[Das Second-Victim-Phänomen in der medizinischen Ausbildung: Entwicklung eines kompetenzbasierten Lernzielkatalogs in Anlehnung an den Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Medizin]

 Tobias Bexten ^1,2
Jens Christian Kubitz ³
Anne Kamphausen ³
Reinhard Strametz <sup>4

1</sup> Helios Dr. Horst Schmidt Klinik Wiesbaden, Klinik für Interdisziplinäre Intensivmedizin und Intermediate Care, Wiesbaden, Deutschland
² Lehrkrankenhaus der Universitätsmedizin Mainz, Mainz, Deutschland
³ Paracelsus Medizinische Universität, Klinikum Nürnberg, Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Nürnberg, Deutschland
⁴ Hochschule RheinMain Wiesbaden, Wiesbaden Business School, Wiesbaden Institute for Healthcare Economics and Patient Safety (WiHelP), Wiesbaden, Deutschland

Zusammenfassung

Hintergrund: Das Second-Victim-Phänomen beschreibt die psychischen, kognitiven und körperlichen Reaktionen von Fachkräften im Gesundheitswesen, die direkt oder indirekt an unerwünschten Patientenereignissen oder Fehlern beteiligt waren und dadurch selbst beeinträchtigt wurden. Häufige Symptome sind Angst, Schuld, Trauer, Depression und Burn-out, die die Berufsfähigkeit erheblich einschränken können. In Befragungen im deutschsprachigen Raum wurde ermittelt, dass die Prävalenz des Second-Victim-Phänomens über alle Gesundheitsberufe hinweg bis zu 89% beträgt.

Zielsetzung: Ziel dieser Arbeit war es, Lernziele über das Second-Victim-Phänomen aus der aktuellen Literatur zu synthetisieren und so eine Grundlage für die diesbezügliche Ausbildung von Medizinstudent:innen zu definieren.

Methodik: Design: Qualitative Synthese relevanter Kategorien nach der Methode der „best fit“-Framework-Synthese auf Basis des European Researchers’ Network Working on Second Victims. Datenerhebung: Literaturrecherche auf Grundlage der Kategorien über PubMedCentral, MEDLINE, Cochrane und CINAHL. Datenanalyse: Qualitative Dokumentenanalyse nach Mayring mit Synthese der Lernziele und Definition der Kompetenztiefe: In Anlehnung an die Taxonomie des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalogs Medizin (NKLM), nach den Kompetenztiefen Wissen, Handlungswissen und Handlungskompetenz.

Ergebnisse: Die Analyse resultierte in der Definition eines Rahmenkatalogs, der vier Teilkategorien umfasst: I: Grundbegriffe und Definition des Second-Victim-Phänomens, II: Symptome des Second-Victim-Phänomens und Bedarf an Unterstützung, III: Interventionsmöglichkeiten und IV: Kontextualisierung des Second-Victim-Phänomens im weiteren Spektrum der Mitarbeiterfürsorge. Diesen Kategorien wurden sieben Wissensbereiche zugeordnet und auf dieser Basis wurden sieben Lernziele mit den jeweiligen Kompetenztiefen definiert.

Schlussfolgerung: In der vorliegenden Studie wurden sieben evidenzbasierte Lernziele zum Second-Victim-Phänomen für Medizinstudierende definiert und systematisch in die Taxonomie des NKLM integriert. Die Ergebnisse bieten eine strukturierte Grundlage für die curriculare Verankerung dieses Themas, um frühzeitig Wissen über das Second-Victim-Phänomen zu vermitteln und langfristige negative Folgen für Gesundheitsfachkräfte zu minimieren.

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1. Theoretischer Hintergrund

Der amerikanische Internist Albert Wu prägte in den frühen 2000er-Jahren den Begriff „Second-Victim-Phänomen“ (SVP) [1], mit dem seitdem ein Syndrom bezeichnet wird, das bei Angehörigen von Gesundheitsberufen (Healthcare Professionals – HCP) nach kritischen Vorfällen auftritt. Es zeigt sich in psychologischen, kognitiven und körperlichen Symptomen wie Angst, Schuld, Trauer, Depression, Unzufriedenheit und Burn-out [2], [3], [4], [5], [6]. Das SVP ist mit maladaptiven Bewältigungsmechanismen wie defensiver Medizin, posttraumatischer Belastungsstörung, Arbeitsplatzfluktuation und Selbstmord verbunden [7], [8], [9], [10]. Obwohl bis zu 89% der HCP Merkmale eines Second Victim (SV) aufweisen, ist der Begriff bislang kaum bekannt [11], [12]. Das Risiko der Entstehung eines SVP liegt bereits im Studium bei 25% [13]. Trotzdem ist das SVP bislang nur unzureichend in der medizinischen Ausbildung abgebildet [14]. Gleichwohl sind das Faktenwissen, das Handlungs- und Begründungswissen und die Handlungskompetenz in Bezug auf das SVP essenziell, um langfristige Schäden für die HCP abzumildern [15]. Zu den Langzeitfolgen gehören neben dem psychologischen Erleben auch der Folgezustand, der neben einem positiv-konstruktiven Wachstum auch negative Zustände wie das dysfunktionale Überleben am Arbeitsplatz sowie das Verlassen des Arbeitsplatzes umfassen kann [16], [17], [18].

