[„Haken halten, Klappe halten?“ – Eine retrospektive longitudinale Evaluationsstudie des Chirurgie-Tertials und des Wahltertials im Praktischen Jahr]

 Anna Junga ¹
Dennis Görlich ²
Sönke Scherzer ¹
Meike Schwarz ³
Henriette Schulze ¹
Bernhard Marschall ¹
Jan Carl Becker <sup>1


1</sup> Universität Münster, Medizinische Fakultät, Institut für Ausbildung und Studienangelegenheiten, Münster, Deutschland
² Universität Münster, Medizinische Fakultät, Institut für Biometrie und Klinische Forschung, Münster, Deutschland
³ Kinderwunschzentrum Dortmund, Dortmund, Deutschland

Zusammenfassung

Einleitung: Im Rahmen des Ärztemangels ist das Praktische Jahr (PJ) ein wichtiger Baustein der Nachwuchsgewinnung. Vorangegangene Studien deuten darauf hin, dass Studierende im PJ verschiedene Zufriedenheitsparameter im Chirurgie-Tertial deutlich schlechter bewerten als in anderen Tertialen. Eine schlechte Wahrnehmung der operativen Fächer kann zu einem wachsenden Versorgungsproblem führen. Ziel der aktuellen Studie war eine Detailanalyse des konkreten Vergleichs zwischen dem Chirurgie-Pflicht- und anderen operativen Wahltertialen.

Methoden: Retrospektiv wurden 7762 anonyme online-PJ-Evaluationen an der Medizinischen Fakultät Münster von 2007-2020 (RQ 60,6%) ausgewertet. Die Wahlfächer wurden in operative sowie konservative Fächer unterteilt. Insbesondere wurden subjektive Gesamtbewertungen und Lernzuwachs verglichen.

Ergebnisse: Diese Studie konnte zum einen bestätigen, dass das Pflichtfach Chirurgie sig. schlechter evaluiert wurde als die anderen Tertiale (M_Chir=69,3, M_Inn=76,7, M_Wahl=84,6, je p<0,001). Auch innerhalb der Wahlfächer wurden die konservativen Fächer gegenüber den operativen Fächern präferiert und besser evaluiert (30,7% vs. 69,3%; M_op=85,9, M_kons=81,8; p<0,001). Eine abschließende Gegenüberstellung der operativen Wahlfächer und des Pflichtteils Chirurgie zeigte, dass auch die operativen Wahlfächer retrospektiv sig. besser beurteilt wurden, als das Pflichttertial Chirurgie (M_Chir=69,3, M_op=85,9; p<0,001).

Diskussion: Das Pflichtfach Chirurgie zeigte in den Analysen Defizite in Betreuung und Selbstständigkeit der Studierenden mit der sich das verschärfende Nachwuchsproblem erklären lässt. Um die Ausbildung in operativen Fächern aufzuwerten, könnte ein operativer Wahl-Pflichtbereich eingeführt werden, in dem Studierende in kleineren Einheiten die zentralen Kompetenzen erlenen können. Diese Aufwertung könnte das Interesse des ärztlichen Nachwuchses an einer operativen Weiterbildungen stärken.

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Einleitung

Das Praktische Jahr (PJ) stellt als letzter Abschnitt des Medizinstudiums für die Studierenden die Brücke in den klinischen Alltag dar. Die zuvor vorwiegend theoretisch gelernten Inhalte zur Diagnostik und Therapie von Erkrankungen sollen hier unter Supervision angewandt werden. Gemäß Approbationsordnung wird von allen Absolvent*innen erwartet, nach Abschluss des Studiums eigenverantwortlich ärztlich handeln zu können (§ 1 Abs. 1 ÄApprO 2002). Das Fach Chirurgie ist dabei ein viermonatiger Pflichtbestandteil der ärztlichen Ausbildung, in dem essenzielle Grundlagen der medizinischen Versorgung vermittelt werden, die von übergeordneter Bedeutung für jede Ärztin/jeden Arzt sind. Die Studierenden lernen u.a. die Abläufe im Operationssaal kennen, das perioperative Management, Grundlagen der Lokalanästhesie und Wundversorgung sowie das Erkennen von abwendbar gefährlichen Verläufen. Aufgrund der übergreifenden Bedeutung o.g. Lehrinhalte für jedwede angestrebte Facharztweiterbildung hat der Gesetzgeber das Fach Chirurgie als obligatorischen Bestandteil des PJs für alle Studierenden festgelegt (§ 3 Abs. 1 ÄApprO 2002).

