[15 Jahre Nationaler Kompetenzbasierter Lernzielkatalog Medizin (NKLM) – Prozessbeschreibung einer Reise in Etappen]

Jacqueline Jennebach ¹
Julian Özkaya ¹
Svea Giesecke ¹
Nina Meißner ¹
Matthias Seidel ²
Vincent Wyszynski ^2,3
Julian Giesecke ^2,3
Till Rech ^2,4
Olaf Fritze ^5,6
Jan Schildmann ^1,7
Jochen Kreuder ^1,8
Reinhard Hickel ⁹
Eckhart G. Hahn ¹⁰
Martin R. Fischer ¹¹
 Olaf Ahlers <sup>2,5

1</sup> Medizinischer Fakultätentag der Bundesrepublik Deutschland e.V., Berlin, Deutschland
² Charité – Universitätsmedizin Berlin, Institut für Medizinische Informatik, LOOOP-Forschungsteam, Berlin, Deutschland
³ Charité – Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin CCM/CVK, LOOOP-Forschungsteam, Berlin, Deutschland
⁴ Charité – Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Neonatologie, Berlin, Deutschland
⁵ Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane, Fakultät für Gesundheitswissenschaften Brandenburg, Institut für Gesundheitswissenschaftliche Ausbildungsforschung, Neuruppin, Deutschland
⁶ Universität Tübingen, Medizinische Fakultät, TIME – Tübingen Institute for Medical Education, Tübingen, Deutschland
⁷ Universitätsmedizin Halle, Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Halle an der Saale, Deutschland
⁸ Justus-Liebig-Universität Gießen, Institut für Hausärztliche Medizin, Gießen, Deutschland
⁹ LMU München, Medizinische Fakultät, München, Deutschland
¹⁰ Friedrich-Alexander-Universität, Medizinische Fakultät, Erlangen, Deutschland
¹¹ LMU Klinikum, LMU München, Institut für Didaktik und Ausbildungsforschung in der Medizin, München, Deutschland

Zusammenfassung

Einleitung: Der Nationale Kompetenzbasierte Lernzielkatalog Medizin (NKLM) bildet das inhaltliche Rahmenwerk des Medizinstudiums in der Bundesrepublik Deutschland. Er definiert diejenigen Kompetenzen, die alle Absolvierenden am Ende des Studiums erworben haben sollen – unabhängig davon, in welcher Fachrichtung sie dann eine Weiterbildung beginnen. Angestrebt wird zudem das sogenannte „Constructive Alignment“, also insbesondere eine Abstimmung der Staatsexamina mit dem fakultären Lernen, Lehren und Prüfen. Das vorliegende Manuskript beschreibt den Entwicklungsprozess des NKLM seit 2009, dessen Ziel es war, die Nutzbarkeit des Katalogs für die Fakultäten immer weiter zu verbessern.

Projektbeschreibung: Die Katalogerstellung und -überarbeitung wurde in verschiedenen Konstellationen durch die Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA), den Medizinischen Fakultätentag (MFT) sowie das LOOOP-Forschungsteam an Charité und Medizinischer Hochschule Brandenburg konzipiert und koordiniert. Es sind immer wieder aktuelle Ergebnisse der Ausbildungsforschung in die Struktur des Katalogs und in die Bearbeitungsalgorithmen eingeflossen, auf deren Grundlage insgesamt über 1000 (Fach-)Expert:innen die Kataloginhalte er- bzw. bearbeitet haben. Im Sommer 2026 soll die Version 2.1 veröffentlicht werden.

Fazit und Ausblick: Über drei Zwischenversionen (NKLM 1.0, NKLM 1.0 (neo), NKLM 2.0) konnten der Katalog präzisiert, die interne Katalogstruktur verbessert und der inhaltliche Umfang schrittweise deutlich reduziert werden. Als Grundlage für die Kerncurricula der Fakultäten soll der NKLM ein lebendiges Werk sein, das immer wieder an neue Erkenntnisse und Themen angepasst wird. Die Erarbeitung der nächsten Version 3.0 ist bereits in Vorbereitung.

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1. Einleitung

Der Nationale Kompetenzbasierte Lernzielkatalog Medizin (NKLM) soll die inhaltliche Grundlage einer kompetenzbasierten medizinischen Ausbildung in der Bundesrepublik Deutschland bilden. Die Kompetenzbasierung steht im Einklang mit internationalen Konzepten der „Competency Based Medical Education“ (CBME) [1], die sich – aufbauend auf ersten Konzepten einer „Outcome“-basierten Ausbildung der 1990er Jahre [2] – seit den 2000er Jahren etabliert haben. Ziel der CBME – und damit des NKLM – ist es, sicherzustellen, dass alle frisch approbierten Ärztinnen und Ärzte zu Beginn ihrer Weiterbildung über alle erforderlichen und damit auch über vergleichbare Kompetenzen verfügen [1], [3], [4], [5].

Nachfolgend wird im Rahmen der Einleitung zuerst ein grober Überblick über den 15-jährigen Entwicklungsprozess des NKLM und seine verschiedenen Zwischenversionen gegeben (siehe auch Abbildung 1 [Abb. 1]). Im Anschluss stellt die Projektbeschreibung die Entwicklungsschritte der jeweiligen NKLM-Zwischenversionen detailliert dar. Am Ende jedes Entwicklungsschritts sind die wesentlichen Erkenntnisse aus dem jeweiligen Arbeitsprozess zusammengefasst. Die Ergebnisse werden jeweils in einen Unterpunkt „Inhalte und Darstellung“ der Projektbeschreibung integriert, um das Verständnis zu erleichtern. Auf einen separaten Ergebnisteil im Manuskript wird deshalb verzichtet. Aus Platzgründen wird auf inhaltliche Aspekte des NKLM im Text nur punktuell eingegangen; es sind aber Literaturstellen und Links verfügbar, über welche die inhaltlichen Besonderheiten der verschiedenen Katalogversionen erkennbar sind.