2. Ziel der Studie

Ziel der Studie war es, einen Katalog von Lernzielen über das SVP zu definieren, die jeder HCP erreichen sollte. Zugleich sollten diesen Lernzielen evidenzbasierte Inhalte zugeordnet werden. Hierbei erfolgte die Einteilung der Lernziele in Anlehnung an die Taxonomie des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalogs Medizin (NKLM) in Form von drei Kompetenztiefen (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]) und der Zuteilung zu Semestern [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25].

3. Methoden

3.1. Design

In der Studie wurde ein qualitativer Forschungsansatz (qualitative Evidenzsynthese) verwendet, der auf der „best fit“-Framework-Synthese sowie der Kategorienbildung nach Mayring basierte [26], [27], [28]. Das European Researchers’ Network Working on Second Victims (ERNST) diente als Ausgangspunkt für die Entwicklung eines theoretischen Rahmens [29] (siehe Anhang 1 [Anh. 1], Abbildung S2).

3.2. Datenerhebung

Die Datenerhebung erfolgte in zwei aufeinanderfolgenden Schritten. Zunächst wurde eine Synthese relevanter Themen zum SVP durchgeführt. Hierbei wurden die vom ERNST-Netzwerk bereitgestellten Informationen analysiert und relevante Kategorien als theoretischer Rahmen entwickelt. Anschließend erfolgte die Zuordnung weiterer Themen, Stichworte und Konzepte anhand der Sekundärliteratur von ERNST zu diesen Kategorien. Im zweiten Schritt wurde eine umfassende Literaturrecherche durchgeführt, die am 07.04.2024 primär über PubMedCentral erfolgte; ergänzend wurde eine zweite Recherche in der Datenbank MEDLINE (via EBSCO) durchgeführt, um weitere indexierte Artikel zu identifizieren. Als weitere Datenbanken wurden Cochrane und CINAHL (via EBSCO) in die Recherche einbezogen. Hierbei wurden Suchbegriffe verwendet, die aus den zuvor erstellten Kategorien und Studien abgeleitet wurden, insbesondere solche, die dort wiederkehrend vorkamen. Diese sind unter Anhang 1 [Anh. 1], Abbildung S1 zusammengefasst. Eingeschlossen wurden solche Studien, die zum einen unmittelbaren Bezug zum SVP aufweisen und zum anderen nach der Erstbeschreibung durch Wu im Jahr 2000 [1] publiziert wurden. Ausgeschlossen wurden Studien, die nicht in Deutsch oder Englisch verfasst wurden, sowie Fragebogenvalidierungen, Konzeptbeschreibungen und redundante Übersichtsarbeiten. Ein Flussdiagramm zur Studienselektion ist im Anhang 1 [Anh. 1], Abbildung S1 dargestellt.

3.3. Datenanalyse

Die Datenanalyse erfolgte in einem mehrstufigen Prozess. Zunächst wurden die Studien den Kategorien des zuvor entwickelten Rahmenwerks zugeordnet. Im nächsten Schritt wurden die Wissensbasis sowie die Lernziele extrahiert. Hierbei wurden wiederkehrende Fragestellungen und Themen identifiziert und in Stichworten unter den einzelnen Kategorien festgehalten. Berücksichtigung fanden dabei sowohl Themen mit mehrfachen Erwähnungen als auch solche, die in Publikationen des ERNST-Netzwerkes behandelt wurden. Basierend auf dieser Wissensbasis wurden Lernziele formuliert, in welchen die extrahierten Inhalte zusammengeführt wurden.

Diese Lernziele wurden anschließend im Autorenkreis diskutiert und angepasst.

In einem dritten Schritt erfolgte die Einteilung der Lernziele in drei Kompetenztiefen: Faktenwissen, Handlungs- und Begründungswissen sowie Handlungskompetenz. Diese Einteilung basierte auf den erwarteten Anforderungen an die Studierenden und der Komplexität der Aufgaben, die sie in Bezug auf das SVP und in Abhängigkeit von ihrem aktuellen Ausbildungsstand erfüllen müssen. Entsprechend dem NKLM wurde eine zeitliche Unterteilung vorgenommen: erstes bis viertes Semester, fünftes bis sechstes Semester, siebtes bis zehntes Semester und Praktisches Jahr (PJ). Diese Strukturierung ermöglicht eine systematische und dem Ausbildungsfortschritt angepasste Vermittlung der Kompetenzen im Umgang mit dem SVP.

