[Der Tod lässt sich nicht betrügen: Eine qualitative Studie über die Konfrontation von Medizinstudierenden im 4. Studienjahr mit dem Tod]

 Alicia Rey ¹
Boris Cantin ¹
Raphaël Bonvin <sup>2


1</sup> Krankenhaus Fribourg (HFR), Palliativzentrum Fribourg, Villars-sur-Glâne, Schweiz
² Universität Fribourg, Matematisch- Naturwissenschaftliche und Medizinische Fakultät, Medizinische Abteilung, Fribourg, Schweiz

Zusammenfassung

Bedeutung und Ziel: Alle Medizinstudierenden werden während ihres Studiums irgendwann mit dem Thema Tod und Sterben konfrontiert. Dennoch wurden bisher die Auswirkungen dieser Realität, die Unterstützung durch die klinischen Betreuer und die Qualität der theoretischen Ausbildung zu diesem Thema im universitären Lehrplan kaum untersucht. Diese Studie geht der Thematik mit dem Ziel nach, die Vorbereitung auf diese existenzielle Thematik und das Befinden der Studierenden dabei zu verbessern und gibt ihnen die Möglichkeit, sich selbst dazu zu äußern.

Methode: Es handelt sich um eine qualitative Studie mittels semi-strukturierten Interviews mit Medizinstudierenden im 4. Studienjahr an der Universität Fribourg, welche im Rahmen der Rotationspraktika in allen klinischen Hauptfächern tätig sind. Dabei wurden ihre Erfahrungen mit Sterben und Tod, die angebotene Unterstützung durch ihre Supervisoren und die Vorbereitung darauf im Rahmen des Studienplans eingehend untersucht. Es erfolgte eine nach Themenschwerpunkten aufgebaute Analyse.

Ergebnisse: Folgende fünf Themenbereiche wurden behandelt: Fantasien betreffend Sterben und Tod vor dem konkreten Erleben, die erste Begegnung mit dem Tod, die Notwendigkeit eines ganzheitlichen Ansatzes, der Einfluss der Fähigkeiten der klinischen Supervisoren im Umgang mit dem Thema und die Tabuisierung des Todes während der Ausbildung. Ob positiv oder negativ, die Konfrontation mit dem Tod ist in der Regel eine intensive Erfahrung für die Studierenden. Sie schätzen klinische Supervisoren, welche sich um ihr persönliches Befinden kümmern, was leider viel zu selten der Fall ist. Nach Ansicht der Studierenden sollte der Lehrplan unbedingt angepasst werden, um sie besser auf die Realität betreffend die Omnipräsenz von Tod und Sterben in der Medizin vorzubereiten.

Schlussfolgerung: Diese Studie zeigt auf, wie intensiv die Erfahrungen Medizinstudierender mit dem Tod häufig sind und welche Möglichkeiten die Autoren betreffend deren Support und Verbesserungen in der Ausbildung sehen. Wir sind überzeugt, dass die Studierenden davon profitieren würden, wenn ihren Erfahrungen mit dem Tod mehr Raum gegeben wird. Dies würde ihnen ermöglichen, ihre Fähigkeiten für die Begleitung von Sterbenden und deren Angehörigen zu verbessern und gleichzeitig eigene Ressourcen im Umgang mit emotional herausfordernden Situationen zu entwickeln.

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Einleitung

Alle Medizinstudenten werden während ihrer Ausbildung unweigerlich mit dem Tod konfrontiert, unabhängig von ihrem künftigen Fachgebiet. Ob es sich nun um den tatsächlichen Tod eines Patienten, das allgemeine Sterberisiko oder eigene Ängste vor dem Tod handelt – der Tod ist im klinischen Umfeld allgegenwärtig. Doch paradoxerweise werden Tod und Sterben im medizinischen Lehrplan, der in der Schweiz diesbezüglich in den letzten Jahren kaum Anpassungen erfuhr, selten thematisiert [1], [2]. Unserer Kenntnis nach haben nur wenige qualitative Studien die Auswirkungen der frühen Konfrontation Medizinstudierender mit dem Tod untersucht [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12].

Für einige Autoren ist dies das Ergebnis einer Medizinkultur, die den Tod eher als „Versagen“ und nicht als natürlichen Ausgang des Lebens betrachtet [11], [12]. Während der Tod und die Furcht davor zum Alltag jeder Pflegeperson gehören, erleben Studierende ihre ersten Erfahrungen mit dem Tod emotional oft sehr intensiv [8], [10], [11], [13], [14], [15]. Allzu oft sind die ersten Erfahrungen der Studenten traumatisch, vor allem, wenn die klinischen Supervisoren nicht die notwendige Unterstützung anbieten [11], [16]. Diese einsame „Feuertaufe“ ohne ausreichende theoretische und praktische Anleitung birgt ein erhebliches Risiko an seelischer Belastung [9], [11].

Studierende schätzen daher die Begleitung im Umgang mit Fragen zum Lebensende [17], [18] wünschen sich mehr davon [19], [20] und fühlen sich selten ausreichend darauf vorbereitet [11], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27].

Diese Erkenntnisse und das Fehlen von Daten aus der Sicht der Studierenden zu diesem wichtigen Thema gaben Anstoss zu dieser Studie. Deren Ziel ist es, ein besseres Verständnis der Erfahrungen und Bedürfnisse der Studierenden in Bezug auf den Umgang mit dem Tod und die damit in Zusammenhang stehenden Fragen zu erlangen. Dies sowohl im Hinblick auf die klinische Praxis als auch auf die Entwicklung der eigenen ärztlichen Identität.