1.1. NKLM 1.0

Startpunkt der Erarbeitung des NKLM war eine im Jahr 2009 an die Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) gerichtete Aufforderung des Hochschulausschusses der Kultusministerkonferenz: Die GMA sollte in Abstimmung mit dem Medizinischen Fakultätentag der Bundesrepublik Deutschland e.V. (MFT) einen „Fachqualifikationsrahmen“ für das Medizinstudium ausarbeiten, der die Entwicklung eines Curriculums der gestuften Studienstruktur im Sinne von Bachelor und Master ermöglicht [6]. Mit dem Argument, dass zunächst ein nationales Kerncurriculum/nationaler Lernzielkatalog für Deutschland notwendig wäre, der die Qualität der medizinischen Ausbildung grundsätzlich verbessern und vergleichbarer machen könnte, wurde die bereits bestehende Idee der GMA umgesetzt, in Anlehnung an internationale Rahmenwerke einen Lernzielkatalog zu erstellen [6], [7]. Unter gemeinsamer Koordination von GMA und MFT wurde der NKLM basierend auf den in der Ärztlichen Approbationsordnung (ÄApprO) definierten Studienabschnitten erarbeitet [8].

Die NKLM-Version 1.0 wurde im Juni 2015 gemeinsam mit dem parallel entwickelten Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Zahnmedizin (NKLZ) auf dem ordentlichen Medizinischen Fakultätentag (oMFT) in Kiel mit großer Mehrheit verabschiedet und die Fakultäten wurden ermutigt, NKLM und NKLZ zu erproben [7].

1.2. NKLM 1.0 (neo)

2016 entwickelte das damals an der Charité - Universitätsmedizin angesiedelte LOOOP-Forschungsteam [9] (nachfolgend „LOOOP-Team“) den NKLM 1.0 auf eigene Initiative zu einer strukturell angepassten Version NKLM 1.0 (neo) weiter. Der Name „LOOOP“ leitet sich aus der vom Team entwickelten „Learning Opportunities, Objectives and Outcomes Platform“ ab, welche das zentrale Online-Tool zur Arbeit im assoziierten internationalen Ausbildungsforschungsnetzwerk darstellt.

Die Version NKLM 1.0 (neo) wurde 2017 den medizinischen Fakultäten online zur Verfügung gestellt [https://nklm-10-neo.looop-network.org]. Wesentliche Merkmale des NKLM 1.0 (neo) waren eine verbesserte Nutzbarkeit und Navigierbarkeit, indem die Bezüge innerhalb des Katalogs optimiert und die vorhandenen Informationen einfacher zugänglich gemacht wurden (für Details siehe [10], [11]). Der NKLM 1.0 (neo) stellte die Grundlage für die nachfolgende Erarbeitung des NKLM 2.0 dar.

1.3. NKLM 2.0

Der 2017 von den Bundesministerien für Gesundheit sowie Forschung und Technologie gemeinsam mit Vertreter*innen der Gesundheits- und Kultusministerkonferenz der Länder verabschiedete „Masterplan Medizinstudium 2020“ [12] sah eine Reform des Medizinstudiums hin zur Kompetenzorientierung vor. Dabei sollten u.a. theoretische Grundlagen und klinische Inhalte über alle Fachsemester vernetzt (sog. Z-Curriculum) und die Curricula fächerübergreifend modular aufgebaut werden. Außerdem sollte der NKLM weiterentwickelt werden, um eine bundesweit verbindliche inhaltliche Grundlage für die Kerncurricula der medizinischen Fakultäten zu bilden. Die konkrete Ausgestaltung der Curricula (z.B. Lehrformate, durchführende Fächer, Reihenfolge von Lerninhalten innerhalb der Studienabschnitte) blieb weiterhin in der Verantwortung der Fakultäten. Über die kerncurricularen Inhalte des NKLM hinaus sollten die Fakultäten ca. 25% der Lehrveranstaltungsstunden mit Wahl(pflicht)angeboten und fakultären Schwerpunkten ausgestalten können [13].

Die Weiterentwicklung zur NKLM-Version 2.0 wurde im Rahmen eines wissenschaftlichen Kooperationsprojektes ab 1. Juni 2018 gemeinsam von MFT und LOOOP-Team konzipiert und koordiniert, sodass nun die LOOOP-Vorarbeiten und -Konzepte auch durch den MFT genutzt werden konnten [https://nklm.looop-network.org/objective/list/orderBy/@objectivePosition/modul/200563].

Auf Basis des Masterplans Medizinstudium 2020 sowie der durch das Bundesgesundheitsministerium veröffentlichten Arbeits- und Referentenentwürfe für eine neue ÄApprO sollten die Staatsexamensinhalte enger mit den Inhalten des Studiums abgestimmt werden. Aus diesem Grund entschied das zuständige Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen (IMPP) erstmals einen „kompetenzorientierten Gegenstandskatalog“ (GK) zu erstellen, der auch auf dem NKLM 1.0 (neo) aufbaute. Im Frühjahr 2018 startete daher das IMPP – wenige Monate vor dem Beginn der Entwicklung des NKLM 2.0 – ebenfalls ein wissenschaftliches Kooperationsprojekt mit dem LOOOP-Team, dessen Ergebnisse aus den ersten Monaten dann in den NKLM-Weiterentwicklungsprozess einflossen.

Durch die COVID-19-Pandemie, welche die Verfügbarkeit der am Prozess beteiligten Expert*innen beeinträchtigte und eine vollständige Umstellung fast aller Prozessschritte auf Online-Formate erforderte, kam es zu einer Prozessverzögerung von einem halben Jahr. Daher wurde der NKLM 2.0 [https://nklm-20.looop-network.org/menu] erst im März 2021 auf einem außerordentlichen Medizinischen Fakultätentag (aoMFT) verabschiedet und im April 2021 veröffentlicht [14].

1.4. NKLM 2.1 und NKLM 3.0

Der NKLM 2.0 beinhaltete noch eine Reihe formaler Inkonsistenzen und wurde zudem von vielen Fakultäten als zu umfangreich angesehen, um die oben beschriebene Funktion einer – gegebenenfalls verbindlichen – Grundlage für die Kerncurricula an den Fakultäten gut anwendbar erfüllen zu können. Letzterer Eindruck wurde zwischenzeitlich auch in einer Studie bestätigt [15]. Daher wurde die wissenschaftliche Kooperation von MFT und LOOOP-Team fortgesetzt und im Sommer 2021 gemeinsam ein weiterer Überarbeitungsprozess konzipiert. Grundlage dieses Prozesses war das zu diesem Zeitpunkt für Herbst 2025 erwartete Inkrafttreten einer neuen ÄApprO, die eine Verbindlichkeit des NKLM vorsah. Um einen ausreichenden Vorlauf für die Implementierung an den Fakultäten zu ermöglichen, sollte die nächste NKLM-Version 2023 verabschiedet werden.

