[VISIONARA – Entwicklung und geplante Evaluation eines dezentralen, kompetenzbasierten Lehrkonzeptes für die Primärversorgung]

 Judith Lübbert ¹
Dorothee Schüle ¹
Cornelia Wachter ¹
Sonia Kurczyk ¹
Attila Altiner ¹
Svetla Loukanova ¹
Rüdiger Leutgeb <sup>1

1</sup> Universitätsklinikum Heidelberg, Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Heidelberg, Deutschland

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Ausbildung zukünftiger Ärzt:innen zur Gestaltung eines resilienten, primärversorgungsorientierten Gesundheitssystem erfordert eine stärkere Ausrichtung der medizinischen Ausbildung auf eine dezentrale und kompetenzbasierte Ausbildung (CBME -englisch für competency-based medical education). Bislang ist die allgemeinmedizinische Ausbildung in Deutschland fragmentiert: Die theoretischen Inhalte werden an der Universität gelehrt, während in Blockpraktika in niedergelassenen Arztpraxen praktische Erfahrungen gemacht werden, in denen jedoch oft die notwendige didaktische Infrastruktur fehlt. Diese anhaltende Trennung von Theorie und Praxis verhindert einen echten Wandel hin zu einer kompetenzbasierten Ausbildung. Daher sind neue Lehrkonzepte notwendig, in denen die theoretischen Inhalte direkt in den Versorgungsalltag integriert werden.

Ansatz: VISIOn Netzwerk Akademischer Lehrpraxen in der Allgemeinmedizin (VISIONARA) stellt ein neues Lehrkonzept für eine dezentraler, kompetenzbasierte Lehre in der Allgemeinmedizin vor. Aus niedergelassenen Arztpraxen werden akademische Lehrcluster, in denen strukturierte, kontextbasiere Lernumgebungen geschaffen und so erfahrungsbasiertes Lernen und Professionalisierung gefördert werden. Die Konzeptentwicklung orientiert sich an dem Medical Research Council (MRC) Framework für komplexe Interventionen. Die Innovation liegt in der Schaffung eines skalierbaren Modells für kompetenzbasiertes Lernen direkt in der Versorgungspraxis.

Methoden: Orientierend an dem MRC-Framework werden die ersten beiden Phasen des Lehrclusteraufbaus beschrieben: (1) Konzeptentwicklung und (2) Planung der Pilotierung. Die Konzeptentwicklungsphase beinhaltet eine Evidenzsynthese über aktuelles Wissen zur kompetenzbasierten und dezentralen medizinischen Ausbildung und dem erfahrungsbasierten Lernen nach Kolb. Sie beinhaltet zudem eine Prozess- und Ergebnismodellierung als Vorbereitung der Pilotphase. In der Pilotphase sollen Machbarkeit, Akzeptanz und Integrationsfähigkeit in den Routinebetrieb der Arztpraxen evaluiert werden.

Diskussion: VISIONARA hat den Anspruch, die bisherige Lücke von theoretischer akademischer und praktischer allgemeinmedizinischen Ausbildung durch den Aufbau eines strukturierten, kompetenzbasierten und authentischen Lehrmodells zu schließen. Die Pilotphase wird finanzielle Ressourcen, die notwendigen personellen Ressourcen, Akzeptanz des Praxispersonals, Studierender und Patienten untersuchen. Zudem wird geprüft, wie das Programm organisatorisch in den laufenden Praxisbetrieb integriert werden kann und wo strukturelle bzw. logistische Hürden liegen. Die Ergebnisse der Pilotphase werden als Grundlage von Anpassungen des Konzepts und einer potenziell nachfolgenden Evaluationsphase dienen.

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1. Einführung

1.1. Vom Faktenwissen zur kompetenzbasierten Ausbildung: Theoretische Grundlagen

Gesundheitssysteme weltweit stehen vor strukturellen und demografischen Herausforderungen. Angesichts dieser Herausforderungen gewinnen Strategien zur Sicherstellung einer zukunftsfähigen Gesundheitsversorgung immer mehr an Bedeutung. Die notwendige Transformation des Gesundheitssystems kann jedoch nur gelingen, wenn auch die medizinische Ausbildung auf diese Anforderungen abgestimmt ist [18]. Dies erfordert ein Umdenken in der Ausbildung von Medizinstudierenden: Medizinstudierende müssen eine kompetenzbasierte Ausbildung (CBME) erhalten, mit der sie die notwendigen Fähigkeiten erwerben, „um den gesundheitlichen Versorgungsbedürfnissen der Bevölkerung, die sie versorgen, wirksam gerecht zu werden“ [37].

In den letzten 25 Jahren wurden verschiedene Konzepte entwickelt, um die für die klinische Praxis relevanten Kompetenzen zu definieren. Zu den am weitesten verbreiteten Konzepten gehört das Canadian Medical Education Directives for Specialists (CanMEDS) Framework, das eine Beschreibungen von notwendigen Ärzt*innenrollen und -kompetenzen beinhaltet [17], [16]. In Deutschland wurde der Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalogs Medizin (NKLM) entwickelt [29]. Im Rahmen zukünftiger Reformen wird erwartet, dass der NKLM etwa 80% der Kerncurricula prägt und möglicherweise in die Ärztliche Approbationsordnung integriert wird.