Methodik

Studiendesign und Rekrutierung

In dieser qualitativen Studie wurde ein thematischer Analyseansatz mit konstruktivistischer Ausrichtung und der ontologischen Annahme verwendet, dass Studierende eine Vielzahl von Erfahrungen zu diesem Thema machen können, die oft intensiv und zu wenig erforscht sind. In Anbetracht des Studiendesigns entschied die lokale Ethikkommission, dass keine Genehmigung erforderlich ist. Diese Studie folgte den Standards for Reporting Qualitative Research (SRQR) [28] und den Consolidated criteria for Reporting Qualitative studies (COREQ) [29].

Es wurde eine gezielte Auswahl getroffen, um die Vielfalt der Erfahrungen widerzuspiegeln. AR und BC stellten das Forschungsthema Anfang 2021 den Studierenden des vierten Studienjahres eines sechsjährigen medizinischen Grundstudiums an der Universität Freiburg persönlich vor, und sie wurden zur Teilnahme eingeladen.

Alle Teilnehmer unterzeichneten eine schriftliche Einverständniserklärung.

Datenerhebung

Die Studienleiterin AR, Fachärztin für Palliativmedizin und in der medizinischen Ausbildung an der Universität (ohne Zuständigkeit für die Beurteilung der Studierenden) tätig, führte im Palliativzentrum halbstrukturierte Einzelinterviews mit Studenten und Studentinnen während der klinischen Rotationen des vierten Studienjahres. Auf Grundlage der vorhandenen Literatur und einer Diskussion zwischen den drei Untersuchern konzentrierte sich der Interviewleitfaden (siehe Tabelle 1[Tab. 1] ) auf drei Bereiche:

Die Erfahrungen der Studierenden mit der Konfrontation mit dem Tod im klinischen Umfeld, die Unterstützung durch ihre klinischen Supervisoren und die theoretische Vorbereitung auf diese Erfahrungen im Rahmen des Curriculums vor den klinischen Praktika. Der Interviewleitfaden wurde im Laufe der Gespräche angepasst.

Die Interviews wurden aufgezeichnet, anonymisiert (unter Verwendung von Pseudonymen) und extern transkribiert (überprüft durch AR).

Auswertung der Daten

Die drei Untersucher (AR, RB, Experte für medizinische Ausbildung, und BC, Experte für Palliativmedizin, die letzten beiden mit vorhandener Erfahrung in qualitativer Forschung und mit Veröffentlichungen) analysierten die Interviews unabhängig voneinander mittels induktiver thematischer Analyse [30], [31]. Zunächst lasen sie die Transkripte iterativ, um sich mit den Daten vertraut zu machen und sie durch Segmentierung der Informationen als Codes zu strukturieren. Diese anfänglichen Codes wurden dann analytisch in Unterkategorien und Kategorien geordnet, um Themen von Interesse zu entwickeln, die mit dem Datensatz übereinstimmen (Überprüfung durch die drei Autoren durch Rückbezug auf die Quelldaten). Schließlich diskutierten die drei Autoren ihre Codes, Kategorien und Themen wiederholt, um einen Konsens zu erzielen, und illustrierten sie mit passenden Zitaten. Dieses Vorgehen der iterativen Analyse durch Untersucher mit unterschiedlichem Hintergrund erweitert die Perspektive und erhöht die Glaubwürdigkeit und Gültigkeit der Analyse. Die Untersucher reflektierten dabei kontinuierlich ihren eigenen Standpunkt und dessen Einfluss auf die Analyse und Interpretation.

Ergebnisse

Die Teilnehmer – 10 Frauen und 4 Männer, alles Studierende desselben Jahrgangs – wurden von März bis Mai 2021 befragt; die Interviews dauerten durchschnittlich 60 Minuten. Die Rekrutierung endete mit 14 Teilnehmern, da die Datenanalyse neuer Interviews keine zusätzlichen Codes ergab (Sättigung).

Die thematische Analyse ergab fünf Themen (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]).

Fantasien über den Tod vor Eintritt in das klinische Umfeld: Ein „Damoklesschwert“

Studierende sehen ihren ersten Erfahrungen mit dem Tod im klinischen Kontext oft mit Neugier oder Respekt, manchmal aber auch mit Besorgnis entgegen. Viele fragen sich, wie sie auf den Tod eines Patienten reagieren würden, einige fürchten, von Emotionen überwältigt zu werden.

„Bis ich es selbst erlebt habe, hatte ich das Gefühl, dass ein Damoklesschwert über meinem Kopf schwebt, etwas, das man fürchten muss.“ (Valentin)

Oft teilen sie ihre Befürchtungen mit ihren Kommilitonen auch, dass sie nicht wissen, wie sie sich in Angesicht des Todes verhalten sollen, und dass sie möglicherweise sogar dafür verantwortlich sind.

Erste Begegnungen mit dem Tod: Intensive, nachdenklich stimmende Erfahrungen

Weit davon entfernt düster oder erschreckend zu sein, werden die Erfahrungen auch als schön, kraftvoll und bereichernd beschrieben.

Die Studierenden formulierten, dass der Tod zum Arztberuf und zum Leben dazu gehört. Die Begegnung mit dem Tod im klinischen Umfeld wird als wichtiger Schritt in der Entwicklung der ärztlichen Identität gewertet, der im Rahmen des Studiums einfacher gelinge, als während der Assistenzzeit, die mit mehr Verantwortungen einhergeht. Dies unter Voraussetzung einer guten Vorbereitung darauf. Die Erfahrung könne dazu führen, dass der Stellenwert des Todes in der Medizin und die Bedürfnisse der Patienten hinterfragt werden.