Da die rechtzeitige Bearbeitung des gesamten NKLM in inhaltlich und strukturell hoher Qualität bis 2023 nicht realistisch erschien, wurde die NKLM-Weiterentwicklung in zwei Arbeitspakete unterteilt. Arbeitspaket 1 umfasste diejenigen NKLM-Inhalte, die für die Fakultäten ab 2023 unmittelbar zur Vorbereitung auf die neue ÄApprO benötigt worden wären (für Details siehe 2.4.1); Arbeitspaket 2 umfasste entsprechend die übrigen NKLM-Inhalte. Nachdem die Verabschiedung einer reformierten ÄApprO nicht absehbar war, wurde die Bearbeitung des Arbeitspakets 1 in mehreren Einzelschritten insgesamt um knapp drei Jahre verlängert, um allen Beteiligten mehr Zeit zur Verfügung zu stellen. Die nächste NKLM-Zwischenversion (NKLM 2.1) soll nun entsprechend im Sommer 2026 veröffentlicht und danach zur Version 3.0 weiterentwickelt werden (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]).

2. Projektbeschreibung

2.1. NKLM 1.0 – 2010 bis 2015

2.1.1. Einleitende Erläuterungen

Die Erarbeitung des NKLM bot den medizinischen Fakultäten erstmalig die Gelegenheit, die im Studium zu erwerbenden Kompetenzen und Teilkompetenzen im Sinne einer nationalen Empfehlung abzustimmen und selbst festzulegen. Zusätzlich wurden innerhalb der Teilkompetenzen operationalisierte Lernziele als umfangreich ausgestattete „Bibliothek“ zur Erprobung für die Fakultäten formuliert. Zuvor gab lediglich die ÄApprO einen sehr groben inhaltlichen Rahmen für das Medizinstudium vor, der durch die Gegenstandskataloge des IMPP ergänzt wurde, die jedoch nicht kompetenzbasiert und nur auf die schriftlichen Staatsexamensprüfungen ausgerichtet waren. Der Schlüsselrolle des NKLM wurde bereits vor seiner Verabschiedung ein eigenes Kapitel in den Empfehlungen des Wissenschaftsrats 2014 [16] gewidmet. Er wurde somit sehr schnell und positiv als zentrale Gestaltungschance zur bundesweiten Weiterentwicklung des Medizinstudiums aufgegriffen.

2.1.2. Prozesskonzeption und -durchführung

Es wurden initial 21 Arbeitsgruppen (AG) zu den Kapiteln des NKLM mit über 200 Expert*innen eingerichtet, die unter Einbindung eines weiteren Expert*innenpools arbeiteten. Diese AG arbeiteten einer GMA-Projektgruppe zu, die wiederum ihre Arbeitsergebnisse einer Lenkungsgruppe vorlegte (siehe Abb. 1 in [6]). Nachdem in dieser Konstellation ein erster NKLM-Entwurf erarbeitet worden war, schloss sich über zwei Jahre ein zweistufiges Delphi-Konsensverfahren in Anlehnung an das Leitlinienwerk der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) an, in das über 160 in der AWMF vertretene Fachgesellschaften einbezogen wurden [6], [7], [8].

Der Prozess, der fast vollständig in Office-Dokumenten (z.B. Microsoft Word/ Excel) stattfand, wurde durch eine NKLM-Geschäftsstelle unterstützt, die am Lehrstuhl für Didaktik und Bildungsforschung im Gesundheitswesen der Universität Witten/ Herdecke angesiedelt war. Die NKLM-Geschäftsstelle stellte die Endfassung des NKLM 1.0 in enger Abstimmung mit dem MFT fertig [8].

2.1.3. Inhalte und Darstellung

Der NKLM 1.0 [8] bestand aus insgesamt 21 Kapiteln: Auf vier Kapitel mit einleitenden Informationen folgten sieben Kapitel, in denen ärztliche Rollen in Anlehnung an die CanMEDS-Rollen [17] beschrieben wurden, gefolgt von acht weiteren Kapiteln mit medizinischen Kompetenzen, Teilkompetenzen und Lernzielen sowie einem Kapitel zu ärztlichen Konsultationsanlässen und einem zu Erkrankungen. Für Lernziele wurden verschiedene Kompetenztiefen definiert, die dann Studienabschnitten zugeordnet waren, um festzulegen, bis zu welchem Zeitpunkt des Studiums diese Kompetenztiefe erreicht werden sollte. Bei den Erkrankungen waren die Aspekte definiert, zu denen die Studierenden eine so genannte „Handlungskompetenz“ erwerben sollten. Zwischen den verschiedenen Kapiteln – insbesondere zwischen Erkrankungen und Lernzielen, aber auch zwischen Lernzielen untereinander – gab es an vielen Stellen „Querverbindungen“ (QV). Diese wurden durch Freitexte ergänzt, welche die Inhalte miteinander verbanden [11]. Der NKLM 1.0 wurde an einigen Fakultäten in unterschiedlicher Breite implementiert und erprobt [18], [19].

2.1.4. Erkenntnisse aus der Entwicklung des NKLM 1.0

Positiv kann festgehalten werden, dass ein komplexer Prozess unter breiter Beteiligung der Fakultäten und Fachgesellschaften mit hohem Konsens durch eine erste Version des NKLM erfolgreich abgeschlossen wurde. Der NKLM 1.0 war inhaltlich allerdings sehr umfangreich [20] und konnte auch im Delphi-Verfahren nicht signifikant verschlankt werden, insbesondere auch, weil viele Vertreter*innen von Fachgesellschaften auf entsprechende Fachinhalte fokussiert waren. Trotz des hohen Engagements aller Beteiligten gab es im NKLM 1.0 zudem eine Reihe von Unstimmigkeiten. Insbesondere waren die QV unvollständig (Details finden sich in [10], [11]), und angegebene Kompetenztiefen passten teilweise nicht zu den Verben in den Lernzieltexten. Gleichzeitig war der Prozess angesichts der vielen Gremien und Interaktionen sehr mühsam und zeitaufwendig.