Trotz der Relevanz der Chirurgie für die Patientenversorgung, kommt laut einer Studie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung von 2018 nur für ca. ein Viertel der befragten Medizinstudierenden eine Facharztweiterbildung in diesem Fach grundsätzlich in Frage. 38,5% der Befragten schließen eine Weiterbildung in der Allgemeinchirurgie komplett für sich aus, in der Unfallchirurgie sind es sogar 41,6% – mit steigenden Tendenzen [1]. In Kombination mit dem demografischen Wandel droht bei Weiterführung dieses Trends ein sich aggravierendes Versorgungsproblem in der Chirurgie [2], [3].

Vorangegangene Studien und Befragungen von PJ Studierenden [4], [5], [6], [7] konnten bereits zeigen, dass die studentische Bewertung des Pflichttertials Chirurgie deutlich schlechter ausfällt als die Bewertung des Pflichttertials der Inneren Medizin und die des Wahlfachbereichs. Dies war in Detailanalysen vor allem durch die bessere Betreuung und die Möglichkeit zum eigenständigen Arbeiten in den letztgenannten Fächern begründet [4], [5]. Darauf aufbauend stellt sich zudem die Frage, ob es auch Unterschiede zwischen konservativen und operativen Wahlfächern gibt und wie sich gegebenenfalls operative Wahlfächer von dem chirurgischen Pflichttertial unterscheiden.

Die Innere Medizin ist als zweites Pflichtfach vorgegeben, besteht aber inhaltlich aus acht Schwerpunktgebieten (z.B. Kardiologie, Rheumatologie etc.). Diese können je nach Ausrichtung der Klinik, abhängig von den Interessen der Studierenden für Rotationen genutzt werden. In der Chirurgie stehen häufig hauptsächlich die großen Teilgebiete Allgemein/Viszeral- und Unfallchirurgie zur Wahl. Je nach Studienstandort und Größe des Lehrkrankenhauses besteht die Möglichkeit der Ableistung oder einer Rotation z.B. in der Herz-/Thorax oder Kinderchirurgie [8], [9], [10], [11].

Das Praktische Jahr kann, im positiven wie im negativen, die künftige Wahl der Facharztweiterbildungsstelle entscheidend beeinflussen [1]. Entsprechend kommt diesem Ausbildungsabschnitt nicht nur inhaltlich und fachlich, sondern auch im Sinne der Nachwuchsakquise eine große Bedeutung zu. In der Literatur wurde bereits gezeigt, dass es eine negative Entwicklung bei dem Interesse an der chirurgischen Weiterbildung gibt. So kam 2018 noch für 32,5% der Befragten nach der Vorklinik eine Weiterbildung in der Chirurgie in Frage. Nach Abschluss des PJ sank dieser Wert auf alarmierende 18,1%. Lediglich 10,1% der Facharzttitel wurden 2022 wurden laut Bundesärztekammer in der Chirurgie (Allgemein- und Viszeral sowie Ortho-/ Unfallchirurgie) abgeschlossen [1], [12]. Daher scheint es wahrscheinlich, dass das PJ als relevantes Bindeglied zwischen Studium und Arbeitsbeginn einen negativen Effekt auf das Interesse an einer chirurgischen Weiterbildung hat. Es soll untersucht werden, wie diesem Effekt entgegengewirkt werden kann, um das Interesse an einer chirurgischen Weiterbildung zu fördern.

Am Studienstandort Münster kann das PJ zum aktuellen Zeitpunkt an 35 verschiedenen Lehrkrankenhäusern und -verbunden mit teils mehreren Standorten in ganz Nordrhein-Westfalen und Niedersachsen abgeleistet werden. Hierbei können seit der Änderung der Ärzteapprobationsordnung von 2013 alle Studierenden Deutschlands ohne weitere Bürokratie auf diese Plätze zugreifen, ohne dass eine Um-Immatrikulation nötig wäre (§ 3 ÄApprO 2002 i.d.F.v. 17. Juli 2012). Laut dem PJ-Büro des Studienstandorts Münster ist der Anteil „externer“ Studierender in den letzten Semestern konstant und deutlich über 50% angesiedelt. Im Praktischen Jahr war es zum Ende des Beobachtungszeitraums unserer Studie möglich, sich im Wahltertial am Standort Münster für eines von insgesamt 23 Fächern zu entscheiden.