„Ich stelle fest, dass wir uns während des Studiums uns auf das Gute konzentrieren, aber das Gute aus wessen Sicht? Was ich gelernt habe ist, dass die Bedürfnisse der Anderen nicht unbedingt unseren Erwartungen entsprechen [...] Das hat mich wirklich nachdenklich gemacht.“ (Valentin)

Die Unterstützung des Patienten bis zum Tod, die Authentizität der therapeutischen Beziehung, wenn die kurativen Möglichkeiten erschöpft sind, und die individuelle und ganzheitliche Betreuung werden als wesentliche Elemente beschrieben.

Die Erklärung des Todes wird nicht als einfache administrative Aufgabe wahrgenommen, sondern als ein besonderer Moment.

In Bezug auf die Kommunikation mit Patienten und ihren Angehörigen berichteten die Teilnehmer von ihren Ängsten, Menschen mit ungeschickten Worten zu verletzen oder sich überfordert zu fühlen.

Sie äusserten auch, dass das Teilen von Erfahrungen für sie prägend und bedeutungsvoll war. Diskussionen könnten so intensiv sein, dass sie sich über die Distanz zwischen Ärzten und Patienten wunderten. Die Teilnehmer berichteten von ihrem Bedürfnis, einerseits mitzufühlen und sich andererseits selber vor sie überwältigenden Emotionen zu schützen, um sowohl das persönliche Gleichgewicht als auch die Professionalität wahren zu können.

Andere machten schwierigere Erfahrungen, welche oft mehr mit dem zu tun hatten, was den Tod umgibt, als mit dem Moment des Todes selbst. Die Interaktion mit den Angehörigen der Patienten sei ein bewegender Moment, der Empathie und teilweise auch ein Gefühl der Identifikation hervorrufe.

„Oft ist der schwierigste Teil, die Familie und ihre Gesichtsausdrücke zu sehen und ihre Emotionen zu spüren. Ich weiß, dass es mich berühren wird.“ (Paul)

Das Gespräch mit Kommilitonen, klinischen Supervisoren und Bezugspersonen ist eine wichtige Ressource für die Bewältigung. Die Studierenden erwähnten auch die persönliche Reflexion u.a. der Bedeutung, welche den Erfahrungen grundsätzlich beigemessen wird, Humor, den Ausgleich in der Freizeit und Verdrängung bzw. Rationalisierung. Die Erfahrung des Todes scheint die Studierenden weit über die Krankenhausmauern hinaus zu begleiten.

„Meine wichtigste Ressource waren meine Mitbewohner [...] Ich denke, ich habe ihnen von den meisten Malen erzählt, als ein Patient gestorben ist. Wenigstens habe ich es jemandem erzählt, der Verständnis zeigte.“ (Olivia)

Einige erwähnten, dass sie sich mit ihrer eigenen Sterblichkeit konfrontiert sahen, was potenziell Ängste wecke, aber auch auf positive und bereichernde Weise Existenzfragen aufwerfe. Sie erwähnten, dass dieser Aspekt, wenn er negativ erlebt und nicht gewürdigt wird, Beziehungsprobleme bei den klinischen Supervisoren erklären könnte, ebenso wie Fälle von Übertherapie.

„Die Angst, etwas falsch zu machen und nicht zu wissen, wie man es macht. [...] Vielleicht ist es auch eine persönliche Furcht. Wie werde ich mich fühlen, da ich dem Tod bisher nicht viel Beachtung schenkte? Wie kann man einen Patienten verstehen, wenn man sich diese Frage nie gestellt hat?“ (Céline)

Das Bewusstsein für unsere eigene Sterblichkeit kann wichtig sein und uns dazu bringen, das Leben mehr zu schätzen, unsere Prioritäten neu zu setzen und persönlich und beruflich daran zu wachsen.

Notwendigkeit eines umfassenden, personenzentrierten Ansatzes, um ein fragmentiertes Verständnis des Patienten zu vermeiden

Konzepte von Lebensqualität und Ganzheitlichkeit werden zwar als grundlegend beschrieben, im klinischen Kontext jedoch unzureichend untersucht und integriert.

Es stellen sich die Frage nach dem Sinn oder der Vergeblichkeit bestimmter Behandlungen; angesichts des wahrgenommenen Leidens sprachen einige Studierende sogar von „Übertherapierung“. Sie beschwerten sich, dass einige der klinische Begleiter den Tod als Versagen betrachten würden, das um jeden Preis vermieden werden muss, und sie dabei zum Nachteil der Patienten ein Gefühl medizinischer Allmacht an den Tag legen.

Die Studierenden beobachteten, dass das nahende Lebensende teilweise nicht erkannt werde, was sich negativ auf die Unterstützung der Patienten und ihre Familien auswirke.

„Er reagierte nicht mehr und bewegte sich nicht. Es war für mich offensichtlich, dass er im Sterben lag. Und der Arzt dachte immer noch: „Ich will diesen Patienten retten, und wenn wir Glück haben, wird er uns dafür danken“. Das ist traurig. Ich dachte mir: „Ah, so sieht also Übertherapierung aus.““ (Mary)

Ohne die Befriedigung schmälern zu wollen, medizinische Probleme zu lösen schätzten die Studenten ihre Gespräche mit Patienten, für die eine Heilung oder eine Lebensverlängerung nicht möglich oder wünschenswert ist.

Sie erwähnten die Bedeutung der Würdigung der Autonomie der Patienten, der Kenntnis ihrer Grundwerte und eines ganzheitlichen Verständnisses ihrer Situation, um sie angesichts einer schweren Krankheit und des Todes bestmöglich unterstützen zu können.

Sie kritisierten die fehlende Exploration der Erfahrungen der Patienten und führten die Fragmentierung der Patientenversorgung und die medizinische Überspezialisierung als mögliche Hindernisse für eine qualitativ hochwertige Betreuung auf. Dies könne zu einer schmerzhaften Diskrepanz zwischen der ärztlichen Perspektive und den Bedürfnissen der Patienten führen.