2.2. NKLM 1.0 (neo) – 2016

2.2.1. Einleitende Erläuterungen

Ein Curriculum sollte generell in einer online zugänglichen „Curriculumskarte“ (Map) abgebildet werden, welche transparent die Inhalte und deren Bezüge zueinander sichtbar macht [9], [21], [22]. Dies wurde auch 2014 vom Wissenschaftsrat empfohlen [16] und daher sollten die diesem Konzept zu Grunde liegenden Prinzipien auch auf den NKLM 1.0 (neo) angewendet werden.

Ziel einer solchen „Map“ ist es, klar erkennbar darzustellen

1. was (hier im Sinne operationalisierter Lernziele/„SMART“-Kriterien [23], [24]),
2. von wem (hier im Sinne von Fächerempfehlungen),
3. wann bzw. in welcher Reihenfolge (hier im Sinne von Studienabschnitten),
4. in welchem Kontext (hier im Sinne von QV und Freitexterläuterungen),
5. in welcher Kompetenztiefe

erlernt werden soll [21]. Zudem haben verschiedene Interessengruppen unterschiedliche Ziele, wenn sie ein Curriculum analysieren. Dies bedeutet, dass in den seltensten Fällen das gesamte Curriculum betrachtet wird, sondern in der Regel Teilaspekte und deren Zusammenhänge interessieren. Harden beschrieb dies als verschiedene „Fenster“, durch die man in ein Haus blickt und dann im gleichen Haus immer verschiedene Dinge sieht [21]. Um diesen Ansprüchen, die im NKLM 1.0 nur teilweise erfüllt waren, näher zu kommen, wurde der Katalog entsprechend der im LOOOP-Ausbildungsforschungsnetzwerk auf Basis von Hardens Ideen weiterentwickelten Konzepte (für Details siehe [9]) strukturell zur Version NKLM 1.0 (neo) weiterentwickelt [https://nklm-20.looop-network.org/menu].

2.2.2. Prozesskonzeption und -durchführung

Der Prozess wurde durch das LOOOP-Team konzipiert und durchgeführt.

2.2.3. Inhalt und Darstellung

Um die thematischen Bezüge innerhalb des NKLM zu verbessern, wurden die im NKLM 1.0 vorhandenen QV vervielfacht. Der zugehörige Prozess basierte auf der Analyse von Informationen, die im NKLM 1.0 als Freitexte vorlagen. Dies wird an anderer Stelle detailliert beschrieben [10], [11]. Zudem wurden die im NKLM 1.0 hinterlegten Fächerempfehlungen so aufbereitet, dass sie zu jedem Lernziel explizit sichtbar waren.

Alle Inhalte wurden zur besseren Übersicht in einer einzigen tabellarischen Ansicht online dargestellt, alle originalen QV waren im Klartext lesbar und alle ergänzten QV wurden direkt hinter den Freitexten angegeben. Durch das Anklicken der QV konnte durch den Katalog navigiert werden und auch die Bezüge innerhalb des NKLM wurden im Detail visualisiert [https://nklm-10-neo.looop-network.org/intralinks]. Zudem gab es eine Vielzahl von Filter-, Such- und Exportfunktionen, um gezielt durch die „Fenster“ Teilaspekte betrachten zu können.

2.2.4. Erkenntnisse aus der Entwicklung des NKLM 1.0 (neo)

Die unter 2.2.1 genannten Aspekte 2 und 4 der Map konnten erfolgreich integriert werden, indem die Bezüge zwischen den Kapiteln besser dargestellt und die zugeordneten Fächer erkenn- und damit nutzbar gemacht wurden. Da die inhaltliche Ausrichtung des NKLM 1.0 nicht geändert werden sollte, war dies für die Punkte 1, 3 und 5 nicht möglich und diese wurden deshalb erst bei der Weiterentwicklung zum NKLM 2.0 adressiert.

2.3. NKLM 2.0 – 2018 bis 2021

2.3.1. Einleitende Erläuterungen

Ein großes Ziel der Überarbeitung zum NKLM 2.0 war die Reduktion der Inhalte: Als „Kerncurriculums-relevant“ wurde definiert, was den Ärztinnen und Ärzten unabhängig von der später gewählten Weiterbildung regelhaft zu Beginn ihrer künftigen Tätigkeit begegnen wird und dabei nicht Inhalt der jeweiligen Weiterbildung ist.

Auch die restlichen unter 2.2.1 erwähnten Konzepte, die im NKLM 1.0 (neo) noch nicht umsetzbar waren, wurden für den NKLM 2.0 durch das LOOOP-Team vollständig sowohl in den Prozess als auch in den NKLM selbst eingebracht. Zusätzlich zu den unter 2.2.1 beschriebenen Punkten 1 bis 5 der Map umfassen diese Konzepte Versionierungen der NKLM-Inhalte und eine transparente Dokumentation der Veränderungen (Vorgänger-Nachfolger-Beziehungen, Änderungsdokumentation). Ergänzend wurde das bereits etablierte LOOOP-Rechte- und Prozesssteuerungssystem in den Prozess implementiert, mit dessen Hilfe eine kombinierte synchrone und asynchrone Bearbeitung der Inhalte in der Online-Plattform möglich ist. Dies schafft in jeder Minute der Bearbeitung maximale Transparenz und Interventionsmöglichkeit, weil jede Änderung von allen Beteiligten in Echtzeit lückenlos einsehbar ist. Zudem wurde die Kongruenz zwischen den in den Lernzielen verwendeten Verben und den zugeordneten Kompetenztiefen sichergestellt, indem die seit 2004 entwickelte LOOOP’sche Taxonomie [9], [15], [25], [26] in den Prozess implementiert wurde. Diese stellt eine kombinierte Weiterentwicklung der modifizierten Bloom’schen Taxonomie [27] und der Miller-Pyramide [28] dar und bildet nun auch das Rückgrat der Online-Lernzielbearbeitung im NKLM. Weitere Informationen finden sich in Tab. 1 in [26]. Die Darstellung des NKLM sollte außerdem in weniger Spalten erfolgen, um die Übersichtlichkeit zu erhöhen.