4. Ergebnisse

4.1. Überblick über die Studienlage

Die aktuelle Studienlage erlaubt eine insgesamt gute Übersicht über das SVP. In der Kategorie „Symptome und Bedarf an Unterstützung“ liegen umfassende Studien zu unterschiedlichen Populationen (Ärzt*innen, Pflegekräfte, Studierende) und in unterschiedlichen Arbeitsumfeldern (Notaufnahmen, Intensivstationen, präklinisch) vor. Zugleich ist die Methodik sehr heterogen (qualitativ, quantitativ, mixed-methods), es wurden sowohl validierte Instrumente verwendet als auch reine Beobachtungen [11], [30]. Bezogen auf mögliche Interventionen liegt ebenfalls eine große Heterogenität in Bezug auf die Art der Intervention und die Zielgruppe vor [31], [32], [33]. In der vierten Kategorie, der Kontextualisierung des SVP, sind ausreichend Studien vorhanden, von denen einige theoriegeleitet oder explorativ sind, während in anderen Studien statistische Zusammenhänge exploriert werden.

4.2. Rahmenwerk

Es wurde ein Rahmenwerk bestehend aus vier Kategorien definiert, denen sieben Lernziele zugeordnet sind. Die Kategorien umfassen: I Grundbegriffe und Definition des SVP, II Symptome des SVP und der daraus resultierende Unterstützungsbedarf, III Interventionsmöglichkeiten sowie IV die Kontextualisierung des SVP im weiteren Spektrum der Mitarbeiterfürsorge (siehe Tabelle 1 [Tab. 1] und Anhang 1 [Anh. 1], Abbildung S2).

4.3. Wissensbasis, Lernziele und Kompetenztiefen

In dem folgenden Abschnitt werden die Lernziele in der Abfolge der Kategorien I-IV vorgestellt. Hierbei wird für jedes Lernziel zunächst die Wissensbasis und dann das Lernziel mit der dazugehörigen Kompetenztiefe ausformuliert. Eine Übersicht hierzu findet sich tabellarisch im Anhang 1 [Anh. 1], Tabelle S2: Übersicht der Lernziele in Anlehnung an die NKLM-Taxonomie.

4.3.1. Kategorie I: Grundbegriffe und Definitionen des SVP

4.3.1.1. Das Second-Victim (SV)

Wissensbasis Lernziel 1: Fehler, Irrtümer und unerwünschte Ereignisse gibt es dort, wo Menschen arbeiten. Diese können das Resultat individuellen Handelns oder systembedingter Faktoren sein [34], [35].

Patient*innen zählen zu den „First Victims“, der HCP ist das SV. International ist der Begriff SV wie folgt definiert: „Jede Mitarbeiterin, jeder Mitarbeiter des Gesundheitswesens, der direkt oder indirekt in ein unerwartetes unerwünschtes Ereignis, einen unbeabsichtigten Fehler oder eine Verletzung eines Patient*in involviert ist und dadurch ebenfalls in Mitleidenschaft gezogen wird.“ [36].

Lernziel 1: Der/die Absolvent*in kann den Begriff „Second Victim“ definieren und anhand von Beispielen kontextualisieren.

Kompetenztiefe: Das Wissen um die Definition des Begriffs SV und die Fähigkeit, die Definition in eigenen Worten zu beschreiben, ermöglicht es, die weiteren Aspekte des SVP in Beziehung miteinander zu setzen.

4.3.1.2. Das Second-Victim-Phänomen (SVP)

Wissensbasis Lernziel 2: Das SVP hat für sich keinen Krankheitswert, kann sich jedoch zu einer Krankheit manifestieren, wenn die psychische Belastung nicht aufgefangen und verarbeitet wird [37]. Das Erleben des SV ist geprägt durch psychologische und physische Symptome und beeinflusst so u. a. dessen Arbeitsleben. Zu den Symptomen bzw. Auswirkungen/Konsequenzen und Folgen zählen Schock, Angst, Schuld, Scham, Trauer, Schlaflosigkeit, Unruhe, Depressionen, Aggressionen, Einsamkeit, Verlust der Lebensqualität, Herzrasen, Müdigkeit, Unzufriedenheit mit sich selbst, die Zunahme vermeidbarer Fehler im Arbeitskontext und die Abnahme der Arbeitsleistung, erhöhter Kontrollbedarf sowie Probleme mit Arbeitsroutinen [30], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49].

Lernziel 2: Der/die Absolvent*in kann das subjektive Erleben des SVP benennen. Sie/Er erreicht eine Handlungskompetenz, das eigene Erleben in Bezug auf das SVP zu reflektieren und mit den Gefühlen umzugehen.