Sie beschrieben ein Gefühl der Beinahe-Entmenschlichung, als ob es manchmal mehr um die Behandlung von Pathologien und Organen gehe, als um Menschen mit einer Lebensgeschichte, Werten und Plänen. Angesichts des Todes tauche dieses Gefühl der Ganzheitlichkeit wieder auf, als würde der Patient wieder zum Menschen.

„Ich hatte den Eindruck, dass sie nicht als Menschen behandelt werden, sondern als Maschinen, die wir wieder zum Laufen bringen möchten. Aber dann wurde dieser Patient, der gestorben war, plötzlich wieder ein richtiger Mensch. Das war berührend. Zuerst war er eher ein Objekt als ein Subjekt, aber nach dem Tod wurde er wieder ein Mensch.“ (Christine)

Der Einfluss der Fähigkeiten der klinischen Supervisoren im Umgang mit dem Tod und zur Unterstützung der Studierenden

Die Studierenden berichteten von großen Unterschieden in der Haltung der klinischen Supervisoren betreffend den Tod.

Einige klinische Supervisoren wurden als engagiert beschrieben, einfühlsam und gut dazu in der Lage, die Patienten zu unterstützen, was von den Studierenden, die sie als Vorbilder anführen, geschätzt wird. Andere hingegen schienen sich mit dem Tod und den Emotionen der Patienten teilweise unbehaglicher zu fühlen als die Studierenden selbst.

„Man merkt ihnen an, dass ihnen das Thema unangenehm ist. Sie wissen nicht, was sie sagen sollen, also vermeiden sie es. Ich würde vielleicht nicht das Richtige sagen, aber ich würde zumindest etwas sagen. Sie sagen einfach NICHTS! Das ist so frustrierend!“ (Céline)

Andere beschrieben das fehlende Interesse des Arztes am Patienten am Lebensende, als ob es das Problem eines anderen wäre.

Die Unterstützung der Studierenden seitens der klinischen Supervisoren variierte. Diese sprechen von positiven Erfahrungen, bei denen sie sich unterstützt fühlten, und über die Notwendigkeit, ihre Erfahrungen mit dem Tod in einem Klima des Vertrauens zu besprechen.

„Was er für mich getan hat, war ... wirklich enorm. Er hat mich vorbereitet, sich Zeit genommen, mit mir zu sprechen und mich zu beruhigen. Er ging tiefer darauf ein: ‚Wie hast du dich gefühlt? ‘Das hat mir so gutgetan. Obwohl er mir nicht wirklich Antworten gab, hat er bestätigt, was ich gefühlt habe, ohne zu urteilen.“ (Valentin)

Da sie sich ihres eigenen Bedürfnisses, sich mitzuteilen, nicht immer bewusst waren, schätzen die Studenten es, wenn der Betreuer die Initiative ergriff.

„Durch das Reden darüber wurde mir klar, dass ich darüber sprechen musste. Erst später merkte ich, dass ich dem Tod ins Auge gesehen hatte.“ (Maxime)

Dennoch blieben diese ersten Erfahrungen zu oft unbeachtet, obwohl sie teilweise sehr intensiv und schmerzhaft waren.

„Ich verließ das Krankenhaus und weinte bitterlich. Es waren viele Leute um mich herum ... Ärzte, vorbeigehende Familien ... Niemand reagierte. Es war wirklich ein Schock.“ (Blue)

Verleugnung des Todes während der Ausbildung

Die Studierenden teilten ihr Bedürfnis, sich mit dem Thema Sterben und Tod und den damit verbundenen Emotionen auseinanderzusetzen. Sie würden sich nicht ausreichend darauf vorbereitet fühlen, damit im klinischen Alltag umzugehen.

Sie schätzen zwar die konkreten Erfahrungen, machten aber auch Vorschläge, wie die Ausbildung verbessert werden könnte. Da sich das Curriculum in erster Linie auf Differentialdiagnosen, Lösungsstrategien und technische Aspekte konzentriere, sei es umso wichtiger, den Tod zu enttabuisieren.

Sie waren der Meinung, dass sie deutlicher darauf hingewiesen werden müssten, dass sie im Beruf mit Sterben und Tod konfrontiert werden, und dass dies starke Emotionen hervorrufen kann.

Diskussion

Die erst Konfrontation von Medizinstudenten mit dem Tod erfolgt meist früh, ist oft sehr intensiv und Auslöser für Reflexionen. Die Unterstützung durch die Ausbildungsbegleiter ist daher von besonderer Bedeutung und könnte ebenso verbessert werden, wie der Unterricht zu diesem Thema während des Studiums. Diese Punkte werden hier erörtert.

Die meisten Studierenden schätzen die Gespräche und die besondere Verbindung, die sich zwischen Patienten am Lebensende und ihren Ärzten entwickelt, auch wenn dies schmerzhaft oder verunsichernd sein kann. Gleichzeitig stellen sie fest, dass dieses Thema weder im theoretischen Lehrplan noch in der klinischen Praxis wirklich behandelt wird, eine Feststellung, die sich mit der vorhandenen Literatur deckt [8], [25]. Beklagt wird eine gewisse Entmenschlichung der Medizin, die zwar nicht systematisch ist aber traurige Realität sei.

Für jemanden, der im Gesundheitswesen arbeitet, scheint es unerlässlich zu sein, über Leben und Tod nachzudenken. Wir sind überzeugt, dass es notwendig ist, die menschlichen Kompetenzen der Studierenden zu fördern und zu stärken, um ihre Fähigkeiten zu verbessern, Patienten zu unterstützen, die mit dem Tod konfrontiert sind.