2.3.2. Prozesskonzeption und -durchführung

Gemäß dem Masterplan Medizinstudium 2020 wurde eine NKLM-Kommission mit Vertretungen von Bund und Ländern (Wissenschafts- und Gesundheitsministerien), IMPP, MFT und GMA sowie weiteren Gästen (u.a. der AWMF und der Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland) unter Leitung des MFT-Präsidenten eingesetzt. Am MFT wurde eine neue NKLM-Geschäftsstelle eingerichtet, deren Aufbau und Leitung in Personalunion vom Koordinator des LOOOP-Teams übernommen wurde. Sowohl Konzeption als auch Durchführung des NKLM-Weiterentwicklungsprozesses wurden dabei gemeinsam durch MFT und LOOOP-Team sichergestellt.

Auch dieser Prozess wurde partizipativ gestaltet: Ca. 800 überwiegend aus Fakultäten und Fachgesellschaften stammende Expert*innen bearbeiteten unter enger Betreuung der NKLM-Geschäftsstelle in 25 interdisziplinären (und teilweise interprofessionellen) AG jeweils die Inhalte eines NKLM-Kapitels ausgehend vom Stand im NKLM 1.0 (neo). Die Abstimmung des Prozesses erfolgte durch die NKLM-Kommission. Trotz der erhöhten Zahl an Expert*innen wurde der Ablauf gegenüber dem NKLM 1.0 somit deutlich verschlankt. Für den Prozess wurden auf Grundlage des aktuellen wissenschaftlichen Standes Algorithmen für die kombinierte Bearbeitung von NKLM und GK erarbeitet [https://nklm.looop-network.org/objective/list/orderBy/@objectivePosition/modul/200557]. Ein Beispiel für einen Algorithmus ist in Abbildung 2 [Abb. 2] dargestellt. Der Algorithmus startete immer mit der Frage nach der Relevanz des jeweiligen NKLM-Aspekts (hier Diagnostik). Im Anschluss wurde zuerst die Kompetenztiefe für den NKLM und darauf aufbauend die Kompetenztiefe für den GK festgelegt. Auf Basis dieser Algorithmen wurden von der NKLM-Geschäftsstelle. Arbeitsanleitungen für die Expert*innen erstellt und im Verlauf des Prozesses, der online beschrieben ist [https://nklm.looop-network.org/objective/list/orderBy/@objectivePosition/modul/200563], weiter präzisiert. Die Bearbeitung der Inhalte erfolgte für den NKLM 2.0 ausschließlich online in der LOOOP-Online-Plattform, um zusätzliche Bearbeitungszeiten durch Export und Re-import von Daten sowie Übertragungsfehler zu vermeiden.

2.3.3. Inhalte und Darstellung

Der NKLM 2.0 bestand aus acht Hauptkapiteln (I bis VIII) mit diversen Unterkapiteln. Zusätzlich wurden drei Listen mit Arzneistoffen, Erregern und Auszügen aus dem Medizinrecht erarbeitet. Für jeden Inhalt wurde ergänzend zu den schon im NKLM 1.0 vorhandenen Kompetenztiefen gemäß der SMART-Kriterien eindeutig definiert, was genau erlernt werden soll. Diese Definition erfolgte neben dem eigentlichen Lernzieltext (mit standardisierten Verben) durch ergänzende QV [11], sogenannte „Präzisierungen“ und „zusätzliche Erläuterungen“. All diese Informationen wurden nun in wenigen Spalten kondensiert. Zusätzlich wurden in einem gesonderten LOOOP-AWMF-Kooperationsprojekt allen NKLM-Inhalten (außer Konsultationsanlässen) durch die Fachgesellschaften der AWMF-Fächer im Sinne einer Empfehlung zugeordnet, die in einer eigenen Spalte einsehbar waren. Der NKLM 2.0 stand aufgrund der vielen Bezüge innerhalb des Katalogs sowie der umfassenden Filter- und Suchoptionen nur online zur Verfügung. Informationen zur Struktur des NKLM 2.0 finden Sie hier: [https://nklm.looop-network.org/objective/list/orderBy/@objectivePosition/modul/200566].

2.3.4. Erkenntnisse aus der Entwicklung des NKLM 2.0

Auf dem Weg zur Präzisierung und Reduktion der NKLM-Inhalte konnte ein großer Schritt nach vorn gemacht werden, der in [11] detailliert beschrieben wird. Allerdings führten die weiterhin große Anzahl beteiligter Expert*innen und die offene Prozessgestaltung zu einer heterogenen Beteiligung an den AG-Sitzungen. Dies erforderte einen großen Betreuungsaufwand durch die NKLM-Geschäftsstelle, um alle „auf dem gleichen Stand“ zu halten. Eine Vielzahl von Sitzungen fand auch selbstorganisiert durch die Expert*innen statt, die selbst in der Plattform editieren konnten. Dieses Vorgehen führte allerdings auch zu einer heterogenen Bearbeitung der NKLM-Inhalte in der Online-Plattform, sodass am Ende des Prozesses eine aufwändige Nachbearbeitung von Seiten der NKLM-Geschäftsstelle erfolgte, um eine annähernd homogene Bearbeitung der verschiedenen Kapitel sowie eine interne Konsistenz des Katalogs zu erreichen. Für diese Nachbearbeitungsphase wurden die Inhalte von den in der Regel ärztlichen Mitarbeitenden der NKLM-Geschäftsstelle inhaltlich und redaktionell angepasst. Das Ergebnis wurde jeweils in kleineren Paketen den AG zur abschließenden Sichtung/Verabschiedung vorgelegt. Dieses Vorgehen der NKLM-Geschäftsstelle wurde von allen Beteiligten als zielführend und effektiv betrachtet. Eine weitere Limitation ergab sich daraus, dass die AG kapitelweise arbeiteten und nur partiell Abstimmungen zwischen den AG stattfanden. Hierdurch war das Netzwerk aus QV nicht flächendeckend zwischen den AG abgestimmt und damit waren die thematischen Bezüge zwischen den Inhalten nicht klar definiert. Aufgrund der erforderlichen anderen Arbeiten konnten diese Bezüge in der Nachbereitungsphase auch nicht mehr durch die NKLM-Geschäftsstelle optimiert werden [11].