Ein Grundprinzip der CBME ist, dass Kompetenzen nicht auf reines Faktenwissen reduzierbar sind. Sie stellen vielmehr Fähigkeiten dar, die aus der Integration von Wissen, Fertigkeiten und Einstellungen entstehen und erst in authentischen Kontexten der Patient*innenversorgung Bedeutung erlangen. Kompetenzbasierte Ausbildung ist demnach inhärent kontextbezogene Ausbildung.

1.2. Implementierungsschwierigkeiten in Deutschland

Trotz dieser klaren Positionierung besteht nach wie vor nur eine begrenzte Umsetzung der CBME in Deutschland. Eine zentrale Barriere hin zur CBME liegt in der Diskrepanz zwischen akademischen Ausbildungsumgebungen und den vielfältigen Realitäten der Gesundheitsversorgung. Derzeit findet der Großteil der medizinischen Ausbildung in universitären Einrichtungen und Lehrkrankenhäusern statt [36]. Diese Umgebungen bieten zwar Zugang zu fortschrittlichen Technologien, seltenen Krankheiten und forschungsbasierten Behandlungsmethoden, stellen jedoch nur einen begrenzten Teil der Arbeitsumgebungen dar, in denen zukünftige Ärzt*innen später tätig sein werden. Viele wesentliche Kompetenzen lassen sich in solchen zentralisierten und institutionellen Umgebungen nicht angemessen entwickeln.

Diese Kompetenzen sind komplex und umfassen nicht nur den Erwerb von Wissen, sondern auch die Entwicklung einer beruflichen Identität, die Fähigkeit zur Zusammenarbeit in interprofessionellen Teams sowie die Fähigkeit, unter Unsicherheit klinische Entscheidungen zu treffen. Dies beinhaltet auf der einen Seite, messbare Risiken abzuwägen, und auf der anderen Seite auch eine Toleranz gegenüber Unsicherheit zu entwickeln – zu lernen, verantwortungsvolle Entscheidungen zu treffen, selbst wenn Wahrscheinlichkeiten unbekannt und Informationen unvollständig sind. Solche tieferliegenden Kompetenzen bleiben in der traditionellen universitären Ausbildung verborgen und werden erst dann sichtbar, wenn Studierende im klinischen Alltag mit Unsicherheiten bei der Entscheidungsfindung konfrontiert werden und über ihre sich entwickelnde ärztliche Rolle können [30].

Die Konfrontation mit solchen Situationen allein genügt jedoch nicht, um diese tieferliegenden Kompetenzen auszubilden. Vielmehr wird zusätzlich eine geeignete didaktische Infrastruktur benötigt, in der sich die Studierenden auf mehreren Ebenen mit dem Lerninhalt auseinandersetzen und dabei Phasen des Beobachtens, Reflektierens und theoretischen Abstrahierens durchlaufen können [13], [14], [27], [52]. Ist solch eine Infrastruktur gegeben, gehen Studierende über theoretisches Wissen hinaus, verinnerlichen berufliche Werte, übernehmen Verantwortung, werden für systemisches Denken sensibilisiert und stärken somit Kernelemente der ärztlichen Tätigkeit [18], [27], [45].

1.3. Der aktuelle Stand der Allgemeinmedizinischen Ausbildung in Deutschland

Eine didaktische Infrastruktur wie oben beschrieben ist in der allgemeinmedizinischen Ausbildung für Medizinstudierende in Deutschland nur begrenzt vorhanden. Der größte Teil der Lehrveranstaltungen für Studierende findet zentral organisiert an der Universität statt. Ergänzt werden diese durch ein obligatorisches zweiwöchiges Blockpraktikum in einer Hausarztpraxis, in dem die Studierenden Einblicke in die täglichen Abläufe und Arbeitsprozesse in der Primärversorgung gewinnen. Darüber hinaus müssen die Studierenden noch eine vierwöchige Famulatur in einer Einrichtung der hausärztlichen Versorgung absolvieren.

Im Durchschnitt arbeitet jede medizinische Fakultät mit rund 170 akademischen Lehrpraxen zusammen, um Studierende während ihres Blockpraktikums zu betreuen [41]. Die Lehrpraxen erhalten nur eine minimale finanzielle Vergütung für ihre Lehrtätigkeit. Trotz dieser geringen Vergütung engagieren sich viele Lehrärzt*innen mit bemerkenswerter Motivation in der Ausbildung der Studierenden. Ihr anhaltendes Engagement ist sowohl bemerkenswert als auch lobenswert. Die Studierenden wiederum schätzen das Blockpraktikum, da es ihnen viele Gelegenheiten zu direktem Patientenkontakt und praktischen Übungen von körperlichen Untersuchungstechniken ermöglicht. Gleichzeitig fehlt jedoch häufig eine didaktisch strukturierte Lernumgebung in den Lehrpraxen, da die Lehrärzt*innen nur begrenzt pädagogisch ausgebildet sind und ihre Lehrtätigkeit in einen anspruchsvollen und schwer planbaren Praxisalltag integrieren müssen.