Persönliche und existenzielle Aspekte von der Konfrontation mit Tod und Sterben werden erwähnt, inklusive Fragen zum Sinn des Lebens sowie der Tabuisierung des Todes. Die Konfrontation mit dem Tod im klinischen Kontext scheint es keineswegs immer zu erlauben, offen über den Tod zu sprechen.

Es ist erwähnenswert, dass Studierende, die zum ersten Mal in ihrer Laufbahn mit dem Tod konfrontiert werden, sehr starke Gefühle zu erleben scheinen, während sie gleichzeitig eingehend über die Thematik nachdenken. Dabei sind sie sich einer gewissen emotionalen Abstumpfung bei einigen ihrer älteren Kollegen bewusst. Was könnte man betreffend ihre Erfahrungen mit dem Tod im Verlauf der weiteren Berufstätigkeit vermuten? Langfristig könnte die wiederholte Konfrontation mit Leiden und Tod zu schmerzhaft sein, um sie ganz zuzulassen. Die Studierenden erwähnen den Begriff der Distanz- sei sie positiver (Schutz) oder negativer Natur (Abwehr). Unserer Ansicht nach birgt diese emotionale Distanzierung Risiken: Da die Emotionen nicht zugelassen werden, erfolgt die Distanznahme oft unbewusst. Dies könnte Folge einer Medizinkultur sein, die das Erleben eigener Gefühle nur wenig legitimiert und manchmal sogar als Schwäche betrachtet, die eines Arztes unwürdig sei. Die meisten Studierenden, mit denen wir gesprochen haben, teilen diese Ansicht nicht, sondern schätzen es, wenn ihr Erleben von den Betreuern erfragt und validiert wird.

Was deren Rolle betrifft, stellen wir fest, dass sich die positivsten Rückmeldungen nicht nur auf eine besonders menschliche Unterstützung der Patienten beziehen, sondern auch auf die Berücksichtigung der emotionalen Erfahrungen der Studierenden selbst. Dieser Support ist in der Tat eine wesentliche Ressource im Umgang mit dem Tod im klinischen Umfeld [4], [5], [6], [9], [32], [33], [34]. Selbst wenn die Situation keine eingehende Diskussion erfordert, schätzen die Studierenden ein Klima der Offenheit und Betreuer, die das Gespräch initiieren. Dies insbesondere, da sie oftmals zögern, dieses heikle Thema selbst anzusprechen. Die wesentliche Bedeutung dieses Ansatzes wird deutlich, wenn man die verschiedenen Berichte in Hinblick auf die Rollenmodell Funktion vergleicht. Wie der klinische Betreuer die Konfrontation eines Studierenden mit dem Tod begleitet, kann den Unterschied ausmachen zwischen einem anhaltenden Trauma, was manchmal dazu führt, dass die Berufswahl in Frage gestellt wird, und einer bereichernden Erfahrung mit entsprechenden Auswirkungen auf die Entwicklung der ärztlichen Identität des Studierenden.

Was die Ausbildung betrifft, so glauben wir, dass sich eine bessere Vorbereitung der Studierenden auf ihre Begegnungen mit dem Tod sehr positiv auf die zukünftige Betreuung der Patienten und ihrer Angehörigen auswirken würde, ganz abgesehen vom Wohlbefinden der Studenten. Auch andere Autoren haben nachgewiesen, dass sich junge Ärzte zu Beginn ihrer Laufbahn nicht ausreichend vorbereitet fühlen [35].

Was die theoretische Ausbildung betrifft, scheinen sowohl quantitative als auch qualitative Verbesserungen nötig zu sein, eine Feststellung, die auch von der Weltgesundheitsorganisation gestützt wird [36]. Das Thema Sterben und Tod wird im Studium nur selten behandelt, und wenn, dann fast ausschliesslich in den wenigen Kursen zur Palliativmedizin. Als ob dies der einzige Bereich wäre, in dem der Tod auftritt.

In Wahrheit tritt der Tod überall in der Medizin auf, viel häufiger als die Studierenden erwarten. Wir glauben, dass dieses übergeordnete Thema von klareren Botschaften wie in Tabelle 2 [Tab. 2] dargestellt profitieren würde. Unserer Ansicht nach sollte dies ein Querschnittsthema sein, das in allen medizinischen Fachgebieten behandelt wird. Wird er nicht als eine mögliche Folge unter anderen erwähnt, erhalten die Studierenden ein unvollständiges und verzerrtes Bild der klinischen Realität.

An den verschiedenen medizinischen Fakultäten der Schweiz werden Fragen zu Leben und Tod vor allem in den Kursen zur Palliativmedizin und Ethik behandelt, die je nach Universität nur einige wenige Stunden des gesamten Lehrplans ausmachen. Dies obwohl der erste Kontakt mit Patienten, die mit dem Tod konfrontiert sind, spätestens im vierten Jahr erfolgt.

Theoretisches Lernen ist zwar wichtig, kann aber persönliche Erfahrungen nicht ersetzen. Es könnte in Betracht gezogen werden, Gelegenheiten zum Austausch von Erfahrungen, Emotionen und Gedanken mit ausgewählten, erfahrenen Ärzten zu schaffen, die bereit sind eine aktive Rolle zu übernehmen. Simulationen, die es den Studierenden ermöglichen, ihre Kommunikationsfähigkeiten in Bezug auf Fragen zum Lebensende zu trainieren, einschließlich einer Nachbesprechung, die zum Nachdenken über das Thema Tod anregt, sind hilfreich [27], [37], [38]. Selbsterfahrung und Selbstreflexion werden ebenfalls als wichtige Elemente angesehen, die kultiviert werden sollten, um die Fähigkeit zur Selbstfürsorge bei der Begegnung mit dem Tod zu unterstützen [33].

Gelegenheiten für Studierende, mit Patienten oder deren Angehörigen zu sprechen, die mit dem Tod konfrontiert sind, könnten ebenfalls eine gute Option sein, ebenso wie Palliativmedizin-Immersionskurse [39], [40], [41], [42].