Ziel der folgenden Studie war es, am Beispiel des Studienstandorts Münster die bekannten Defizite des Chirurgie Tertials anhand des vorliegenden Fragebogens genauer zu spezifizieren. Der hier vorliegende Fragebogen ermögliche eine feiner granulierte Einordnung dieser Defizite. Weitergehend wurden durch eine Clusterung der Wahlfächer in operative und konservative Fächer Unterschiede zwischen diesen Gruppen untersucht und mit den erhobenen Daten des Pflichttertials Chirurgie verglichen. Aufbauend auf den gewonnenen Erkenntnissen wurden abschließend Handlungsempfehlungen zur Verbesserung der studentischen Ausbildung im PJ entwickelt.

Methoden

Retrospektiv wurden insgesamt 7762 PJ-Evaluationen an der Medizinischen Fakultät Münster in dem Zeitraum von 2007-2020 ausgewertet. Die Befragungen wurden jeweils zum Abschluss jeden Tertials online mittels des Evaluationstools EVALuna durchgeführt [http://ms-med.evaluna.net/perl-bin/evaluna.pl?]. Die anonyme Erhebung umfasste Daten zum Tertial der Chirurgie, der Inneren Medizin und zu den angebotenen Wahlfächern.

Von den möglichen 23 Wahlfächern wurden 19 (vgl. Tabelle 1 [Tab. 1]) im genutzten Fragebogen (siehe Anhang 1 [Anh. 1]) erfasst. Die überzähligen waren erst gegen Ende des Erhebungszeitraums am Standort wählbar und wurden zu diesem Zeitpunkt in den Fragebogen nicht mehr aufgenommen. Die Befragung beinhaltete demografische Daten wie Geschlecht, Alter und Hochschulsemester der Studierenden, sowie strukturelle Daten zu dem beurteilten Tertial wie das Fach, die Position des Tertials innerhalb des PJs und das Lehrkrankenhaus, an dem das Tertial durchgeführt wurde. Die Identifikation der Teilnehmer erfolgte über eine randomisiert vergebene ID, welche von Seiten der Studierenden an ein Nutzerkonto gebunden war und so für alle Messwiederholungen genutzt werden konnte. Es wurden auf Basis einer 7er-Likert Skala die Ablehnung (völlig unzutreffend, unzutreffend, eher unzutreffend) bzw. Zustimmung (eher zutreffend, zutreffend, völlig zutreffend) zu inhaltlichen Aspekten beispielsweise der Betreuung, subjektivem theoretischen und praktischen Lernerfolg sowie Lernangeboten abgefragt. Abschließend erfolgte eine Gesamtbeurteilung des Tertials auf einer 100er-Rating Skala (0=sehr schlecht, 100=sehr gut). Es handelt sich um eine retrospektive Analyse mit anonymen Daten aus dem regulären operativen Betrieb der Studienorganisation. Es sind, nicht zuletzt wegen der hohen Anzahl an ausgewerteten PJ-Tertialen, keinerlei Rückschlüsse auf einzelne Personen, Personengruppen, Krankenhäuser, etc. möglich. Das methodische Vorgehen steht im Einklang mit der aktuellen Fassung der Deklaration von Helsinki [13].

Zur Beantwortung der Fragestellung wurde die Unterteilung der Wahlfächer in operative Wahlfächer (Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Herz-Thorax-Chirurgie, Kinderchirurgie, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Neurochirurgie, Orthopädie, Augenheilkunde, Urologie) bzw. konservative Fächer (Neurologie, Pharmakologie, Kinderheilkunde, Pathologie, Mikrobiologie, Dermatologie, Anästhesie, Palliativmedizin, Psychiatrie, Radiologie) (vgl. Tabelle 1 [Tab. 1]) an den Angaben der Bundesärztekammer orientiert vorgenommen [14]. Um dem Bias durch persönliche Präferenz der Befragten zu begegnen, wurden für die Analyse ebenso eine Subgruppe gemäß der Wahl des Pflichtfaches entsprechend als eher „operativ interessierte“ [op+] oder eher „konservativ interessierte“ [kons+] Studierende unterteilt und deren Bewertungen des chirurgischen Tertials mittels t-Test verglichen.

Betrachtet wurden insbesondere Mittelwerte von Gesamtbewertung, subjektivem praktischen und theoretischen Lernerfolg (7er Likert Skala) sowie Aspekte, die zur Erklärung etwaiger Unterschiede dienen, wie zum Beispiel Betreuung, Arbeitsatmosphäre, etc. Die detaillierten Fragen sind Anhang 1 [Anh. 1] zu entnehmen.

Fehlten die Angaben zum Fach in einer Datenreihe, wurden diese vollständig von der Analyse ausgeschlossen (n=522 von ges. n=8284 Datensätzen). Bei Fehlen einzelner davon abweichenden Datenpunkte wurden die vorhandenen Daten soweit möglich in die weiteren Analysen eingeschlossen.