Aus den genannten Erfahrungen resultierten mehrere Erkenntnisse für den nachfolgenden Überarbeitungsprozess:

• Sowohl die Anzahl der Arbeitsgruppen als auch die Zahl der beteiligten ehrenamtlichen Expert*innen sollten reduziert werden. Es sollten feste Gruppenzusammensetzungen inkl. eines Quorums bei Entscheidungen eingeführt werden.
• Die Inhalte sollten von den Gruppen nicht mehr nur innerhalb eines Kapitels bearbeitet werden. Es sollten eher Themenzusammenhänge unter Berücksichtigung der QV von einer Gruppe bearbeitet werden.
• Es sollte keine unangeleiteten Arbeitssitzungen von Expert*innen mehr geben, damit die NKLM-Geschäftsstelle als Schnittstelle die notwendige, kontinuierliche Abstimmung zwischen den verschiedenen AG/ Kapiteln ermöglichen kann.

2.4. NKLM 2.1 (2022 bis 2026)

2.4.1. Einleitende Erläuterungen

Der Prozess zur Erstellung des NKLM 2.1 umfasste die inhaltliche Bearbeitung des einführend erwähnten Arbeitspakets 1 (ca. 50% der NKLM 2.0-Inhalte). Vorgeschaltet war ein von MFT und LOOOP-Team gemeinsam konzipierter und umgesetzter Online-Bewertungsprozess durch die medizinischen Fakultäten, dessen Ergebnisse bei der Erstellung des NKLM 2.1. berücksichtigt wurden. Gegenstand des Arbeitspakets 1 waren

• alle Inhalte, die im Rahmen des Z-Curriculums gemäß Entwurf zur neuen ÄApprO einen klinischen Bezug im ersten Studienabschnitt haben sollten,
• alle Inhalte, für die im NKLM 2.0 ein Bezug zu den Themen „Patientensicherheit“ oder „Digitale Kompetenzen“ hergestellt worden war,
• alle übergeordneten Kompetenzen des Kapitels VIII (z.B. interprofessionelle oder wissenschaftliche Kompetenzen).

2.4.2. Prozesskonzeption und -durchführung

Der NKLM 2.1-Prozess wurde wieder gemeinsam von MFT und LOOOP-Team konzipiert und auch die inhaltliche Arbeit wurde weiterhin vom LOOOP-Team unterstützt. Die Hauptverantwortung für die Prozessdurchführung trug nun der MFT, die dafür erforderliche Unterstützung durch die Plattform erfolgte weiterhin durch das LOOOP-Team. Für die Bearbeitung des Arbeitspakets 1 wurden elf sogenannte Schwerpunktgruppen (SpG) mit insgesamt 100 Expert*innen eingesetzt [29] und innerhalb jeder SpG ein Quorum von jeweils fünf Personen eingeführt. Zur Unterstützung der SpG-Arbeit wurden neue Arbeitsanleitungen erstellt. Abbildung 3 [Abb. 3] zeigt beispielhaft das Zusammenspiel im ersten Abschnitt des Z-Curriculums. Die SpG wurden bei allen Sitzungen durch hauptamtliche oder geschulte studentische Mitarbeitende der MFT-Geschäftsstelle unterstützt. Sie bearbeiteten nicht mehr ganze Kapitel, sondern inhaltlich zusammenhängende Inhalte verschiedener Kapitel. Damit wurden die im Abschnitt 2.3.4 unter 1. bis 3. erwähnten Punkte adressiert.

Arbeitspaket 1 wurde sowohl inhaltlich als auch formal bearbeitet. Arbeitspaket 2, welches erst für den NKLM 3.0 inhaltlich bearbeitet werden wird, wurde im Zuge dessen ebenfalls formal bearbeitet, um die formale Konsistenz innerhalb des NKLM 2.1 herzustellen. Weitere Informationen zum Prozess finden sich auf der Homepage des MFT [30].

2.4.3. Inhalte und Darstellung

Die Inhalte des NKLM 2.1 wurden umfassend im Sinne einer inhaltlichen Reduktion überarbeitet, die Inhalte vieler Kapitel wurden neu angeordnet und es wurden aktiv Redundanzen aus dem Katalog entfernt. Das Netzwerk der QV konnte im Umfang reduziert und gleichzeitig zur Definition der thematischen Zusammenhänge vervollständigt werden [11]. Die Darstellung des NKLM 2.1 hat sich gegenüber dem NKLM 2.0 strukturell nicht geändert, es wurden allerdings einige visuelle Verbesserungen vorgenommen und durch die zahlenmäßige Reduktion von QV, Präzisierungen und zusätzlichen Erläuterungen wurde die Lesbarkeit und Übersichtlichkeit deutlich erhöht. Der NKLM 2.1 soll in zwei Versionen veröffentlicht werden: Eine Version, die an die Studienabschnitte aus dem letzten Referentenentwurf für eine neue ÄApprO angelehnt ist (1. Studienabschnitt: Semester 1 bis 6, 2. Studienabschnitt: Semester 7 bis 10), sowie eine Version, die mit Blick auf die aktuell gültige ÄApprO adaptiert ist (1. Studienabschnitt: Semester 1 bis 4, 2. Studienabschnitt: Semester 5 bis 10). Beide werden sich bzgl. der Zuordnung der Inhalte zu den Studienabschnitten unterscheiden, nicht aber im Inhalt.

Zusätzlich ist geplant, für Interessierte, die sich nicht so tief in den NKLM eindenken möchten oder müssen, eine kompakte NKLM-Version zur Verfügung zu stellen, die weniger Informationen enthält, um den Einstieg in die Arbeit mit dem NKLM zu erleichtern.

2.4.4. Erkenntnisse aus der Entwicklung des NKLM 2.1

Auch diese nächste NKLM-Version konnte im Hinblick auf Präzisierung und weitere Reduktion der Inhalte deutlich verbessert werden [11]. Die Arbeit der SpG wurde dabei durch die verringerte Zahl der Expert*innen erleichtert. Allerdings gab es in erheblichem Umfang Probleme, das Quorum zu erreichen.

Das Ergebnis der Arbeit der SpG war heterogener, als es beim NKLM 2.0 der Fall war. Dies führte dazu, dass die Nachbereitungsphase länger angesetzt werden musste als die eigentliche Bearbeitungsphase. Zudem benötigte die Nachbereitungsphase erhebliche Ressourcen, sodass eine Reihe der geplanten inhaltlichen Überarbeitungen des Arbeitspakets 1 auf den nachfolgend geplanten Bearbeitungsprozess zum NKLM 3.0 verschoben werden musste. Die Nachbereitung selbst erfolgte nach einem ähnlichen Prinzip wie beim NKLM 2.0: Die MFT-Geschäftsstelle erarbeitete Änderungsvorschläge, welche durch die SpG(-Sprecher*innen) konsentiert wurden. Auch dieses Mal wurde – wie schon beim NKLM 2.0 – dieses Vorgehen von vielen Beteiligten als sehr effektiv bewertet.