Die reichhaltigen Berichte der Studierenden zeigen deutlich auf, dass die ihnen angebotene Unterstützung verbessert werden muss (siehe Tabelle 3 [Tab. 3]).

Dies ist ein heikles Thema, da die Erfahrung der klinischen Ausbildner nicht immer mit der Fähigkeit zu einem sicheren Umgang mit dem Tod gleichzusetzen ist. Es kann schwierig sein, sich die eigene Verletzlichkeit einzugestehen insbesondere in einem Umfeld, in dem die persönlichen Empfindungen der Ärzte teilweise als Schwäche angesehen werden. Wir glauben jedoch, dass es für alle von Vorteil wäre, wenn man offener über den Tod sprechen könnte. Die Diskussion darüber unter Fachleuten könnte ein erster Schritt sein, das Gespräch mit den Patienten zu erleichtern. Diese schätzen in der Regel das Gefühl eingeladen zu sein, frei über dieses Thema zu sprechen [43].

Stärken und Grenzen

Unseres Wissens ist dies die erste qualitative Studie, in der die Erfahrungen von Medizinstudierenden mit dem Tod, die angebotene Unterstützung und die Vorbereitung darauf in der theoretischen Ausbildung in einem Schritt in Form eingehender Interviews untersucht werden.

Die freiwillige Teilnahme kann zu einer einseitig gewichteten Auswahl im Sinne eines Bias führen (i.S. eines besonderen Interesses und der vorhandenen Fähigkeit sich n zum Thema Tod und den damit verbundenen Emotionen auszudrücken). Daneben stammen die Teilnehmer aus demselben Studiengang. Um ein tieferes Verständnis des Themas zu erlangen, sind weitere Untersuchungen erforderlich.

Schlussfolgerung

Die ersten Erfahrungen von Medizinstudierenden mit Sterben und Tod im beruflichen Kontext können unvermeidlich sehr intensiv sein. Sie sind zwar potenziell prägend und bereichernd, können aber auch als schmerzhaft und sogar traumatisch erlebt werden. Eine sorgfältige, individuelle Unterstützung durch die Ausbildungsverantwortlichen im klinischen Kontext ist eines der Schlüsselelemente, damit diese Erfahrungen positiv erlebt werden können. Dies deckt sich mit den Ergebnissen anderer Studien [8], [10]. Leider sind eine ausreichende Vorbereitung und Unterstützung nicht immer der Fall, und die Berichte vieler Studierender haben uns überzeugt, dass Verbesserungen notwendig sind. Die Studierenden schätzen es, wenn Sterben und Tod, die Begleitung von Patienten und deren Angehörigen sowie ihr eigenes emotionales Erleben als Teil des Lehrplans thematisiert werden- diese Beobachtung gibt Aufschluss über mögliche Verbesserungen in der Ausbildung. Die vorliegende Studie zeigt auf, wie wichtig es ist, einen offenen und fürsorglichen Raum zu schaffen, in dem die Studierende ihre Gefühle äussern können. Wir sind davon überzeugt, dass es auch in der Verantwortung der Supervisoren liegt, ihnen diesen Raum zu bieten, sowohl auf informelle als auch auf strukturierte Weise. Dies trägt zur Lebensqualität der Studierenden während ihres Studiums bei und kann einen wesentlichen Einfluss auf die Entwicklung ihrer beruflichen Identität haben.

Wir glauben, dass es wesentlich ist, unsere Sichtweise als Angehörige der Gesundheitsberufe auf den Tod zu überdenken. Oft als Versagen empfunden, kann der Tod bei den Ärzten ein Gefühl der Hilflosigkeit hervorrufen, das sie nur schwer akzeptieren können, wenn sie ihre Aufgabe darin sehen, Leben um jeden Preis zu retten. Wir scheinen manchmal zu vergessen, dass der Tod trotz enormer Fortschritte in der Medizin nach wie vor ein Teil des Lebens ist, uns als Menschen alle betrifft. Welchen Raum sind wir bereit, als Ärztinnen und Ärzte für den Tod zu schaffen?

Anmerkungen

Autorenbeiträge

Alicia Rey hatte vollen Zugang zu allen Daten der Studie und übernimmt die Verantwortung für deren Integrität und die Genauigkeit der Datenanalyse.

• Konzept und Design: Rey, Cantin, Bonvin
• Erhebung, Analyse und Interpretation von Daten: Rey, Cantin, Bonvin
• Verfassen des Manuskripts: Rey
• Kritische Überarbeitung des Manuskripts betreffend den relevanten intellektuellen Inhalt: Cantin, Bonvin
• Administrative, technische oder materielle Unterstützung: Bonvin
• Beaufsichtigung: Cantin, Bonvin

ORCIDs der Autor*innen

• Alicia Rey: [0009-0006-9116-9056]
• Raphaël Bonvin: [0000-0001-9322-2494]

Datenverwaltung und -weitergabe

Um die Privatsphäre der Teilnehmer zu schützen, werden die Protokolle nicht weitergegeben. Auf Anfrage kann jedoch ergänzendes Material bei den Erstautoren angefordert werden.

Danksagung

Die Autor*innen bedanken sich bei allen Teilnehmern, bei Frauke Hartmann für die professionelle Übersetzungen und bei Prof. Christine Cedraschi für ihre Hilfe.