Unter den derzeitigen Bedingungen gibt es kaum Spielraum für eine Ausweitung der didaktischen Möglichkeiten, die das zuvor beschriebene tiefergehende Lernen ermöglichen. Um eine qualitativ hochwertige allgemeinmedizinische Ausbildung zu gewähren – und damit zukünftigen Ärzt*innen auf die Mitgestaltung einer resilienten Gesundheitsversorgung vorzubereiten – ist ein grundlegendes Umdenken erforderlich, wie allgemeinmedizinische Lehre organisiert, ressourcenverteilt und wertgeschätzt werden kann. Dazu gehört wesentlich die Anerkennung des dezentralen, praxisorientierten Lernens als Kernbestandteil der medizinischen Ausbildung.

1.4. Internationaler Vergleich

Im Gegensatz zu Deutschland haben viele Länder dezentrale Lehrformate erfolgreich in ihre medizinischen Curricula integriert [12], [32], [34], [52]. Studierende in dezentralen ländlichen bzw. patientennahen Lernumgebungen zeigen international vergleichbare oder bessere Prüfungsergebnisse als Studierende in dem herkömmlichen Curriculum und berichten darüber hinaus eine stärkere berufliche Identitätsbildung [4], [5], [38], [51]. Studierende in diesen dezentralen Curricula berichten von einer höheren Verknüpfung zwischen theoretischen Inhalten und Patientenbedürfnissen, einen Kompetenzzuwachs in interprofessionellem Arbeiten und einem tieferen Verständnis für das Gesundheitssystem [3], [8], [32].

Zusammengefasst zeigt die internationale Erfahrung, dass kontextbasiertes, dezentrales Lernen nicht nur machbar, sondern auch effektiv ist. Vor diesem Hintergrund stellen wir VISIONARA als Lehrmodell zur Schaffung einer nachhaltigen Lernumgebung für kompetenzbasiertes vor. Die Neuheit von VISIONARA liegt in der Konzeption eines umfassenden kohärenten Lehrkonzeptes für die allgemeinmedizinische Ausbildung, in der die patientennahe Ausbildung systematisch mit evidenzbasierten didaktischen Strategien kombiniert wird, statt lediglich eine Verlagerung von Lehraktivitäten vorzunehmen. Das Modell berücksichtigt sowohl pädagogische als auch organisatorische Aspekte für die Umsetzung in Primärversorgung und wird im folgenden Abschnitt beschrieben.

2. Methoden

VISIONARA ist ein Referenzmodell für die allgemeinmedizinische Ausbildung. Es etabliert dezentrale Lehrcluster, um die für ein qualitativ hochwertiges, kontextbasiertes Lernen erforderlichen strukturellen und personellen Rahmenbedingungen zu schaffen. Das Projekt orientiert sich am Framework des Medical Research Council (MRC) für komplexe Interventionen [11], [40]. Das ursprüngliche Framework unterscheidet vier Schlüsselphasen:

1. Entwicklung – Evidenzsynthese, Theorieentwicklung, Prozessentwicklung und Ergebnisdefinierung;
2. Machbarkeit und Pilotierung – Überprüfung der Akzeptanz und Praktikabilität;
3. Evaluation – Bewertung der Wirksamkeit und der Wirkmechanismen;
4. Implementierung – Prüfung der Übertragbarkeit, Skalierbarkeit und Nachhaltigkeit in der Praxis.

Während aller Phasen werden sechs Kernelemente in einem iterativen Prozess berücksichtigt (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). In diesem Artikel wird die Entwicklungsphase beschrieben und die geplante Machbarkeitsphase skizziert.

2.1. Postulierte Langzeiteffekte

Das übergeordnete Ziel von VISIONARA ist die Stärkung der medizinischen Ausbildung in der Primärversorgung. Bei erfolgreicher Implementierung soll das Programm zu Folgendem beitragen:

• Aufbau nachhaltiger Ausbildungsstrukturen in der Primärversorgung durch dezentrale, in die Versorgungsrealität eingebettete Lehrcluster
• Förderung einer kompetenzbasierten medizinischen Ausbildung (CBME) in Anlehnung an den NKLM – Schulung der beruflichen Identitätsfindung und der klinischen Entscheidungsfähigkeit in entsprechenden Lernumgebungen

2.2. Phase 1: Entwicklungsphase

2.2.1. Theorieentwicklung

Im Laufe eines Jahres fanden sechs iterative Workshops einer interdisziplinären Expert*innengruppe (Fakultätsmitglieder, Gesundheitsökonom*innen, Praxisinhaber*innen, Psycholog*innen, Assistenzärzt*innen und angestellte Hausärzt*innen) statt, begleitet von einer Literaturrecherche zu den jeweiligen Themenkomplexen.