Kompetenztiefe: Das Wissen um das subjektive Erleben des SVP und die Fähigkeit, dieses in eigenen Worten zu beschreiben, befähigt zur Achtsamkeit und zum Umgang mit dessen Symptomen.

4.3.2. Kategorie II: Symptome des SVP und Bedarf an Unterstützung

4.3.2.1. Die Phasen des Second-Victim-Phänomens

Wissensbasis Lernziel 3: Die Phasen der Symptomentwicklung des SVP wurden 2007 prototypisch in sechs Stufen eingeteilt (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]). Hierbei können die einzelnen Stufen simultan oder in Schleifen erlebt werden [50].

1. Chaos und Notfallmanagement: Dem beteiligten HCP wird das unerwünschte Ereignis bewusst. Er muss funktionieren, um den/die Patient*in zu stabilisieren, während er innerlich in Aufruhr ist.
2. „Was wäre, wenn …?“ Diese Phase ist geprägt von Selbstzweifeln und Flashbacks.
3. Bewusstsein des eigenen Anteils: Das SV sucht Hilfe in seinem Umfeld, zweifelt jedoch an seiner beruflichen Zukunft und fürchtet das Urteil anderer.
4. Unsicherheit auf Institutionsebene: Fragen wie „Werde ich meinen Arbeitsplatz behalten?“ sowie Interaktionen mit Kollegen dominieren.
5. Emotionale Verarbeitung: Peer-Unterstützung durch Kollegen, Freunde und Angehörige ist entscheidend.
6. Überwindung:

• Arbeitsplatzwechsel: Das SV kann die Situation nicht verarbeiten und verlässt sein Arbeitsfeld/die patientennahe Tätigkeit.
• Überleben: Das SV bleibt in seinem Arbeitsfeld, bewältigt seine Aufgaben partiell oder dysfunktional.
• Persönliches Wachstum: Das SV verarbeitet das Erlebnis positiv und lernt daraus [12], [18], [50], [51], [52], [53], (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]).

Lernziel 3: Der/die Absolvent*in kann die Phasen nach Scott et al. [50] benennen und die Symptome und Handlungen anhand der Phasen erklären. Hierbei können die Phasen eins bis fünf zusammenfassend wiedergegeben werden, während die Phase sechs anhand der drei möglichen Folgezustände konkretisiert werden kann.

Kompetenztiefe: Das Wissen um das Erleben des SVP und die Fähigkeit, dieses in eigenen Worten zu beschreiben, ermöglicht es, reflektiert mit dem eigenen Erleben umzugehen. Zugleich ist es wichtig, die ersten fünf Phasen zu beschreiben, im Bewusstsein, dass hieraus drei Zustände erwachsen können.

4.3.2.2. Prävalenz, die auslösenden Ereignisse und Erholungszeit

Wissensbasis Lernziel 4: Das SVP betrifft Personal aller Gesundheitsberufe, beginnend mit Studium und Ausbildung. Im deutschsprachigen Raum liegt die Prävalenz zwischen 53% und 89% [54], [55], [56]. Global zeigen sich hohe Prävalenzen von bis zu 90% [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]. In Ausbildung und Studium liegt die Prävalenz bei 12% bis 25% [12], [67], [68], [69].

Dennoch kennen nur ca. 10% der Ärzt*innen und 25% der Pflegekräfte den Begriff des SVP [11], [12].

Als Ausgangspunkt eines SVP muss nicht zwingend eine Schädigung an einem/einer Patient*in vorliegen. Vielmehr geben ca. 35% der SV aggressives Verhalten von Patient*innen als ausschlaggebend an, Beinahe-Schäden waren in 12,4% der Fälle ursächlich [11], [12], [55], [70], [71], (siehe Tabelle 3 [Tab. 3]).

Insgesamt 30% der SV erholen sich innerhalb einer Woche, ca. 25% innerhalb eines Monats, 15% innerhalb eines Jahres. Etwa 10% der SV erholen sich nicht vollständig [70], [72], [73], [74].

Lernziel 4: Der/die Absolvent*in kann die Prävalenz, auslösende Ereignisse und die zu erwartende Dauer der Erholungszeit des SV benennen.

Kompetenztiefe: Das Wissen um die auslösenden Ereignisse sowie das Wissen um die hohe Wahrscheinlichkeit, sich von einem SVP vollständig erholen zu können, ist fundamental im Sinne der Prävention. Nur ein SV, das sich als solches einschätzen kann, wird sich, wenn nötig, Hilfe holen.