Interessenkonflikt

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

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Literatur

[1] Pereira J, Pautex S, Cantin B, Gudat H, Zaugg K, Eychmuller S, Zulian G. Palliative care education in Swiss undergraduate medical curricula: a case of too little, too early. Palliat Med. 2008;22(6):730‑735. DOI: 10.1177/0269216308094560
[2] Wass H. A perspective on the current state of death education. Death Stud. 2004;28(4):289‑308. DOI: 10.1080/07481180490432315
[3] Batley NJ, Bakhti R, Chami A, Jabbour E, Bachir R, El Khuri C, Mufarrij AJ. The effect of patient death on medical students in the emergency department. BMC Med Educ. 2017;17(1):110. DOI: 10.1186/s12909-017-0945-9
[4] Boland JW, Dikomitis L, Gadoud A. Medical students writing on death, dying and palliative care: a qualitative analysis of reflective essays. BMJ Support Palliat Care. 2016;6(4):486‑492. DOI: 10.1136/bmjspcare-2016-001110
[5] Kelly E, Nisker J. Medical students’ first clinical experiences of death. Med Educ. 2010;44(4):421‑428. DOI: 10.1111/j.1365-2923.2009.03603.x
[6] Pessagno R, Foote CE, Aponte R. Dealing with death: medical students’ experiences with patient loss. Omega (Westport). 2014 2013;68(3):207‑228. DOI: 10.2190/om.68.3.b
[7] Ratanawongsa N, Teherani A, Hauer KE. Third-year medical students’ experiences with dying patients during the internal medicine clerkship: a qualitative study of the informal curriculum. Acad Med. 2005;80(7):641‑647. DOI: 10.1097/00001888-200507000-00006
[8] Rhodes-Kropf J, Carmody SS, Seltzer D, Redinbaugh E, Gadmer N, Block SD, Arnold RM. “This is just too awful; I just can’t believe I experienced that...”: medical students’ reactions to their “most memorable” patient death. Acad Med. 2005;80(7):634‑640. DOI: 10.1097/00001888-200507000-00005
[9] Smith-Han K, Martyn H, Barrett A, Nicholson H. That’s not what you expect to do as a doctor, you know, you don’t expect your patients to die." Death as a learning experience for undergraduate medical students. BMC Med Educ. 2016;16:108. DOI: 10.1186/s12909-016-0631-3
[10] Trivate T, Dennis AA, Sholl S, Wilkinson T. Learning and coping through reflection: exploring patient death experiences of medical students. BMC Med Educ. 2019;19(1):451. DOI: 10.1186/s12909-019-1871-9
[11] Wear D. “Face-to-face with It”: medical students’ narratives about their end-of-life education. Acad Med. 2002;77(4):271‑277. DOI: 10.1097/00001888-200204000-00003
[12] Felber SJ, Guffi T, Brem BG, Schmitz FM, Schnabel KP, Guttormsen Schär S, Eychmüller S, Zambrano SC. Talking about dying and death: Essentials of communicating about approaching death from the perspective of major stakeholders. Palliat Support Care. 2024;22(5):1199-1208. DOI: 10.1017/S1478951523001621
[13] Barton D. The need for including instruction on death and dying in the medical curriculum. J Med Educ. 1972;47(3):169‑175. DOI: 10.1097/00001888-197203000-00002
[14] Santen S, Bartlett E, Mukhtar N. First death. Acad Emerg Med. 2007;14(9):825‑826. DOI: 10.1197/j.aem.2007.03.1352
[15] Williams CM, Wilson CC, Olsen CH. Dying, death, and medical education: student voices. J Palliat Med. 2005;8(2):372‑381. DOI: 10.1089/jpm.2005.8.372
[16] Haglund ME, aan het Rot M, Cooper NS, Nestadt PS, Muller D, Southwick SM, Charney DS. Resilience in the third year of medical school: a prospective study of the associations between stressful events occurring during clinical rotations and student well-being. Acad Med. 2009;84(2):258‑268. DOI: 10.1097/ACM.0b013e31819381b1
[17] Hegedus K, Zana A, Szabó G. Effect of end of life education on medical students’ and health care workers’ death attitude. Palliat Med. 2008;22(3):264‑269. DOI: 10.1177/0269216307086520
[18] Kaye J, Gracely E, Loscalzo G. Changes in students’ attitudes following a course on death and dying: a controlled comparison. J Cancer Educ. 1994;9(2):77‑81. DOI: 10.1080/08858199409528275
[19] Hesselink BA, Pasman HR, van der Wal G, Soethout MB, Onwuteaka-Philipsen BD. Education on end-of-life care in the medical curriculum: students’ opinions and knowledge. J Palliat Med. 2010;13(4):381‑387. DOI: 10.1089/jpm.2009.0291
[20] Jiang X, Liao Z, Hao J, Guo Y, Zhou Y, Ning L, Baio J, Zhang P, Tang C, Zhao X, Guo H. Palliative care education in China: insight into one medical university. J Pain Symptom Manage. 2011;41(4):796‑800. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2010.07.012
[21] Black D, Hardoff D, Nelki J. Educating medical students about death and dying. Arch Dis Child. 1989;64(5):750‑753. DOI: 10.1136/adc.64.11.1643
[22] Buss MK, Marx ES, Sulmasy DP. The preparedness of students to discuss end-of-life issues with patients. Acad Med. 1998;73(4):418‑422. DOI: 10.1097/00001888-199804000-00015
[23] Tan A. Medical students and dying patients. Virtual Mentor. 2013;15(12):1027‑1033. DOI: 10.1001/virtualmentor.2013.15.12.ecas3-1312
[24] MacKenzie AR, Lasota M. Bringing Life to Death: The Need for Honest, Compassionate, and Effective End-of-Life Conversations. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2020;(40):476‑484. DOI: 10.1200/EDBK_279767