Hedges’ g Effektstärken (g) wurden für paarweise Vergleiche basierend auf den beobachteten Mittelwerten und Standardabweichungen angegeben. Für den Vergleich der Tertiale wurden generalisierte Schätzgleichungen (GEE, Gamma-Verteilung, log-link Funktion, unstrukturierte Arbeitskorrelation) mit Messwiederholung verwendet. Studierende konnten in jedem Tertial teilnehmen und so in bis zu drei Messwiederholungen befragt werden. Es wurde jeweils ein GEE-Modell pro Evaluationsfrage berechnet. Paarweise Unterschiede zwischen den Tertialen wurden durch Wald-Tests bewertet und Ergebnisse wurden jeweils als Forest-Diagramme der geschätzten marginalisierten Mittelwerte (mit 95% Konfidenzintervallen) dargestellt (vgl. Anhang 2 [Anh. 2]). Für alle Analysen wurde ein Signifikanzniveau von 5% angenommen. Die Testung aller Evaluationsfragen wurde explorativ durchgeführt und insbesondere wurde keine Korrektur für das multiple Testproblem verwendet.

Ergebnisse

In dieser Studie wurden 7762 Tertial-Evaluationen über einen Zeitraum von 13 Jahren entsprechend einer Rücklaufquote von 60,6% ausgewertet. Nach Anpassung der Approbationsordnung für Ärzte (ÄApprO) in Sinne der sog. „Inlandsmobilität“ schließt diese Analyse ab April 2013 auch externe PJ-Studierende an fakultätszugehörigen Lehrkrankenhäusern mit ein. 56,6% der Tertiale wurden von weiblichen Studierenden evaluiert und 34,9% von männlichen. Bei 8,5% der Evaluationen fehlt die Angabe des Geschlechts. Diese Verteilung entspricht in etwa dem Verhältnis von Frauen zu Männern im Medizinstudium in Deutschland [15]. Das durchschnittliche Alter der Befragten der evaluierten Tertiale betrug näherungsweise 27 Jahre.

Es konnte in dieser aktuellen Studie gezeigt werden, dass PJ-Studierende das Pflichtfach Chirurgie auch in der Gesamtbeurteilung über die letzten 13 Jahre mit einem Mittelwert (MW) von 69,33 Punkten (Standartabweichung (SD)=23,82) signifikant schlechter beurteilten als das der Inneren Medizin 76,72±20,60 (MW±SD; g=0,33) und der Wahltertialgruppe. Letztere schnitten mit insgesamt 84,61±17,79 (MW±SD; g=0,73) in diesem Vergleich am besten ab (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]). Auch im theoretischen und sogar im praktischen subjektiven Lernerfolg zeigt sich die Chirurgie zurückgesetzt (4,66±1,69 bei M_prakLern=5,26±1,66; 4,43±1,56 bei M_theoLern=4,99±1,55). Im Freitextteil finden sich vielfach Kommentare, die diese Zahlen stützen: „[Chirurgie ist] insgesamt nach zwei guten Tertialen in der Inneren und der Neurologie mit Abstand mein schlechtestes Tertial!“; „ACH, sehr viel Haken halten, wenig Unterricht.“

Bei weiterer Unterteilung der Wahlfächer in konservative und operative Fächer (vgl. Tabelle 1 [Tab. 1]) fällt auf, dass trotz etwa gleich großer Fächergruppen (10 vs. 9 Fächer) die Studierenden deutlich zur Wahl von konservativen Wahlfächern tendierten. Nur 30,7% der Studierenden wählten ein operatives Wahlfach, während 69,3% ein konservatives Wahlfach präferierten. Allerdings fallen 38,8% der konservativen Tertiale alleine auf die Anästhesie – das mit Abstand beliebteste Wahlfach.

Vergleicht man nun die Gesamtbeurteilungen der operativen (81,82±18,97) und konservativen (85,88±17,07) Wahlfächer, so wurden letztere signifikant besser bewertet (MW±SD; p). Die Effektstärke für den Vergleich liegt bei 0,22. Beide Fachgruppen getrennt schneiden dabei jeweils signifikant besser ab als die Innere Medizin mit 76,61±20,60 und noch deutlicher besser als das Chirurgie Pflichtfach mit 69,35±23,82 (MW±SD; p jeweils

Eine ähnliche Bewertung zeigt sich auch für den Lernerfolg zwischen beiden Wahlfachgruppen. Während der theoretische Lernerfolg für die operativen Fächer mit 5,24±1,48 bewertet wurde, zeigte sich für die konservative Fächergruppe mit 5,54±1,44 ein signifikant höherer Lernerfolg (MW±SD; g=0,21; p

