theorie ohne Praxis ist leer, Praxis ohne Theorie ist blind“ wird (fälschlicherweise) dem preußischen Philosophen Immanuel Kant zugeschrieben. Hierbei geht es darum, dass weder die Empirie (Handlung und Beweisführung) noch die Theorie (Reflexion und Abstraktion) ohne die andere sinnvoll existieren können. Der Grundsatz, dass die Theorie das Handeln leitet und das Handeln wiederum die Theorie formt, ist allgemein anerkannt ... nur sind nicht alle Handlungen und Theorien gleichwertig. Es ist klar, dass die medizinische Ausbildungsforschung unterschiedliche Methoden umfasst, die sehr unterschiedliche Ausprägungen von Wissen und Verständnis ermöglichen. Einige Theorien konzentrieren sich darauf, was untersucht wird, andere darauf, wie die Untersuchung durchgeführt werden sollte, und wieder andere auf Werte in Untersuchungen. So konzentrieren sich phänomenologische Theorien weitgehend auf das Wesen menschlicher Erfahrung und haben jedoch relativ wenig darüber zu sagen, wie oder warum diese erforscht werden sollten. Die Grounded Theory (in ihren verschiedenen Ausprägungen) und die verschiedenen Theorien der Statistik konzentrieren sich auf das „Wie“ der Untersuchung, sind aber hinsichtlich des „Was“ oder des „Warum“ weitgehend neutral. Kritische Theorien (und andere normative theoretische Positionen) hingegen konzentrieren sich eher auf das „Warum“ als auf das „Was“ oder „Wie“ der Untersuchung [4]. Angesichts der Tatsache, dass gute Forschung alle drei Dimensionen berücksichtigt, stellt sich die Frage, ob eine einzelne theoretische oder methodische Vorgehensweise diesem Anspruch gerecht werden kann. Ich würde behaupten, dass Wissenschaftler*innen Theorien und Methoden kombinieren müssen, um sicherzustellen, dass alle drei Achsen abgedeckt sind (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]).

Phänomene und Noumena

Sozialwissenschaftler*innen arbeiten oft mit abstrakten und latenten Konstrukten. Auch in den Naturwissenschaften werden latente Konstrukte verwendet, z. B. in der Teilchenphysik, wo bestimmte Phänomene als real, aber diese Konstrukte nicht als beobachtbar angesehen werden (wie z. B. dunkle Materie, verschiedene Kernkräfte und Gravitonen). In den Sozialwissenschaften werden latente Konstrukte wie z. B. Professionalität, Kompetenz, Berufung und Identität häufig als soziale Konventionen und Kategorien verstanden. Wir können beobachtbare, messbare, nicht latente Konstrukte latenten Konstrukten zuschreiben, aber das Konstrukt selbst bleibt eine soziale Konvention. Dies spiegelt eine kantische Trennung von Phänomenen (Dinge, die wir direkt beobachten können, d. h. durch Empirie) und Noumena (Dinge, die wir nicht direkt beobachten können) wider. Allerdings geht es nicht nur um die Unterscheidung zwischen Phänomenen und Noumena, sondern auch um die Frage, ob die Übertragung zwischen nicht latenten und latenten Variablen und Konstrukten logisch, zuverlässig und glaubwürdig ist. In Anbetracht der Bedeutung, die wir tendenziell den Noumena (wie Kompetenz, Professionalität und Praxistauglichkeit) beimessen, müssen Forschende im Bereich der medizinischen Ausbildung in der Lage sein, zwischen Phänomenen und Noumena zu unterscheiden, die theoretischen Verbindungen zwischen ihnen zu verstehen sowie die über Phänomene und Noumena aufgestellten Wissensansprüche zu bewerten – unabhängig von ihrer paradigmatischen Zugehörigkeit.

Erkenntnisanspruch

Erkenntnisansprüche sind Behauptungen über die Wahrheit, die im Allgemeinen eine von fünf möglichen Formen annehmen. Ein induktiver Erkenntnisanspruch wird durch empirische Beweise gestützt, z. B. durch die Ergebnisse einer empirischen Studie. Ein deduktiver Erkenntnisanspruch wird durch a priori Wissen gestützt, z. B. durch die Übertragung einer Theorie auf ein Studiendesign. Ein abduktiver Erkenntnisanspruch stützt sich auf ein begründetes Argument, z. B. die logische Identifizierung wahrscheinlicher Ursachen für ein Phänomen. Ein referierter Erkenntnisanspruch wird durch die Arbeit anderer Wissenschaftler gestützt (in diesem Fall wird diese Arbeit zitiert und referenziert). Es gibt auch Erkenntnisansprüche, die ohne Belege, Argumente oder Präzedenzfälle aufgestellt werden. Die Stärke eines Erkenntnisanspruchs sollte in einem angemessenen Verhältnis zu den jeweiligen Beweisen oder unterstützenden Argumenten stehen. So sind überbewertete, fehlinterpretierte oder unangemessene Erkenntnisansprüche inakzeptabel. Wissenschaft befasst sich größtenteils mit der Entwicklung, Erprobung und Anwendung von Erkenntnisansprüchen. Kritische Beurteilung befasst sich mit der Prüfung und Bewertung der Erkenntnisansprüche, die in der wissenschaftlichen Kommunikation (Manuskripte, Präsentationen, Förderanträge) aufgestellt werden. Leider scheint diese Überprüfung von Erkenntnisansprüchen in der medizinischen Ausbildungsforschung nicht üblich zu sein, was dazu führt, dass vieles veröffentlicht oder präsentiert wird, das schwache oder fehlerhafte Erkenntnisansprüche enthält.