4.3.3. Kategorie III: Interventionsmöglichkeiten

4.3.3.1. Präventionsmaßnahmen

Wissensbasis Lernziel 5 bis 5.1.2: Die emotionalen und psychischen Folgen des SVP können zu defensiver Medizin, Depressionen, Schlafstörungen, PTBS, Arbeitsplatzfluktuation, Jobaufgabe und Selbstmord führen [6], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82]. Insbesondere die defensive Medizin betrifft unmittelbar den/die Patient*in, da sie zum einen zu einer Überbehandlung (unnötige Bildgebung, unnötige Überweisungen) als auch Vermeidung von Risiken führen kann. Die Auswirkungen betreffen sowohl das Individuum als auch das umgebende System und können zu einer Abnahme der Arbeitsleistung führen. Ziel muss es sein, das SVP frühzeitig zu erkennen und eine Negativspirale zu unterbrechen [83], [84], [85], [86]. Scott et al. stellten 2010 ein dreistufiges System vor, um dem SVP zu begegnen [87]:

1. Kolleg*innen bieten dem SV unmittelbar nach dem Ereignis ein Gefühl der Stabilität und unterstützen in der Weiterversorgung des/der Patient*in.
2. Professionell geschulte Kolleg*innen erkennen Anzeichen und Symptome des SVP und bieten grundlegende persönliche Unterstützung.
3. Psychiatrische Fachambulanzen bieten professionelle Hilfe [87], [88], [89], [90].

Etwa 60% der SV erhalten bereits in der ersten Stufe ausreichende Unterstützung, während etwa 10% die höchste Stufe der therapeutischen Betreuung benötigen [57], [87], [88], [89], [90]. Ein Anteil von 80% der betroffenen SV wünscht sich eine Unterstützung aus dem Team [9], [77], [87], [90], [91], [92], [93], [94], [95], [96], [97].

Im Jahr 2023 wurde das Modell durch ERNST überarbeitet und beinhaltet nunmehr fünf Stufen. Während die oberen drei Stufen kongruent zu dem Modell nach Scott et al. sind, wurde zusätzlich ein Fundament aus zwei Ebenen integriert. Die oberen drei Stufen setzen an, wenn ein Schlüsselereignis stattgefunden hat. Die ersten beiden Stufen gehen auf die Fähigkeiten einer Person oder eines Systems ein, auf ein Ereignis vorbereitet zu sein oder unmittelbar darauf reagieren zu können [98]. Beispiele für Stufe eins sind Investitionen in gute kollegiale Beziehungen, eine unterstützende Kultur, ein schuldzuweisungsfreies Umfeld, ein familienorientiertes Umfeld und die Aufklärung über das SVP [80], [99], [100]. Die Stufe zwei beinhaltet Elemente der intrinsisch motivierten Selbstfürsorge. Beispiel hierfür sind der Versuch zu verstehen, was passiert ist und wie dies in Zukunft vermieden werden kann, sowie die Suche nach Unterstützung durch Kolleg*innen [52], [98], [101]. Eine universelle Lösung ist hierbei nicht zu erwarten [102] (siehe Abbildung 2 [Abb. 2]).

Lernziel 5: Der/die Absolvent*in kann die fünf Stufen der Unterstützungsmöglichkeiten benennen und Handlungswissen beschreiben.

Zunächst soll das Wissen um die Unterstützungsmöglichkeiten erlernt werden. Später können Handlungskompetenzen erläutert werden, einschließlich der Erkenntnis, wann diese benötigt werden, und der Fähigkeit, entsprechende Unterstützung einzufordern.

Lernziel 5.1: Die besondere Stellung einzelner Stufen des fünf Stufen Modell nach ERNST

Lernziel 5.1.1: Besondere Stellung der Stufen eins und zwei. Der/die Absolvent*in weiß um die besondere Stellung der Stufen eins und zwei nach ERNST, kann diese beschreiben und in Bezug auf die eigene Person und Dritte anwenden.

Kompetenztiefe: Im ersten Schritt soll die Wissenskompetenz vermittelt werden, dass es präventive Maßnahmen auf individueller und auf Organisationsebene gibt; zudem sollen Elemente der intrinsischen Selbstfürsorge von Einzelpersonen und Teams benannt werden. Zum Ende des Studiums ist die Handlungskompetenz erreicht, präventive Maßnahmen und intrinsische Selbstfürsorge zur Steigerung der Resilienz auf individueller und auf Organisationsebene anzuwenden.

Lernziel 5.1.2: Besonderheiten der Stufe drei. Der/die Absolvent*in kann die besondere Stellung der Stufe drei nach ERNST benennen, deren Nutzen beschreiben und in der Handlungskompetenz für sich und Dritte nutzen.

Kompetenztiefe: Es besteht Wissen darüber, was ein Peer ist und welchen sekundärpräventiven Effekt der Peer hat. Das Handlungswissen besteht darin, die Kompetenzen des Peers beschreiben zu können, und die Handlungskompetenz äußert sich darin, dass die betroffene Person entsprechende Hilfe durch Peers einfordern kann.