Mehrere Schlüsselkomponenten wurden dabei als wesentlich für die Gestaltung des neuen Ausbildungsprogramms identifiziert (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]). Der Ort des Lernens in authentischen Versorgungssettings der Primärversorgung steht im Mittelpunkt, da Lernen nicht vom Kontext getrennt werden kann, in dem es stattfindet. Es werden Lehrende mit doppelter Expertise benötigt – einerseits der klinischen als auch der didaktischen Expertise [28], [39]. Geschützte Unterrichtszeit ist notwendig, damit die Lehre nicht mit den Aufgaben der Patientenversorgung konkurriert [7]. Effektives Lernen sollte im Einklang mit der Theorie des erfahrungsbasierten Lernens sein, welches konkrete Erfahrung, reflektierende Beobachtung, abstrakte Konzeptualisierung und aktives Experimentieren verbindet [1], [8], [27], [50], [52]. Peer-Learning, bei dem Studierende vom Wissen, Feedback und den Perspektiven der anderen Studierenden profitieren, stellt einen effektiven und bewährten Lehransatz dar [15]. Zugleich bietet das bestehende zweiwöchige allgemeinmedizinische Blockpraktikum in Deutschland bereits wertvolle Lernerfahrungen in die reale Versorgungspraxis [44] und bildet damit eine geeignete Grundlage für die Weiterentwicklung des Programms.

2.2.2. Prozessmodellierung

Auf der Grundlage der Expert*innendiskussionen wurde ein Modell für VISIONARA entwickelt. Die erste Implementierung erfolgt im allgemeinmedizinische Blockpraktikum. Sofern sich die Machbarkeit nachweisen lässt, soll VISIONARA jedoch auf weitere Lehrformate in der Primärversorgung ausgeweitet werden.

Um authentische Lernbedingungen zu schaffen, eigenständige Patient*innenkonsultationen unter Supervision zu ermöglichen und das Lernen an ärztlichen Rollenvorbildern zu fördern, wurden Kriterien für die teilnehmenden Lehrpraxen definiert. Voraussetzungen sind, dass die Hausarztpraxis inhaber*innengeführt ist, aus einem Team von Hausärzt*innen, Medizinischen Fachangestellten und Physician Assistants besteht und den Studierenden mindestens zwei Sprechzimmer zur Verfügung stehen.

Um die Praxen zu akademischen Lehrclustern weiterzuentwickeln, sind zusätzliche didaktische Qualifikationen ebenso wie die Schaffung von geschützter Lehrzeit notwendig. Da die Lehrzeit für Praxisinhaber*innen mit wirtschaftlichen Einbußen verbunden sein kann, werden die ökonomischen Auswirkungen in Abhängigkeit von der jeweiligen Projektphase berücksichtigt; die Lehrtätigkeit der teilnehmenden Praxen wird entsprechend finanziell vergütet. Alle beteiligten Teammitglieder erhalten eine didaktische Qualifizierung, wobei die vorgesehenen Lehrärzt*innen eine vertiefte didaktische Schulung absolvieren.

Anstelle des bisherigen 1:1-Lernens werden vier Blockpraktikanten parallel in einer Lehrpraxis betreut, wodurch die Vorteile des Peer-Learning genutzt werden, während gleichzeitig die Gesamtzahl der für die Praktika benötigten Praxen reduziert und eine ressourceneffizientere Umsetzung ermöglicht wird. Das Konzept beinhaltet komplementäre Lehr- und Lernformate – praxisorientierter Unterricht während der alltäglichen Patientenversorgung, theoretische Seminare, strukturierte Reflexionsphasen, Beobachtungen von Versorgungssettings und E-Learning-Module – die in thematischen Lerntagen organisiert sind (siehe Abbildung 2 [Abb. 2]).

2.3. Phase 2: Machbarkeit und Pilotierung

Das Modell wird zunächst innerhalb einer sechsmonatigen Periode in drei Hausarztpraxen, die die definierten Kriterien erfüllen und bereits eng mit der Universität zusammenarbeiten, implementiert. Ziel der Phase 2 ist es, die Machbarkeit und Akzeptanz des VISIONARA-Modells zu bewerten.

2.3.1. Ergebnismessung

Quantitative und qualitative Daten dienen sowohl für vergleichende Analysen als auch für die iterative Weiterentwicklung des Modells als Grundlage für eine potenziell folgende kontrollierte Studie.

Quantitative Daten werden nach der Intervention über Befragungen von Praxismitarbeitenden (Praxisinhaber*innen, angestellte Ärzt*innen, Lehrärzt*innen, medizinische Fachangestellte), Studierende und Patient*innen erhoben. Die Daten werden mittels der validierten Instrumente „Acceptability of Intervention Measure“(AIM), „Intervention Appropriateness Measure“(IAM) und „Feasibility of Intervention Measure“(FIM) gemessen [48]. Mittelwerte unter 3 werden als Hinweis auf kritische Umsetzungsbarrieren interpretiert.