Grenzen der Wissenschaft

Anknüpfend an meinen letzten Punkt: Wenn ein Großteil der Veröffentlichungen in unserem Fachgebiet auf Meinungen basiert, bedeutet dies dann, dass die Fachliteratur der medizinischen Ausbildungsforschung unwissenschaftlich ist? Dieser Kommentar ist zum Beispiel nicht empirisch und basiert nicht auf der „wissenschaftlichen Methode“. Ich würde jedoch argumentieren, dass diese Arbeit und viele andere nicht-empirische Texte vertretbare Standards der Metawissenschaft widerspiegeln, da sie sowohl Argumente als auch Beweise zur Unterstützung abduktiver Erkenntnisansprüche vorlegen, sodass die Stärken und Schwächen dieser Erkenntnisansprüche ebenfalls hinterfragt werden.

In einem Anwendungsbereich herrscht oft die pragmatische Auffassung vor, dass alle verlässliche Erkenntnis auch nützliche Erkenntnis ist (oder sein sollte) und dass die Qualitätsmerkmale Standards der Vertretbarkeit und des Nutzens widerspiegeln. Dem kann mit dem naturalistischen Argument begegnet werden, dass gute Wissenschaft keine nicht-empirische Erkenntnis beinhalten und nur auf qualitativ hochwertigen methodischen Designs basieren sollte. Anstatt das vergebliche Spiel „wessen Paradigma ist besser?“ zu spielen, können wir wieder auf die Wissenschaftsphilosophie zurückgreifen, um die Stärken und Grenzen der Wissenschaft in unserem Bereich zu betrachten. Karl Popper vertrat die Auffassung, dass eine Theorie nur dann wissenschaftlich ist, wenn sie mit empirischen Mitteln falsifizierbar ist, und dass die Wissenschaft nur durch die Falsifizierung der Theorie Fortschritte macht [5]. Popper wurde mit folgendem Gegenargument herausgefordert: Wenn alle Theorien nur Annährungen sind, welchen Wert hat dann die Wissenschaft? Popper entgegnete, dass die Wissenschaft zwar unvollkommen sei, man sie aber nur verbessern könne, wenn man sie in dem Bewusstsein betreibe, dass das Wissen, das sie hervorbringt, bestenfalls eine Annäherung an die von ihr verfolgten Wahrheiten ist. Alle an der medizinischen Ausbildungsforschung Beteiligten sollten verstehen, dass die Wissenschaft, die wir betreiben, unausweichlich unvollkommen und dennoch absolut notwendig ist, wenn unser Verständnis jemals verbessert oder erweitert werden soll. Sie sollten auch verstehen, dass ein Großteil des Wissens in der medizinischen Ausbildungsforschung auf begründeten Argumenten und nicht allein auf empirischen Erkenntnissen beruht.

Was macht eine*n „gute*n“ Forscher*in aus?