4.3.3.2. Kohärenzsinn nach Antonovsky

Wissensbasis Lernziel 5.2: Ein wichtiger Bestandteil, um mit belastenden Ereignissen umgehen zu können, ist die Fähigkeit des Menschen zur Resilienz [103], [104]. Aufbauend auf Antonovskys Kohärenzsinn umfasst diese drei Komponenten, welche sich bezogen auf das SVP wie folgt beschreiben lassen:

1. Verstehbarkeit: Anerkennung und Verständnis dafür, dass eine Belastung vorliegt.
2. Handhabbarkeit: Kommunikation und Unterstützung ohne Angst vor negativen Konsequenzen.
3. Sinnhaftigkeit: Bewusstsein, dass berufliche Belastungen zum persönlichen Wachstum beitragen können [6], [99]

Lernziel 5.2: Der/die Absolvent*in kann die Komponenten des Kohärenzsinns nach Antonovsky benennen und Handlungsfelder im Sinne der Selbstfürsorge beschreiben und anwenden.

Kompetenztiefe: Das Wissen um die Komponenten des Kohärenzsinns kann zu einem resilienten Umgang mit belastenden Situationen beitragen. Hierbei steht zunächst das Wissen um die Komponenten im Fokus, gefolgt von der Befähigung, Gefühle der Belastung zu kommunizieren sowie Hilfe einzuholen und diese für sich zu nutzen.

4.3.3.3. Modelle der Unterstützung

Wissensbasis Lernziel 5.3: Aktuell gibt es nur wenige empirische Daten zur Wirksamkeit von SV-Programmen. Eine Meta-Analyse von Anger et al. zeigte, dass Interventionsprogramme die mentale Gesundheit von HCP positiv beeinflussen [31]. Ergebnisgrößen mit positivem Effekt für die SV waren das Stressniveau, Angst, Depressionen, emotionale Erschöpfung sowie Mitleidsmüdigkeit. Zugleich konnte in einer aktuellen Simulationsstudie gezeigt werden, dass sich die SV-Programme allgemein positiv auf das Wohlbefinden der Mitarbeiter*innen auswirken [31].

Gemein ist den SV-Programmen, dass sie über das SVP informieren, ein professionelles Peer-System aufbauen und zugleich höhere Versorgungsstufen einbeziehen. Die meisten SV haben auf dem Level zwei bis drei nach ERNST eine ausreichende Betreuung erfahren [70], [105], [106], [107].

Finanziell konnte gezeigt werden, dass mithilfe von Peer Support Kostenersparnisse von 22.000 US-Dollar pro Fall erzielt werden können [108]. Auf Deutschland bezogen bringt ein Peer-Support-Programm für ein Krankenhaus mit 1000 Pflegekräften jährlich 6,67 Mio. Euro Ersparnis [109].

Lernziel 5.3: Der/die Absolvent*in kann Gemeinsamkeiten der Best-Practice-Modelle des Peer Support, der strukturierten professionellen Unterstützung sowie der strukturierten klinischen Unterstützung benennen und diese für ihre/seine eigene Tätigkeit nutzen.

Für die Kompetenztiefe in Anlehnung an das Lernziel 5.1 kommt hier den Stufen drei bis fünf nach ERNST dahingehend eine besondere Bedeutung zu, dass die strukturellen Angebote eines Peer Support, einer Fachkraft für psychosoziale Unterstützung und einer therapeutischen Begleitung aktiv in Anspruch genommen werden können.

4.3.4. Kategorie IV: Kontextualisierung des SVP im weiteren Spektrum der Mitarbeiterfürsorge

4.3.4.1. Moralische Verletzung, Überheblichkeit, Überbewertung, klinischer Tribalismus

Wissensbasis Lernziel 6: Das Phänomen der Moralischen Verletzung (MI=Moral Injury) beschreibt einen akuten Verstoß gegen das eigene ethische Grundgerüst. Es entwickelt sich gleichzeitig, nachfolgend oder verbunden mit dem moralischen Dilemma und dem moralischen Disstress, der den Konflikt zwischen aktueller Handlung und vorherigen moralischen Entscheidungen beschreibt [37], [42], [110], [111], [112]. Bushuven et al. zeigten einen Zusammenhang zwischen dem SVP und der MI, und hoben dabei hervor, dass sich beide gegenseitig verstärken können und insbesondere die MI von Umgebungsfaktoren beeinflusst wird [76], [113], [114]. So zeigen Pflegekräfte mit einem höheren Maß an MI eine stärkere Intention, den Arbeitsplatz dauerhaft zu verlassen [115].