Qualitative Daten werden über halbstrukturierte Einzelinterviews erhoben. Die Interviews werden aufgezeichnet, transkribiert und mittels qualitativer Inhaltsanalyse ausgewertet mit folgenden Schwerpunkten:

• Machbarkeit und Akzeptanz (Praxismitarbeitende): In präinterventionellen Interviews werden die eingeschätzte Machbarkeit, erwartete Herausforderungen und Schulungsbedürfnisse bewertet. Postinterventionelle Interviews nach insgesamt drei Studentenkohorten untersuchen die Umsetzungserfahrung mitsamt den wahrgenommenen Barrieren und des Nutzens, der infrastrukturellen Voraussetzungen und der Nachhaltigkeit des Konzepts.
• Akzeptanz (Studierende und Patient*innen): Die Befragungen erfolgen nach der Intervention. Die Studierenden werden zu Lernerfahrung sowie der Verknüpfung von Theorie und Praxis interviewt. Die Patient*innen werden zu Akzeptanz, Relevanz und Angemessenheit der Studierendeneinbindung in ihre Versorgung sowie möglichen Bedenken hinsichtlich des Lehrprogramms befragt.

2.3.2. Begründung der Stichprobengröße

Die Stichprobengröße basiert auf gängigen Schätzungen für Pilotstudien und nicht auf formalen Power-Berechnungen [43]. Unter der Annahme von fünf Praxismitarbeitenden pro Lehrpraxis ergibt sich eine Zahl von 15 Praxismitarbeitenden für die Teilnahme an den Befragungen. Während des sechsmonatigen Studienzeitraums nehmen drei Studierendenkohorten an dem Praktikum teil (4 Studierende x 3 Kohorten x 3 Praxen = 36 Studierende). Bei einer angenommenen Rücklaufquote von 50% werden ca. 18 Interviews von Studierenden erwartet. Die Patientenbefragungen werden während des laufenden Praxisbetriebs erhoben. Ausgehend vom durchschnittlichen Konsultationsaufkommen und einer erwarteten Rücklaufquote von etwa 5 % wird mit rund 50 Patient*innenfragebögen gerechnet.

2.3.3. Ressourcen

Die teilnehmenden Praxen werden einen finanziellen Ausgleich für ihre Lehrtätigkeit erhalten. Während der Machbarkeitsphase müssen zusätzliche Kosten in Zusammenhang mit der Entwicklung und Vorbereitung der Lehrinhalte berücksichtigt werden. Die erwarteten Kosten in der Machbarkeitsphase sind in Tabelle 2 [Tab. 2] in Detail aufgeführt.

3. Diskussion

Die Ausbildung von Ärzt*innen, die zu einem nachhaltigen und qualitativ hochwertigen Gesundheitssystem beitragen können, erfordert Lernen, das über reines Faktenwissen hinausgeht und in denen das theoretische Wissen sinnvoll in den Versorgungskontext integriert werden kann [18], [39]. In dieser Hinsicht reichen die bestehenden, universitätszentrierten Lehrstrukturen für eine zukunftsorientierte allgemeinmedizinische Ausbildung nicht aus und müssen systematisch neugestaltet werden [9].

VISIONARA begegnet diesem Bedarf durch die Entwicklung eines dezentralen akademischen Lehrmodells, das verschiedene evidenzbasierte Komponenten, die die medizinische Kompetenzentwicklung fördern, in ein kohärentes und kontextsensitives Konzept integriert [1], [7], [35], [39], [50]. International hat sich gezeigt, dass eine dezentralisierte medizinische Ausbildung sowohl durchführbar ist als auch einen pädagogischen Mehrwert aufweist [4], [5], [49], [52].

In Deutschland wird das Praktikum in der Allgemeinmedizin bereits dezentral durchgeführt, und die Studierenden schätzen die Möglichkeit des direkten Patientenkontakts und den Einblick in den realen Versorgungsalltag [44]. Es werden häufig Leitfäden für die Lehrärzt*innen zur Verfügung gestellt. Jedoch fehlt nach wie vor ein klar definierten pädagogisches Konzept sowie ein detaillierter Implementierungsplan für die Lehrpraxen. Insbesondere adressieren bestehende Ansätze die Entwicklung komplexerer Kompetenzen, die über reines Faktenwissen hinausgehen, bislang nicht ausreichend, wie etwa die Entwicklung der professionellen Identität, der interprofessionellen Zusammenarbeit und der klinischen Entscheidungsfindung. Zudem bleibt ihre systematische Verknüpfung mit dem Faktenwissen begrenzt. Lehrtätigkeiten stehen oft in Konkurrenz zur Patientenversorgung, was die Effektivität der Lehrtätigkeit einschränkt [19], [46]. Darüber hinaus führt eine steigende Arbeitsbelastung und ein wachsendes Patientenaufkommen in der Allgemeinmedizin dazu, dass immer weniger Hausarztpraxen die Kapazitäten haben Medizinstudierende zu betreuen, auch wenn die Ärzt*innen grundsätzlich motiviert sind, sich in der Lehre zu engagieren. VISIONARA adressiert diese Defizite durch die Entwicklung von akademischen Lehrclustern mit geschützter Lehrzeit, didaktischer Ausbildung und einem definierten Curriculum.