Im Folgenden wurde der Unterschied zwischen der Chirurgie und den operativen Wahlfächern als Fächergruppe analysiert. In der direkten Gegenüberstellung wurde die Chirurgie mit einem Wert von 69,35±23,82 signifikant schlechter in der Gesamtbewertung evaluiert als die operativen Wahlfächer mit 81,86±18,97 (MW±SD; p

Die Bewertung des chirurgischen Pflichttertials wird durch die individuelle Präferenz für operative Fächer beeinflusst ((op+: n=421, MW=70,31 (SD=23,16) vs. kons+: n=943, MW=66,90±24,76; p

Auch in der Detailanalyse basierend auf den relevantesten Faktoren nach Schwarz [16] zeigten sich deutliche Unterschiede. Besonders ausgeprägt waren die Unterschiede in Bezug auf die Frage nach der Betreuung eigener Patient*innen ((3,89±1,94 vers. 4,91±1,93); g=0.52) und dem Durchführen eigener Fallvorstellungen ((3,93±1,95 vers. 4,7±1,94); g=0,40) z.B. im Rahmen von Visiten (p und Anhang 2 [Anh. 2]).

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass insgesamt mehr Studierende konservative als operative Wahlfächer ausgewählt haben. Die Chirurgie als Pflichtfach schnitt in der Bewertung der Studierenden in allen Punkten am schlechtesten ab. Dies betrifft sowohl globale Faktoren wie Gesamtbeurteilung und den Lernerfolg als auch die Detailanalysen des Lernerlebens. Die Wahlfächer der operativen Gruppe wurden dagegen deutlich besser bewertet als die Chirurgie, wenn auch schlechter als die Wahlfächer der konservativen Fachgruppe.

Diskussion

In dieser Studie konnte anhand eines mit n>7000 Evaluationen vergleichsweise großen Datensatzes

1. bestätigt werden, dass Zufriedenheit und subjektiver Lernerfolg von PJ-Studierenden, wenn auch auf insgesamt recht hohem Niveau, im Pflichttertial Chirurgie signifikant schlechter bewertet wurden als in dem der Inneren Medizin und dem Wahltertial.
2. gezeigt werden, dass sich im direkten Vergleich von konservativen und operativen Wahlfächern eine höhere Akzeptanz und eine bessere Bewertung ersterer zeigt, die auch deutlich häufiger ausgewählt wurden.
3. in einem anschließenden Vergleich von chirurgischen Wahlfächern und dem Pflichttertial Chirurgie große Unterschiede zu Gunsten der Wahlfächer in allen wichtigen Faktoren gezeigt werden. Dies stellt die Grundlage für die folgende Diskussion dar.

Dass das Pflichtfach der Inneren Medizin besser bewertet wurde als die Chirurgie, kann zum Teil damit erklärt werden, wie sich die Interessen der Studierenden verteilen. 69% aller Studierenden entschieden sich im Wahlfachbereich für ein konservatives, gegen ein operatives Fach. Die Studierenden mit einem konservativen Interessensschwerpunkt bewerteten in der Folge auch das Chirurgie Pflichttertial nachweislich signifikant schlechter. Der deutliche Größenunterschied beider Gruppen verstärkt dieses, der Effekt ist aber gesamt als schwach anzusehen. Ein weiterer relevanter Punkt der signifikant besseren Bewertung der Inneren Medizin mit seinen acht Schwerpunktgebieten (häufig zwei bis vier internistische Kliniken pro Krankenhaus), sowie der Wahlfächer könnte sein, dass Studierende in diesen Fächern bei gleicher Bettenanzahl auf kleinere Funktionseinheiten verteilt werden und persönliche Neigungen somit besser adressiert werden können. Weiterführend entspricht das Wahlfach zu einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit viel eher der persönlichen Neigung als die Pflichtfächer, was sich in einer besseren Bewertung niederschlägt. Eine Erweiterung des Fächerspektrums des chirurgischen Pflichtfachs könnte zu einer Aufwertung durch eine potentielle Verbesserung von Betreuung und Integration führen. Ein teilweise erweitertes Fächerspektrum ist an einzelnen Hochschulstandorten bereits wählbar, das Angebot ist dabei sehr inhomogen [11]. Die vielfältigen Kampagnen und Förderprogramme zur Stärkung der Allgemeinmedizin in den vergangen Jahren haben einen positiven Effekt gezeigt [17], [18], [19]. Ähnliche Förderungen könnten auch für die Chirurgie einen positiven Effekt erzielen. So wurden schon in vorangegangenen Studien u.a. unattraktive Arbeitszeiten und -bedingungen, hohe Arbeitsbelastung und ein schlechtes Klima moniert [1]. In dieser Studie wurden in der Detailanalyse zudem auch die schlechtere Betreuung und der kleinere Anteil des eigenverantwortlichen Arbeitens während des chirurgischen Pflichttertials als nachteilig identifiziert (vgl. Abbildung 3 [Abb. 3]). Speziell an diesen Punkten könnten Verbesserungen mit großem Effekt ansetzen - wie einzelne Förderprogramme bereits erkannt haben [20].