Aufbauend auf dem Popper’schen Verständnis über die Grenzen der Wissenschaft werde ich als letztes die Frage untersuchen, was eine*n gute*n Forscher*in ausmacht. Viele philosophische Überlegungen haben sich darauf konzentriert, was einen guten Menschen oder ein gut gelebtes Leben ausmacht. Ähnliche Argumente könnten auf die Frage angewandt werden, was eine*n gute*n Forscher*in ausmacht. Eine philosophische Argumentationslinie könnte eine „tugendethische“ Perspektive widerspiegeln, die sich auf individuelle Tugenden und Charaktereigenschaften sowie auf Qualitäten einer verantwortungsvollen Forschung wie Ehrlichkeit, Objektivität, Integrität, Mut, Respekt gegenüber anderen, Offenheit und Verantwortlichkeit konzentriert. Eine utilitaristische Argumentationslinie könnte sich auf den Wert der Beiträge der forschenden Person konzentrieren, wobei den Ergebnissen, Folgen und möglichen Schäden besondere Aufmerksamkeit geschenkt wird. Ein deontologischer Ansatz würde sich auf Ideale wie Pflichten, Rechte, Gerechtigkeit und Fairness konzentrieren und darauf, wie gut diese in der Arbeit einer forschenden Person zum Ausdruck kommen. Obwohl jeder dieser Ansätze die Frage „Was macht eine*n gute*n Forscher*in aus?“ beantworten kann, gehen sie von unterschiedlichen Annahmen und Positionen aus und werden wahrscheinlich zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen kommen. Anstatt einen der Ansätze als überlegen darzustellen, sollten wir sie so verstehen, dass sie verschiedene Arten von Beweisen widerspiegeln, die ein ganzheitliches Verständnis der Qualität einer forschenden Person schaffen. Dass solche Fragen nicht durch Messungen beantwortet werden können, sondern Interpretation und Urteilsvermögen erfordern, sehen wir in vielen Bereichen der medizinischen Ausbildungsforschung. Dies findet sich in den Validitätstheorien von Kane [6] ebenso wie in vielen Modellen für die Zulassung zum Medizinstudium, und ist von zentraler Bedeutung für das Grundprinzip einer aggregierenden Herangehensweise im programmatischen Assessment [7]. Dies wiederum unterstreicht die Notwendigkeit, Fragen der Axiologie (Glaube, Wert, Ethik, Ästhetik) sowie der Ontologie (was existiert, Ähnlichkeit und Unterschied) und Epistemologie (Wissen und Verstehen) Aufmerksamkeit zu schenken.

Abschließende Gedanken

Ich habe argumentiert, dass die Philosophie die konzeptionelle und methodische Grundlage für die medizinische Ausbildungsforschung bildet. Die Philosophie verleiht ihr Tiefe, Richtung und Bedeutung. Sie ermöglicht uns, die Wissenschaft so zu sehen, wie sie ist, und nicht wie man glaubt, dass sie sei. Sie ermöglicht uns auch, die Wissenschaft zu kritisieren, sie in Frage zu stellen und zu verteidigen. Rechtfertigung ist schließlich der Standard für Qualität in der akademischen Arbeit, der als selbstverständlich gilt und weithin anerkannt ist. Können wir also die philosophische Grundlage der medizinischen Ausbildungsforschung rechtfertigen? Versuchen wir es überhaupt? In der medizinischen Ausbildungsforschung ist implizite Philosophie allgegenwärtig, und doch gibt es offensichtlich kaum ein Bewusstsein dafür, und es mangelt an Kompetenz, Selbstvertrauen und Interesse für philosophische Fragen. Dies erscheint besonders ironisch in einem Bereich, in welchem sowohl der akademische Grad der Philosophie als auch der Medizin verliehen wird, der jedoch offenbar keine grundlegende philosophische Kompetenz von beiden verlangt. Wenn wir die medizinische Ausbildungsforschung verbessern und weiterentwickeln wollen, wenn wir das kritische und logische Denken und die Analyse stärken wollen, wenn wir realistischer und fundierter in dem sein wollen, was wir tun, und in den Erkenntnisansprüchen, die wir geltend machen, wenn wir die Traditionen der Wissenschaft sowohl ehren als auch in Frage stellen wollen, dann erfordert dies philosophische Kompetenz bei unseren Forschenden und Gelehrten. Ich habe in diesem Kommentar eine Reihe von ausgewählten Bereichen und Themen skizziert. Es gibt noch viele weitere Aspekte der Philosophie, die in der medizinischen Ausbildungsforschung zu berücksichtigen und zu bearbeiten sind. Abschließend möchte ich die Frage in den Raum stellen: Welche Rolle spielt die Philosophie bei der medizinischen Ausbildungsforschung, an der Sie beteiligt sind?

ORCID der Autorin

Rachel Ellaway: [0000-0002-3759-6624]

Interessenkonflikt

Die Autorin erklärt, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel hat.

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Literatur

[1] Rosenberg A. Philosophy of Social Science. 5th ed. New York (NY): Routledge; 2016.
[2] Merton RK. Social Theory and Social Structure. NewYork (NY): Simon& Schuster; 1949.
[3] Bevir M, Blakely J. Interpretive Social Science: An Anti-Naturalist Approach. Oxford (UK): Oxford University Press; 2018. DOI: 10.1093/oso/9780198832942.001.0001
[4] Ellaway RH. Researching technology use in medical education. In: Cleland J, Durning S, editors. Research in Medical Education. 2nd Edition. Hoboken (NJ): Wiley; 2022. p.61-70. DOI: 10.1002/9781119839446.ch6
[5] Popper K. The Logic of Scientific Discovery. Abingdon (UK): Routledge; 2002.
[6] Kane MT. Validating the interpretations and uses of test scores. J Educ Meas. 2013;50(1):1-73. DOI: 10.1111/jedm.12000
[7] Van der Vleuten CP, Schuwirth LW. Assessing professional competence: from methods to programmes. Med Educ. 2005;39(3):309-317. DOI: 10.1111/j.1365-2929.2005.02094.x