Aus den genannten Erfahrungen resultierten folgende Erkenntnisse für den nachfolgenden Überarbeitungsprozess:

1. Aufgrund der begrenzten zeitlichen Verfügbarkeit sollte der Modus der Expert*innen-Arbeit erneut überdacht und hinsichtlich zeitlicher Effizienz optimiert werden.
2. Die Rolle der MFT-Geschäftsstelle sollte gestärkt und der Prozess im Stil der Nachbereitungsphase des NKLM 2.1 effektiver gestaltet werden, indem Bearbeitungsvorschläge durch die MFT-Geschäftsstelle vorbereitet und nachfolgend individuell im Umlaufverfahren und abschließend gemeinsam in den Sitzungen der Schwerpunktgruppen kommentiert, diskutiert und entschieden werden.

3. Ausblick auf den NKLM 3.0 Prozess und Schlussfolgerung

3.1. Ausblick auf den NKLM 3.0 Prozess

Grundlage für die Erstellung des NKLM 3.0 wird überwiegend die inhaltliche Überarbeitung des Arbeitspakets 2 sein – ergänzt um diejenigen Inhalte des Arbeitspakets 1, die nicht wie geplant zum NKLM 2.1 bearbeitet werden konnten. Die Erfahrungen aus der Entwicklung des NKLM 2.0 und des NKLM 2.1 werden kritisch reflektiert, um den Arbeitsprozess für den NKLM 3.0 zu adaptieren.

Zwei Aspekte sind dabei besonders wichtig: Zum einen die Heterogenität der Bearbeitungsergebnisse sowohl des NKLM 2.0, als auch des NKLM 2.1, zum anderen die gegenüber dem NKLM 2.0 verlängerte Bearbeitungszeit des NKLM 2.1. Mögliche Ursachen für diese Probleme lagen vor allem in der Organisation des Arbeitsprozesses: So arbeiteten die Expert*innen bei der Erstellung des NKLM 2.0/2.1 oft noch mit dem „nativen“ Text der jeweils vorherigen Katalogversion direkt auf der LOOOP-Online-Plattform. Besonders herausfordernd könnte es dabei gewesen sein, neben den Inhalten auch die formalen Kriterien für die neue, zu erarbeitende NKLM-Version zu berücksichtigen. Die MFT-Geschäftsstelle kann hier zukünftig bereits an die formalen Aspekte angepasste, klare inhaltliche Überarbeitungsvorschläge vorlegen, die dann von den Expert*innen diskutiert und konsentiert werden. Damit müssen die Expert*innen die komplexe Online-Oberfläche nicht mehr selbst bedienen, womit eine weitere Ursache für Fehler/Heterogenität wegfällt.

Eine weitere Herausforderung ist die Aufteilung der Arbeitspakete. Bei der Entwicklung des NKLM 2.0 arbeiteten die Arbeitsgruppen weitgehend autonom an ihren (Teil-)Kompetenzen und Lernzielen – mit lediglich punktuellen Abstimmungen mit anderen Arbeitsgruppen. Für die Entwicklung des NKLM 2.1 wurden – wie hier beschrieben – zunächst zwei große Arbeitspakete gebildet, von denen bisher nur das erste überarbeitet wurde; die Bearbeitung des zweiten steht für den NKLM 3.0 noch aus. Für die eigentliche Bearbeitung in den SpG für den NKLM 2.1 wurden die Inhalte weiter aufgeteilt. Diese Aufteilung war notwendig, um den Arbeitsprozess besser handhabbar zu machen und die Expertise aller Beteiligten angemessen nutzen zu können. Dieses Vorgehen führte aber auch zu einem erhöhten Koordinations- und Abstimmungsaufwand und eine Gesamtschau der Kapitel war aufgrund der themenspezifischen Aufteilung schwierig. Hier wird die MFT-Geschäftsstelle zukünftig eine noch stärker koordinierende Rolle spielen.

Der Arbeitsprozess für den NKLM 2.1 musste zeitlich mehrfach angepasst werden. Darüber hinaus wurden auch die Arbeitsschritte in den SpG mehrfach geändert. Mit diesen Veränderungen wurde versucht, den laufenden Prozess zu optimieren (z.B. um die Arbeit zwischen den SpG besser abzustimmen oder um die Zeit während der SpG-Sitzungen effektiver zu gestalten).

Insgesamt wird deutlich, dass auf der einen Seite eine breite Beteiligung vieler Expert*innen und Interessengruppen wichtig ist, um eine möglichst große Akzeptanz des späteren Katalogs zu erreichen. Auf der anderen Seite muss der Prozess aber von zentraler Stelle aus – d.h. von der MFT-Geschäftsstelle – inhaltlich und formal gut vorbereitet, koordiniert und kommuniziert werden, damit die Arbeitsprozesse handhabbar bleiben.

Essenziell für den weiteren Prozess hin zum NKLM 3.0 wird zudem die Evaluation des NKLM 2.1 insbesondere im Hinblick auf seine Nutzbarkeit durch die Kolleg*innen an den Fakultäten sein. Hierzu ist ab Sommer 2026 eine Multicenter-Studie innerhalb des deutschen LOOOP-Netzwerks geplant.

Auch nach Veröffentlichung der Version 3.0 soll der NKLM in enger Abstimmung und Passung mit den Inhalten der Staatsexamina kontinuierlich weiterentwickelt werden. Dabei muss der NKLM ein lebendiges Werk bleiben, welches regelmäßig an neue medizinische bzw. wissenschaftliche Erkenntnisse und wichtige gesellschaftspolitische Themen angepasst werden wird. So wurden zum Beispiel im Zuge der Coronavirus-Pandemie bereits Anpassungen im Katalog vorgenommen.

Mit Blick auf eine längerfristige Weiterentwicklung des NKLM ist zu erwarten, dass eine in Komplexität und Umfang deutlich reduzierte Version 3.0 auch zukünftige Prozesse deutlich verschlanken und kürzere Überarbeitungszyklen ermöglichen wird.