Entsprechend wurde auch die Gruppe der konservativen Wahlfächer in nahezu allen Teilaspekten der Betreuung und Ausbildung signifikant besser evaluiert als die operativen Wahlfächer.

Besonders deutlich waren die Unterschiede in der Heranführung an eigenverantwortliches Handeln (z.B. Betreuung eigener Patient*innen unter Supervision, eigene Vorstellung von Patient*innen während den Visiten), welche für die Vorbereitung auf die ärztliche Tätigkeit essentiell sind (vgl. Abbildung 3 [Abb. 3]). In einer vorangegangenen Studie konnte bereits gezeigt werden, dass in Hinblick auf die Zufriedenheit gerade die Betreuung sowie das eigenständige Arbeiten für die Studierenden von herausragender Bedeutung sind [5]. Die aktuelle Studie legt nahe, dass die Betreuung durch Assistenzärzt*innen in konservativen (Wahl-)Fächern insgesamt besser ist als in den operativen Disziplinen, insbesondere in der Chirurgie. Dies hat vermutlich strukturelle Gründe, da die Tagesstruktur und Besetzung auf den Stationen häufiger durch Operationen unterbrochen wird, und somit potentiell mehrfach täglich die Betreuenden wechseln. Darüber hinaus enthält die Gruppe der konservativen Wahlfächer im Gegensatz zu den chirurgischen Wahlfächern auch Fachgruppen der nicht-bettenführenden Disziplinen (z.B. Anästhesie, Pathologie, etc.). Das strukturell bedingt potentiell engere Betreuungsverhältnis (1:1) würde die mittleren Betreuung in dieser Fachgruppe ebenfalls begünstigen.

Im abschließenden Vergleich der operativen Wahlfächer mit dem Pflichttertial Chirurgie stellte sich heraus, dass die Gesamtbeurteilung und der theoretische sowie praktische Lernerfolg im Pflichtfach Chirurgie ebenfalls signifikant schlechter abschnitt. Mögliche Hintergründe der differenten Bewertung könnten, neben der bereits beschriebenen schlechteren Betreuung, eine eventuelle höhere intrinsische Motivation der Lernenden aufgrund einer bewussten Entscheidung für ein Wahlfach sein, was ebenfalls positive Effekte auf das Engagement der Lehrenden haben kann. Dieser Effekt kann wie oben beschrieben auch in der differenten Bewertung von Chirurgie zur Inneren Medizin einen Anteil haben.

Im Rahmen einer Überarbeitung des PJ wäre es denkbar, einige, der im NKLM (Nationaler Kompetenzbasierter Lernzielkatalog Medizin) vorgeschriebenen chirurgischen Lernziele, auch in anderen operativen Teilbereichen zu vermitteln. Diese könnten neben den aktuell wählbaren Fächern auch operative Fächer aus dem bisherigen Wahlbereich („kleine chirurgische Fächer“) enthalten.

Eine Umsetzung dieser kostenneutralen Maßnahme würden den Studierenden mehr Wahlmöglichkeiten einräumen und die individuellen Interessen und Motivationen der Studierenden besser adressieren, ohne Lerninhalte zu schwächen. Parallel würde das erweiterte Fächerangebot zu mehr Studierenden in kleineren operativen Disziplinen führen. Dies könnte durch Entlastung und einer damit erwartbaren Verbesserung des Betreuungsschlüssels in der „großen“ Chirurgie alle Teilbereiche des operativen Spektrums stärken. Mit zunehmender Zufriedenheit, würde auch die Wahrscheinlichkeit steigen, dass PJ-Studierende sich für ein operatives Fach, und auch für die entsprechende Klinik für ihre zukünftige Karriere entscheiden.