Die bevorstehende Machbarkeitsstudie wird untersuchen, ob dieses Modell aus Sicht der Studierenden, der Lehrärzt*innen und des Praxispersonals akzeptabel und umsetzbar ist und welche positiven und negativen Auswirkungen dies auf die Patientenversorgung haben könnte [31]. Mögliche Hindernisse sind lange Anfahrtswege und organisatorische Herausforderungen. Frühere Studien deuten darauf hin, dass die Akzeptanz unter den Studierenden steigt, wenn Reisekosten, Unterkunft oder die Anbindung an den öffentlichen Nahverkehr angemessen unterstützt werden [6], [23].

VISIONARA führt ein gruppenbasiertes Lernen mit bis zu vier Studierenden pro Cluster ein. Peer-basierte Lehrformate werden mit einer gesteigerten beruflichen Selbstwirksamkeit in Verbindung gebracht, ohne dass sich Nachteile im Kompetenzerwerb gegenüber einem 1:1-Teaching zeigen [22]. Durch VISIONARA soll das evidenzbasierte klinische Denken gestärkt werden, das langfristig Auswirkungen auf die Qualität und die Effizienz der Gesundheitsversorgung haben könnte [2], [20]. Im aktuellen Entwicklungsstadium bleiben solche Ergebnisse jedoch theoretische Überlegungen und sind nicht Bestandteil der Machbarkeitsbewertung.

Eine Einschränkung der derzeit verfügbaren Evidenz zur dezentralen Lehre besteht darin, dass sich die meisten Studien auf nicht-randomisierte Versuchsdesigns und auf Selbstauskünfte der Studierenden stützen [25], [30]. Auch diese Machbarkeitsstudie unterliegt dieser Einschränkung. In der Entwicklungsphase – in der der Schwerpunkt vorrangig auf der subjektiv wahrgenommenen Akzeptanz und der individuellen Umsetzbarkeit im Rahmen der Routinepraxis liegt – ist dieser Ansatz jedoch methodisch angemessen. Um die Evidenzbasis für dezentralisierten Lehre zu stärken, müssen zukünftige Untersuchungen externe Messmethoden zur Kompetenzbewertung einbeziehen, z.B. in Form von objektiven strukturierten klinischen Prüfungen (engl. Objective structured clinical examination) [21] bzw. anvertrauten professionellen Tätigkeiten (engl. Entrustable Professional Activities) [42]. Folglich wird nach Abschluss der Machbarkeitsphase eine randomisiert kontrollierte Studie mit externen Messmethoden erforderlich sein, um zu bewerten, ob VISIONARA die angestrebten Lernergebnisse im Bereich der Kompetenzen erzielt.

Das Lehrclustermodell könnte zudem dem wachsenden Mangel an verfügbaren Lehrpraxen entgegenwirken. Bei fünf Blockpratkikumskohorten pro Jahr könnte eine einzelne VISIONARA-Praxis jährlich 20 Studierende betreuen. Bei beispielsweise 360 Studierenden im Jahr würden rechnerisch 18 Lehrpraxen ausreichten, um den Bedarf an einer qualitativ hochwertigen allgemeinmedizinischen Ausbildung zu decken. Im Vergleich zur traditionellen Eins-zu-Eins-Betreuung stellt dies ein personalschonendes Modell dar.

Wirtschaftliche Überlegungen stellen eine kritische und entscheidende Dimension dar. Die Einrichtung akademischer Lehrcluster erfordert erhebliche finanzielle Investitionen, und selbst nach der Etablierung wird VISIONARA ressourcenintensiver bleiben als das bisherige Blockpraktikum. Dies wirft eine gesundheitspolitische Frage nach der Wertschätzung und finanziellen Abbildung hochwertiger ambulanter medizinischer Ausbildung auf. Denn die deutsche Gesundheitspolitik verfolgt eine Verlagerung von stationärer zu ambulanter Versorgung, um so vermeidbare Gesundheitsausgaben zu reduzieren [26]. Die zunehmende Ambulantisierung erfordert jedoch entsprechende Investitionen in nachhaltige Ausbildungsmodelle der ambulanten Versorgung. Im Anschluss an die Machbarkeitsphase, in der eine erste Kosteneinschätzung möglich ist, werden daher Gespräche mit politischen Akteur*innen und regionalen Entscheidungsträger*innen über mögliche Finanzierungsstrategien stattfinden.

Das Ziel von VISIONARA ist es nicht, die Ausbildung im Krankenhaus zu ersetzen, sondern diese durch eine Stärkung der ambulanten Komponente der medizinischen Ausbildung zu ergänzen. Die bevorstehende Machbarkeitsstudie wird wesentliche Erkenntnisse zu Akzeptanz, Durchführbarkeit und kontextuellen Faktoren liefern und damit die Grundlage für eine zukünftige Evaluation und eine mögliche breitere Umsetzung bilden. Sofern sich das Konzept als machbar erweist, könnte VISIONARA ein strukturiertes und skalierbares Modell für die Integration dezentraler, kompetenzbasierter Lehre in die Ausbildung zum/zur Allgemeinmediziner*in Deutschland bieten.