[25] Cavalcinta de Siqueira ME, Mergulhão LM, Sant'Anna Pires RF, de Pádua Walfrido Jordán A, Barbosa LN. Attitude to death and opinion of medical students on the top training. Rev Bras Educ Med. 2022;46(4):e140. DOI: 10.1590/1981-5271v46.4-20210459.ING
[26] Keleş Ş, Gül Ş, Yıldız A, Karabulut SD, Eren H, İskender MD, Baykara ZG, Yalım NY. Ethical Discourse of Medical Students on the Phenomenon of Death: A Qualitative Study. Omega (Westport). 2023;87(1):146‑176. DOI: 10.1177/00302228211014772
[27] Wells G, Llewellyn C, Hiersche A, Minton O, Barclay D, Wright J. Care of the dying - medical student confidence and preparedness: mixed-methods simulation study. BMJ Support Palliat Care. 2024;14(e2):e1968-e1975. DOI: 10.1136/spcare-2022-003698
[28] O’Brien BC, Harris IB, Beckman TJ, Reed DA, Cook DA. Standards for reporting qualitative research: a synthesis of recommendations. Acad Med. 2014;89(9):1245‑1251. DOI: 10.1097/ACM.0000000000000388
[29] Tong A, Sainsbury P, Craig J. Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups. Int J Qual Health Care. 2007;19(6):349‑357. DOI: 10.1093/intqhc/mzm042
[30] Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psychol. 2006;3(2):77‑101.
[31] Creswell JW. Qualitative inquiry & research design: choosing among five approaches. 2nd ed. Thousand Oaks (CA): Sage Publ; 2007.
[32] Ho CY, Kow CS, Chia CH, Low JY, Lai YH, Lauw SK, How AE, Tan LH, Ngiam XL, Chan NP, Kuek TY, Kamal NH, Chia JL, Bin Hanifah Marican Abdurrahm A, Chiam M, Ong YT, Chin AM, Toh YP, Manson S, Krishna LK. The impact of death and dying on the personhood of medical students: a systematic scoping review. BMC Med Educ. 2020;20(1):516. DOI: 10.1186/s12909-020-02411-y
[33] Felber SJ, Zambrano SC, Guffi T, Schmitz FM, Brem BG, Schnabel KP, Guttormsen S, Eychmüller S. How to talk about dying? The development of an evidence-based model for communication with patients in their last days of life and their family caregivers. PEC Innov. 2024;5:100309. DOI: 10.1016/j.pecinn.2024.100309
[34] Parry M, Jones B, Churcher C. End-of-life simulation: a cross-field evaluation in an undergraduate nursing programme. Int J Palliat Nurs. 2022;28(8):388‑395. DOI: 10.12968/ijpn.2022.28.8.388
[35] Gibbins J, McCoubrie R, Forbes K. Why are newly qualified doctors unprepared to care for patients at the end of life? Med Educ. 2011;45(4):389‑399. DOI: 10.1111/j.1365-2923.2010.03873.x
[36] World Health Organization. Palliative care. Geneva: World Health Organization; 2020. Zugänglich unter/available from: https://www.who.int/health-topics/palliative-care
[37] Bansal A, Monk A, Norman M, Fingas S. Improving medical students’ confidence in end-of-life consultations. Clin Teach. 2020;17(6):705‑710. DOI: 10.1111/tct.13214
[38] Nordström A, Fjellman-Wiklund A, Grysell T. Drama as a pedagogical tool for practicing death notification-experiences from Swedish medical students. BMC Med Educ. 2011;11:74. DOI: 10.1186/1472-6920-11-74
[39] Shunkwiler SM, Broderick A, Stansfield RB, Rosenbaum M. Pilot of a hospice-based elective to learn comfort with dying patients in undergraduate medical education. J Palliat Med. 2005;8(2):344‑353. DOI: 10.1089/jpm.2005.8.344
[40] Mott ML, Gorawara-Bhat R, Marschke M, Levine S. Medical students as hospice volunteers: reflections on an early experiential training program in end-of-life care education. J Palliat Med. 2014;17(6):696‑700. DOI: 10.1089/jpm.2013.0533
[41] Hawes AM. The Spectrum of Deaths Encountered by a Young Learner. JAMA. 2020;323(22):2260-2261. DOI: 10.1001/jama.2020.7083
[42] Sampath R. Always More to Be Done. JAMA. 2020;324(21):2159-2160. DOI: 10.1001/jama.2020.22783
[43] Zweers D, de Graeff A, Duijn J, de Graaf E, Witteveen PO, Teunissen SC. Patients’ Needs Regarding Anxiety Management in Palliative Cancer Care: A Qualitative Study in a Hospice Setting. Am J Hosp Palliat Care. 2019;36(11):947‑954. DOI: 10.1177/1049909119846844
[44] Gott M, Frey R, Raphael D, O’Callaghan A, Robinson J, Boyd M. Palliative care need and management in the acute hospital setting: a census of one New Zealand Hospital. BMC Palliat Care. 2013;12:15. DOI: 10.1186/1472-684X-12-15
[45] Meffert C, Rücker G, Hatami I, Becker G. Identification of hospital patients in need of palliative care--a predictive score. BMC Palliat Care. 2016;15:21. DOI: 10.1186/s12904-016-0094-7
[46] To TH, Greene AG, Agar MR, Currow DC. A point prevalence survey of hospital inpatients to define the proportion with palliation as the primary goal of care and the need for specialist palliative care. Intern Med J. 2011;41(5):430‑433. DOI: 10.1111/j.1445-5994.2011.02484.x
[47] Morin L, Aubry R, Frova L, MacLeod R, Wilson DM, Loucka M, Csikos A, Ruiz-Ramons M, Cardenas-Turanzas M, Rhee YJ, Teno J, Öhlén J, Deliens L, Houttekier D, Cohen J. Estimating the need for palliative care at the population level: A cross-national study in 12 countries. Palliat Med. 2017;31(6):526‑536. DOI: 10.1177/0269216316671280