3.2. Schlussfolgerung

Die Weiterentwicklungen des NKLM über die verschiedenen Versionen und Jahre hinweg haben schrittweise zur Reduktion und Präzisierung des Kataloges beigetragen. Weiterhin konnten sowohl die interne Katalogstruktur als auch die Nutzbarkeit des Katalogs deutlich verbessert werden. In diesem Zuge wurde die Komplexität des NKLM gegenüber dem NKLM 2.0 deutlich reduziert.

Dabei ist besonders hervorzuheben, dass der NKLM durch die breite Beteiligung drei wesentliche Punkte vereint: Verbesserung der kompetenzorientierten Lehre an den medizinischen Fakultäten, Verbesserung der Passung der fakultären Lehre mit den Anforderungen der Staatsexamina sowie Anschlussfähigkeit für die Facharztweiterbildungen.

Von den gewonnen Erkenntnissen – insbesondere aus der unter 3.1 aufgeführten Analyse – kann die künftige Prozessgestaltung für die Erarbeitung der Version 3.0 stark profitieren.

Anmerkungen

Finanzierung

Für die Finanzierung der NKLM-Geschäftsstelle stellte die Robert-Bosch-Stiftung auf Antrag der GMA für den Zeitraum vom Mai 2010 bis zum März 2012 eine großzügige Projektförderung zur Verfügung. Danach wurden die weiteren Überarbeitungen bis hin zum NKLM 2.1 aus Mitteln des MFT bzw. des LOOOP-Teams finanziert.

ORCIDs der Autor*innen

• Jaqueline Jennebach: [0009-0006-1572-8725]
• Julian Özkaya: [0009-0006-4691-829X]
• Svea Giesecke: [0009-0006-1925-0028]
• Nina Meißner: [0000-0002-3266-9206]
• Matthias Seidel: [0009-0007-5450-262X]
• Vincent Wyszynski: [0009-0007-2157-4352]
• Julian Giesecke: [0009-0003-6242-9443]
• Till Rech: [0000-0002-7451-9038]
• Olaf Fritze: [0000-0002-3825-3703]
• Jan Schildmann: [0000-0002-5755-7630]
• Joachim Kreuder: [0000-0001-6343-754X]
• Reinhard Hickel: [0000-0001-9185-6602]
• Eckhart G Hahn: [0000-0003-3261-0105]
• Martin R Fischer: [0000-0002-5299-5025]
• Olaf Ahlers: [0000-0003-1528-7182]

Danksagungen

Die Autor*innen möchten sich bedanken bei

• den vielen hochengagierten Expert*innen, hier in Vertretung den (stellvertretenden) AG- und SpG-Sprecher*innen des NKLM 2.0- und 2.1-Prozesses: Martin Aringer, Bettina Baeßler, Erika Baum, Stefan Beckers, Anja Bittner, Katrin Borucki, Beate Brand-Saberi, Georg Breuer, Stefan Bushuven, Gerhard Danzer, Ulrich Decking, Nadine Dreimüller, Martin Dugas, Matthias Eyrich, Götz Fabry, Nicolas Feltgen, Helmut Fickenscher, Stefan Frantz, Susanne Fröhlich, Annette Fröhmel, Volker Harth, Ruth Hecker, Gunther Hempel, Anne Hermann-Werner, Caroline Herr, Thorsten Hornung, Jana Jünger, Ortrud Karg, Claudia Kiessling, Uwe Kornak, Anika Krochmann, Heike Kölbel, Michael Kühl, Frank Lammert, Hanns-Martin Lorenz, Jens Lutz, André Mihaljevic, Eckard Nagel, Marcus Neudert, Markus Parzeller, Dorothea Penders, Alexandra Preisser, Bernd Romeike, Nicolas Schlegel, Andrea Schmedding, Rudolf Schubert, Sasa Sopka, Sandra Steffens, Bernhard Steinweg, Christoph Stosch, Ute Teichert, Peter Tinnemann, Rolf-Detlef Treede, Hartmut Vatter, Marcel Verhoff, Thomas Vogl, Wilfried Wagner, Christiane Waller, Jens Waschke, Tobias Weberschock, Julia Welzel, Boris Wittekindt;
• den im Prozess über die Jahre unterstützenden Vertreter*innen der AWMF, der bvmd, der GMA sowie des IMPP;
• Martina Kadmon, Matthias Frosch, Frank Wissing, sowie den weiteren Mitgliedern des Präsidiums und des Ausschusses Lehre des MFT sowie den ehemaligen (studentischen) Mitarbeitenden der NKLM-Geschäftsstelle am MFT: Nasrin El-Bandar, Milena Höcht, Lea Poewe, Nathiesan Selvalingam, Philipp Tosberg;
• den weiteren Mitgliedern der NKLM-begleitenden Gremien des MFT: Annette Becker, Kirsten Gehlhar, Andreas Guse, Lutz Hein, Benita Sahyoun, Thorsten Schäfer, Blanche Schwappach-Pignataro;
• den Kolleginnen in der GMA- und NKLM-Geschäftsstelle für den NKLM 1.0: Beate Hespelein, Karin Mohn, Daniel Bauer;
• den aktuellen und ehemaligen Mitarbeitenden des LOOOP-Teams an Charité und MHB sowie des Instituts für Gesundheitswissenschaftliche Ausbildungsforschung der Fakultät für Gesundheitswissenschaften Brandenburg: Tim Achterkamp, Franziska Louisa Arnold, Felix Balzer, Josephine Becker, Andreas Bietenbeck, Aviva Sugar Chmiel, Constanze Czimmeck, Martin Dittmar, Simon Drees, Lea Fieth, Martin Gavrysh, Inga Hege, Eike Christian Kühn, Michael Kuth, Lars Lehmann, Huy Le Duc, Robert Müller, Viola Niehoff, Marc Penecke, Iloise Ras, Tamara Pace Ross, Luis Salazar, Anna Schilli, Rebecca Schleiernick, Mary Showstark, Scott Smalley, Firman Sugiharto, Ina Treadwell, David Paul Weber, sowie den vielen Kolleg*innen aus den Mitgliedsfakultäten des internationalen LOOOP-Ausbildungsforschungsnetzwerks.

Ohne die Ideen und Unterstützung dieser Personen(gruppen) wären die hier beschriebenen Entwicklungen nicht möglich gewesen.

Interessenkonflikt

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

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