ORCIDs der Autor*innen

• Judith Lübbert: [0009-0002-3803-0777]
• Dorothee Schüle: [0009-0007-2337-2287]
• Attila Altiner: [0000-0002-2429-933X]
• Svetla Loukanova: [0000-0003-3183-414X]
• Rüdiger Leutgeb: [0000-0003-4240-0822]

Interessenkonflikt

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

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Literatur

[1] Allodola VF. The effects of educational models based on experiential learning in Medical Education: an international literature review. Tutor. 2014;14(1):23-49. DOI: 10.14601/Tutor-14725
[2] Anthony D, Jerpbak CM, Margo KL, Power DV, Slatt LM, Tarn DM. Do we pay our community preceptors? Results from a CERA clerkship directors' survey. Fam Med. 2014;46(3):167-173.
[3] Barrett FA, Lipsky MS, Lutfiyya MN. The impact of rural training experiences on medical students: a critical review. Acad Med. 2011;86(2):259-263. DOI: 10.1097/ACM.0b013e3182046387
[4] Bartlett M, Pritchard K, Lewis L, Hays RB, McKinley RK. Teaching undergraduate students in rural general practice: an evaluation of a new rural campus in England. Rural Remote Health. 2016;16(2):3694.
[5] Birden HH, Wilson I. Rural placements are effective for teaching medicine in Australia: evaluation of a cohort of students studying in rural placements. Rural Remote Health. 2012;12:2167.
[6] Blank W, Sporkert A, Daenenfaust L, Gehrke-Beck S. The positive impact of students in general practice clerkships in rural Germany: diverging views of students, general practitioners, and practice assistants in a prospective survey. BMC Med Educ. 2025;25(1):1243. DOI: 10.1186/s12909-025-07879-0
[7] Brouwer HJ, Barry M, Kluijtmans M, Damoiseaux RA, de Groot E. Fostering the clinician as teacher: A realist review. Med Educ. 2025;59(2):151-163. DOI: 10.1111/medu.15476
[8] Cheng J, Wu Y, Huang L, Wu Y, Guan Y. Integrating Kolb's experiential learning theory into nursing education: a four-stage intervention with case analysis, mind maps, reflective journals, and peer simulations for advanced health assessment. Front Med. 2025;12:1616392. DOI: 10.3389/fmed.2025.1616392
[9] Collins C, Doran G, Patton P, Fitzgerald R, Rochfort A. Does education of primary care professionals promote patient self-management and improve outcomes in chronic disease? An updated systematic review. BJGP open. 2021;5(3):BJGPO.2020.0186. DOI: 10.3399/BJGPO.2020.0186.
[10] Craig P, Dieppe P, Macintyre S, Michie S, Nazareth I, Petticrew M. Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. BMJ. 2008;337:a1655. DOI: 10.1136/bmj.a1655
[11] Craig P, Dieppe P, Macintyre S, Michie S, Nazareth I, Petticrew M. Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. Int J Nurs Stud. 2013;50(5):587-592. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2012.09.010
[12] Eley DS, Baker PG. Will Australian rural clinical schools be an effective workforce strategy? Early indications of their positive effect on intern choice and rural career interest. Med J Aust. 2007;187(3):166-167. DOI: 10.5694/j.1326-5377.2007.tb01177.x
[13] Epstein RM, Cole DR, Gawinski BA, Piotrowski-Lee S, Ruddy NB. How students learn from community-based preceptors. Arch Fam Med. 1998;7(2):149-154. DOI: 10.1001/archfami.7.2.149
[14] Fabry G. Wie lassen sich professionelle Kompetenzen im Medizinstudium vermitteln? Ethik Med. 2022;34(3):287-299. DOI: 10.1007/s00481-022-00695-w
[15] Feng H, Luo Z, Wu Z, Li X. Effectiveness of Peer-Assisted Learning in health professional education: a scoping review of systematic reviews. BMC Med Educ. 2024;24(1):1467. DOI: 10.1186/s12909-024-06434-7
[16] Frank JR, editor. The CanMEDS 2005 physician competency framework. Better standards. Better physicians. Better care. Ottawa: The Royal College of Physicians; 2005.
[17] Frank JR, Snell L, Sherbino J, editors. CanMEDS 2015 Physician Competency Framework. Ottawa: Royal College of Physicians; 2015.
[18] Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T, Fineberg H, Garcia P, Ke Y, Kelly P, Kistnasamy B, Meleis A, Naylor D, Pablos-Mendez A, Reddy S, Scrimshaw S, Sepulveda J, Serwadda D, Zurayk H. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet. 2010;376(9756):1923-1958. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61854-5
[19] Gehrke-Beck S, Sonntag U, Schubert T, Madzharov M, Huenges B. Student supervision by trainee doctors in GP teaching practices: Win-win situation or additional burden? An interview study on current practices and acceptance. GMS J Med Educ. 2024;41(4):Doc46. DOI: 10.3205/zma001701