Drei Faktoren, die die Bewältigung des SVP behindern können, sind Overconfidence, Overplacement und Clinical Tribalism. Overconfidence beschreibt die Überschätzung der eigenen Fähigkeiten. Overplacement ist die Annahme, besser als andere zu sein. Clinical Tribalism beschreibt die Überschätzung einer Gruppe, mit der sich jemand identifiziert [116], [117], [118]. Bezogen auf das SVP können diese Faktoren dazu führen, dass Fehler nicht als solche wahrgenommen werden. Diese Haltung erschwert das Eingestehen von Belastung, das Kommunizieren und Einholen von Hilfe sowie die Fähigkeit, einen Sinn darin zu sehen.

Lernziel 6: Der/die Absolvent*in kann den Begriff „Moral Injury“ sowie die damit verbundenen Phänomene „Overconfidence“, „Overplacement“ und „Clinical Tribalism“ beschreiben sowie deren Barrierefunktion für Unterstützungsmöglichkeiten erklären.

Kompetenztiefe: Das Wissen um o. g. Begriffe und die Fähigkeit, diese in eigenen Worten zu beschreiben, ermöglicht es, das eigene Handeln zu reflektieren und die eigene Position in Hinsicht auf Barrieren gegenüber Unterstützungsmöglichkeiten zu überprüfen.

4.3.4.2. Kultur der Sicherheit, Kultur der Unsicherheit

Wissensbasis Lernziel 7: Kultur der Sicherheit: Bei der Bewältigung einer belastenden Situation spielt das umgebende System eine große Rolle. Systemische Unterstützungen umfassen die Bereitstellung ausreichender Ressourcen, um auf Vorfälle reagieren zu können. Weiterhin beinhaltet sie Regelungen zur Fallanalyse, eine Kultur, in der Fehler nicht per se bestraft werden und offen kommuniziert werden können, sowie die Etablierung einer Sicherheitskultur, die Lästereien, Mobbing und Ausgrenzung verhindert. Auf individueller Ebene umfasst das System der Sicherheit eine Begleitung des SV [80], [93], [99], [100], [119], [120], [121], [122], [123], [124], [125], [126]. Zugleich steht die institutionelle Unterstützung des SV in wechselseitiger Beziehung mit Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheitskultur insgesamt, sie steigert das allgemeine Wohlbefinden, reduziert das Gefühl der Unsicherheit und verringert die Symptome des SVP sowie die Intention, den Arbeitsplatz zu verlassen [112], [127], [128], [129], [130], [131]. Eine Schwäche des Systems wäre es, das SV nicht ausreichend zu unterstützen [132].

Kultur der Unsicherheit: Eine Kultur, in der nicht offen mit Fehlern umgegangen wird, kann das Lernen aus Fehlern behindern und somit die Patientensicherheit beeinträchtigen. Wenn sich Mitarbeiter*innen für ihre Fehler schämen, leiden das Vertrauen in die Führung und das Vertrauen der Patient*innen in die Gesundheitsversorgung. Eine Kultur der Unsicherheit schafft Barrieren, Unterstützung anzubieten und anzunehmen. Hierbei besteht ein negativer Zusammenhang zwischen der Qualität der Unterstützung eines SV und den erlebten psychischen und beruflichen Folgen [30], [92], [133], [134], [135], [136], [137], [138], [139], [140].

Lernziel 7: Der/die Absolvent*in kann Beispiele einer Kultur der Sicherheit und der Unsicherheit benennen, kontextualisieren und für sich anwenden.

Kompetenztiefe: Der/die Absolvent*in benennt systemische Unterstützung, reflektiert diese bezogen auf die Sicherheitskultur, kennt Handlungsoptionen zur Stärkung des SV und kommuniziert eigene Fehler angemessen.

5. Diskussion

In der vorliegenden Studie haben wir sieben Lernziele zum Second-Victim-Phänomen für Medizinstudierende auf Basis einer umfassenden Literaturrecherche definiert. Diese umfassen das grundlegende Verständnis des SVP, Unterstützungsinstrumente für Second Victims sowie die Einordnung des SVP in den breiteren Kontext der Mitarbeiterfürsorge.

Die vorliegende Darstellung bildet somit den aktuellen Stand der Forschung ab,

wobei noch deutliche Forschungslücken bestehen. Wesentliche Forschungslücken gibt es hinsichtlich:

1. der Effektivität von Unterstützungsprogrammen,
2. der Wirksamkeit präventiver Maßnahmen, einschließlich SVP-Ausbildungscurricula,
3. der Auswirkungen von Faktoren wie Geschlecht, Alter, Berufserfahrung und kulturellem Hintergrund auf das Erleben und die Bewältigung des SVP,
4. der ökonomischen Aspekte des SVP.

Obwohl verschiedene Unterstützungsprogramme für SV existieren, gibt es wenig evidenzbasierte Forschung zur Wirksamkeit dieser Programme [99]. Wenngleich erste Erkenntnisse zu Einflussfaktoren auf das SVP vorliegen [76], besteht weiterer Forschungsbedarf, z. B. bezogen auf die Interaktion von Persönlichkeitsfaktoren, Moral Injury, Umgebungsfaktoren und Symptomlast.