Die vorliegende Studie weist Limitationen auf. Die Analyse erfolgte nicht aufgetrennt nach Subgruppen im Sinne der Lehrkrankenhausgröße. Vorrangegangene Analysen des Datensatzes [16], [21]] zeigten einen signifikanten Vorteil von kleineren Häusern bei dem Pflichttertial der Inneren Medizin sowie dem Wahlfach, jedoch war kein Effekt in der Chirurgie messbar. Weiterhin wurden lediglich Studierende an Münsteraner Lehrkrankenhäusern befragt. Entsprechend der Aktualisierung der Approbationsordnung mit Wirkung ab April 2013 stehen die Lehrkrankenhäuser aller Universitäten national allen PJ Studierenden zur Verfügung. Eine Immatrikulation an der zugehörigen Universität ist nicht mehr nötig. Dadurch gibt es seit diesem Zeitpunkt eine Art deutschlandweiten Pool an Lehrkrankenhäusern, aus dem in dieser Studie 35 Standorte (+ Lehrpraxen sowie alle Auslandstertiale von Münsteraner Studierenden) in zwei Bundesländern evaluiert wurden. Der Anteil an Studierenden anderer Heim-Hochschulen beträgt in den letzten Jahren konstant und deutlich >50%, sodass von einer großen Durchmischung der Befragten und einer repräsentativen Stichprobe mindestens für das bevölkerungsreiche Gebiet Westdeutschland ausgegangen werden. Erhoben wurden zudem in dieser Studie lediglich subjektive Faktoren. Für eine genauere Untersuchung zum objektiven Lernzuwachs könnten zukünftig Folgestudien durchgeführt werden. Besonders die Nachwuchsakquise hängt aber in besonderem Maße an den persönlichen Eindrücken und Einschätzungen der Studierenden, weshalb hier eher eine geringe Einschränkung in der Aussagekraft der Ergebnisse zu erwarten ist.

Zusammenfassend waren die studentische Zufriedenheit und der subjektive Lernerfolg von PJ-Studierenden in der Chirurgie messbar schlechter als in allen anderen Tertialen. Besonders die relevanten Bereiche der Betreuung und des selbstständigen Arbeitens schnitten signifikant schlechter ab. Eine Erweiterung des Chirurgischen Pflichttertials im Sinne eines operativen Wahl-Pflichtbereiches in der kommenden Approbationsordnung könnte zu einer Verbesserung der Ausbildungssituation führen und die Attraktivität von operativen Fächern steigern.

Förderung

Dieser Artikel wurde durch den Open-Access-Publikationsfonds der Universität Münster gefördert.

ORCIDs der Autor*innen

• Anne Junga: [0000-0002-4165-9114]
• Dennis Görlich: [0000-0002-2574-9419]
• Sönke Scherzer: [0000-0002-7197-2101]
• Henriette Schulze: [0009-0001-4364-7141]
• Bernhard Marschall: [0000-0002-1354-8687]