Die vorliegende Arbeit kann als Beitrag betrachtet werden, um einen Teilbereich der Forschungslücke bezogen auf die präventiven Maßnahmen zu schließen. Um das SVP frühzeitig zu erkennen und damit ggf. schwerwiegende Folgen zu verhindern, bedarf es einer grundlegenden Kenntnis über das SVP [141][. Da bereits Student*innen betroffen sein können, sollte diese Kenntnis ab dem ersten Studienjahr im Curriculum verankert sein.

Im aktuellen Lernzielkatalog Medizin (NKLM 2.0) erfolgt unter VIII.6-03.1 eine Auseinandersetzung mit dem Thema der Selbstreflexion und Selbsterkenntnis sowie unter VIII.6-03.2 mit dem Thema der eigenen Gesundheit und des Wohlergehens. Darin finden sich bereits jetzt einige Teilaspekte der o. g. Lernziele wieder, z. B. die Fehleranalyse im Team, aber auch individuelle Strategien zur Bewältigung und Reduktion von Belastungen (VIII.3-03.2; VIII.6-03.2.2). Inhalte oder Lernziele, die explizit das SVP betreffen, finden im NKLM 2.0 hingegen keine Erwähnung.

Dem steht die Tatsache gegenüber, dass nahezu jeder HCP im Verlauf seines Berufslebens mindestens einmal ein SVP durchlebt [30], [142]. Aus der aktuellen Literatur geht nicht eindeutig hervor, ob das SVP explizit Einzug in das Curriculum der Humanmedizin genommen hat. Zugleich hat z. B. die Kultur der Sicherheit in US-amerikanischen Krankenhäusern eine deutlich längere Tradition als in Deutschland, spätestens seitdem im Bericht „To Err Is Human: Building a Safer Health System“ konkrete Forderungen zur Entwicklung einer Sicherheitskultur in Gesundheitsorganisationen formuliert wurden, wurde sie dort etabliert [34]. Diese Kultur der Sicherheit war die Grundlage dafür, dass viele Leuchtturmprojekte bezogen auf das SVP ihren Ursprung in den USA nahmen [32], [106].

Limitationen

Grant et al. identifizieren 14 verschiedene Review-Methoden, wobei die vorliegende Studie am ehesten der qualitativen Evidenzsynthese zuzuordnen ist [26]. Diese Methode bietet den Vorteil, dass Forschungsevidenz mit Nutzerberichten und Praxisbeobachtungen kombiniert werden kann was ein umfassenderes Verständnis komplexer Phänomene ermöglicht. Allerdings birgt sie auch Herausforderungen, da die Methoden nicht klar definiert sind, was zu Subjektivität bei der Interpretation und Synthese der Erkenntnisse führen kann. Darüber hinaus besteht bei dieser Methode das Risiko einer möglichen Stichprobenverzerrung in der ausgewählten Literatur.

Die hier einbezogenen Studien weisen eine große Vielfalt an Populationen und Arbeitsumfeldern auf, zudem ist die in ihnen verwendete Methodik sehr heterogen. Aufgrund dieser Diversität war ein systematisches Review weder durchführbar noch beabsichtigt.

6. Schlussfolgerung

Die Stärke der vorgelegten Studie besteht darin, dass nach unserem Kenntnisstand zum ersten Mal definiert wird, was Studierende der Medizin über das SVP wissen sollten. Zudem sind zwei weitere Stärken von Bedeutung:

1. Der hier formulierte Lernzielkatalog bietet einen aufeinander aufbauenden Überblick über das SVP und kann so als Kurs unmittelbar umgesetzt werden.
2. Der Fokus des Lernzielkatalogs liegt auf HCP am Karrierebeginn, wodurch der präventive Nutzen maximiert werden kann.

Die frühzeitige Ausbildung von Medizinstudierenden zum Thema des SVP ist ein wesentlicher Bestandteil der Selbstfürsorge und eine Aufgabe des Gesundheitswesens. Die vorliegende Arbeit legt hierfür eine Grundlage, die jedoch weiterer Evaluation bedarf, um konkrete Lehrmaterialien erstellen zu können.

ORCIDs der Autor*innen

• Tobias Bexten: [0009-0002-5113-4589]
• Jens Christian Kubitz: [0000-0001-6634-5843]
• Anne Kamphausen: [0000-0002-2647-5202]
• Reinhard Strametz: [0000-0002-9920-8674]

Interessenkonflikt

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

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Literatur

[1] Wu AW. Medical error: the second victim. The doctor who makes the mistake needs help too. BMJ. 2000;320(7237):726-727. DOI: 10.1136/bmj.320.7237.726
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Anhänge

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