Interessenkonflikt

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

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Literatur

[1] Kassenärztliche Bundesvereinigung. Berufsmonitoring Medizinstudierende 2018. Berlin: Kassenärztliche Bundesvereinigung; 2018. Zugänglich unter/available from: https://www.kbv.de/media/sp/Berufsmonitoring_Medizinstudierende_2018.pdf
[2] Berufsverband Niedergelassener Chirurgen. Ärztemangel und wachsender Versorgungsbedarf – wer behandelt künftig chirurgische Patienten? Berlin: Berufsverband Niedergelassener Chirurgen; 2011.
[3] Ansorg JU. Nachwuchsmangel und Nachwuchsförderung in der Chirurgie. Berlin: BDC – Berufsverband der Deutschen Chirurgie e.V.; 2010. Zugänglich unter/available from: https://www.bdc.de/nachwuchsmangel-und-nachwuchsfoerderung-in-der-chirurgie/
[4] Schloßbauer A, Marschall B, Becker JC. Zunahme der studentischen Zufriedenheit im PJ – eine Auswirkung der Änderungen von gesetzlichen Rahmenbedingungen? In: Gemeinsame Jahrestagung der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA), des Arbeitskreises zur Weiterentwicklung der Lehre in der Zahnmedizin (AKWLZ) und der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Lehre (CAL). Frankfurt am Main, 25.-28.09.2019. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2019. DocV25-05. DOI: 10.3205/19gma193
[5] Becker JC, Tennie M, Marschall B. Zufriedenheit und Lernerfolg im Praktischen Jahr – im Wesentlichen eine Frage der Betreuung. In: Jahrestagung der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA). Bern, 14.-17.09.2016. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2016. DocV16-276. DOI: 10.3205/16gma167
[6] Elsenhans I. PJ-Umfrage 2014: Tolle Ausbildung oder schnöde Ausbeutung? via medici. 18.03.2012. Zugänglich unter/available from: https://www.thieme.de/viamedici/pj-pj-umfrage-1556/a/pj-umfrage-2014-21649.htm
[7] Rostan U. PJ-Umfrage 2007: Lehrjahre sind keine Herrenjahre. via medici. 16.11.2007. Zugänglich unter/available from: https://www.thieme.de/viamedici/pj-pj-umfrage-1556/a/umfrage-pj-umfrage-2007-10869.htm
[8] Universitätsklinikum Münster. Praktisches Jahr am UKM (PJ). Ausbildungsablauf. Münster: Universitätsklinikum Münster. Zugänglich unter/available from: https://www.ukm.de/praktisches-jahr#c9858
[9] Uniklinik Köln, Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Tumor- und Transplantationschirurgie. Praktisches Jahr. Köln: Uniklinik Köln. Zugänglich unter/available from: https://viszeral-tumorchirurgie.uk- koeln.de/lehre/praktisches-jahr/
[10] Universitätsklinikum Freiburg. Chirurgie - Praktisches Jahr. Freiburg: Universitätsklinikum Freiburg. Zugänglich unter/available from: https://www.uniklinik-freiburg.de/studium/studieren-in-freiburg/lehre-im-department- chirurgie/praktisches-jahr.html
[11] Oppermann N, Weitz J, Reißfelder C, Mees ST. Das chirurgische Tertial im praktischen Jahr – Status quo 2017 [Surgical Training in the Final Year of Medical Studies in Germany - Status Quo 2017]. Zentralbl Chir. 2018;143(4):408-411. DOI: 10.1055/s-0043-124193
[12] Bundesärztekammer. Ärztestatistik zum 31. Dezember 2022. Bundesgebiet gesamt. Berlin: Bundesärztekammer; 2023. Zugänglich unter/available from: https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/BAEK/Ueber_uns/Statistik/AErz testatistik_2022_09062023.pdf
[13] Weltärztebund (WMA). Deklaration von Helsinki - Ethische Grundsätze für die medizinische Forschung am Menschen. Verabschiedet von der 18. WMA-Generalversammlung, Juni 1964 Helsinki (Finnland). Ferney-Voltaire: Weltärztebund; 1964.
[14] Bundesärztekammer. (Muster-)Weiterbildungsordnung 2018 in der Fassung vom 29.06.2023. Berlin: Bundesärztekammer; 2023. Zugänglich unter/available from: https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/BAEK/Themen/Aus-Fort-Weiterbildung/Weiterbildung/20230629_MWBO-2018.pdf
[15] Statistisches Bundesamt. Studierende insgesamt und Studierende Deutsche im Studienfach Medizin (Allgemein-Medizin) nach Geschlecht. Lange Reihen mit Jahresergebnisse ab 1975. Tabellen zu Bildung und Forschung mit Originalwerten und Veränderungsraten. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt; 2021. Zugänglich unter/available from: https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Bildung-Forschung-Kultur/Hochschulen/Tabellen/lrbil05.html
[16] Schwarz M. Zufriedenheit und Lernerfolg der Studierenden im Praktischen Jahr an der Medizinischen Fakultät Münster - im Wesentlichen eine Frage der Betreuung. Münster (Westf): Westfälische Wilhelms-Universität; 2018.
[17] Richter-Kuhlmann E, Rieser S. Allgemeinmedizin: Ein Fach im Aufwind. Dtsch Arztebl. 2015;112(45):A-1866, B-1542, C-1502.
[18] Nachwuchsförderung in der Allgemeinmedizin erfolgreich. aerzteblatt.de. 11.12.2015. Zugänglich unter/available from: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/65115/Nachwuchsfoerderung-in-der-Allgemeinmedizin-erfolgreich
[19] Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe, Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein. PJ-Förderung, Richtlinien für Stipendien. Dortmund: Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe; 2023. Zugänglich unter/available from: https://www.kvwl.de/fileadmin/user_upload/pdf/Mitglieder/Niederlassung/Foerderung/Richtlinien_Stipendien.pdf
[20] Ansorg J, Hoffmann R. Mastertrainer werden. Orth Unfallchir. 2019;9:26. DOI: 10.1007/s41785-019-0808-1
[21] Schloßbauer A. Welchen Einfluss haben Rahmenbedingungen auf die Ausbildung Medizinstudierender im Praktischen Jahr? Eine retrospektive Analyse vor dem Hintergrund eines sich wandelnden Gesundheitssystems. Münster: Westfälische Wilhelms-Universität; 2021.

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Anhänge

Anhang 1	Fragebogen Evaluation des praktischen Jahres (Anhang_1.pdf, application/pdf, 136.98 KBytes)
Anhang 2	Abbildung S4 (Anhang_2.pdf, application/pdf, 802.51 KBytes)