[20] Green LA, Fryer GE, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM. The ecology of medical care revisited. N Engl J Med. 2001;344(26):2021-2025. DOI: 10.1056/NEJM200106283442611
[21] Harden R, Stevenson M, Downie WW, Wilson GM. Assessment of clinical competence using objective structured examination. Br Med J. 1975; 1(5955):447-451. DOI: 10.1136/bmj.1.5955.447
[22] Henschen BL, Liss DT, Golden BP, Cameron KA, Bierman JA, Ryan ER, Gard LA, Neilson EG, Wayne DB, Evans DB. Continuity With Patients, Preceptors, and Peers Improves Primary Care Training: A Randomized Medical Education Trial. Acad Med. 2020;95(3):425-434. DOI: 10.1097/ACM.0000000000003045
[23] Herget S, Nafziger M, Sauer S, Bleckwenn M, Frese T, Deutsch T. How to increase the attractiveness of undergraduate rural clerkships? A cross-sectional study among medical students at two German medical schools. BMJ Open. 2021;11(6):e046357. DOI: 10.1136/bmjopen-2020-046357
[24] Jarvis-Selinger S, Pratt DD, Regehr G. Competency is not enough: integrating identity formation into the medical education discourse. Acad Med. 2012;87(9):1185-1190. DOI: 10.1097/ACM.0b013e3182604968.
[25] Jordan L, Majid G, Qingfan L, Lorelei L. How to be a good clerk on the clinical teaching team: a scoping review. Can Med Educ J. 2024;15(2):54-64. DOI: 10.36834/cmej.77264
[26] Kassenärztliche Bundesvereinigung. Dossier Ambulantisierung: Für eine Versorgung der Zukunft. Berlin: KBV; 2025. Zugänglich unter/available from: https://www.kbv.de/positionen/dossiers/ambulantisierung
[27] Kolb DA. Experiental learning: Experience as the source of learning and development. Uper Saddle River (NJ): Prentice Hall; 1984.
[28] Mahan J, Kaczmarczyk JM, Miller Juve AK, Cymet T, Shah BJ, Daniel R, Edgar L. Clinician Educator Milestones: Assessing and Improving Educators’ Skills. Acad Med. 2024;99(6):592-598. DOI: 10.1097/ACM.0000000000005684
[29] Medizinischer Fakultätentag; Gesellschaft für Medizinische Ausbildung. Nationaler kompetenzbasierter Lernzielkatalog Medizin (NKLM). Berlin: MFT; 2015. Zugänglich unter/available from: https://medizinische-fakultaeten.de/wp-content/uploads/2021/06/nklm_final_2015-12-04.pdf
[30] Mlambo M, Dreyer A, Dube R, Mapukata N, Couper I, Cooke R. Transformation of medical education through Decentralised Training Platforms: a scoping review. Rural Remote Health. 2018;18(1):4337. DOI: 10.22605/RRH4337
[31] O'Flynn N, Spencer J, Jones R. Does teaching during a general practice consultation affect patient care? Br J Gen Pract. 1999;49(438):7-9.
[32] Pearson DJ, McKinley RK. Why tomorrow's doctors need primary care today. J R Soc Med. 2010;103(1):9-13. DOI: 10.1258/jrsm.2009.090182
[33] Pullon SS, Wilson C, Gallagher P, Skinner M, McKinlay E, Gray L, McHugh P. Transition to practice: can rural interprofessional education make a difference? A cohort study. BMC Med Educ. 2016;16:154. DOI: 10.1186/s12909-016-0674-5
[34] Rabinowitz HK. Recruitment, retention, and follow-up of graduates of a program to increase the number of family physicians in rural and underserved areas. N Engl J Med. 1993;328(13):934-939. DOI: 10.1056/NEJM199304013281307
[35] Ravens-Taeuber G, Wunder A, Güthlin C, Koné I. Checkliste Blockpraktikum Allgemeinmedizin: Wie beeinflusst die systematische Festlegung von ausgewählten Lernzielen den subjektiven Lernfortschritt der Studierenden? 8Checklist Clerkship Family Medicine: Learning Progress of Students? How Does the Systematic Determination of Selected Learning Goals Influence the Subjective]. ZFA (Stuttgart). 2019;95(7):307-313. DOI: 10.3238/zfa.2019.0307-0313
[36] Richter-Kuhlmann E. Masterplan Medizinstudium 2020: Auf in eine neue Runde. Dtsch Arztebl. 2019.
[37] Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. CanMEDS: Professional role. Ottawa: Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. Zugänglich unter/available from: https://www.royalcollege.ca/en/standards-and-accreditation/canmeds/professional-role.html
[38] Schauer RW, Schieve D. Performance of medical students in a nontraditional rural clinical program, 1998-99 through 2003-04. Acad Med. 2006;81(7):603-607. DOI: 10.1097/01.ACM.0000232409.20271.7a
[39] Sherbino J, Frank JR, Snell L. Defining the key roles and competencies of the clinician-educator of the 21st century: a national mixed-methods study. Acad Med. 2024;89(5):783-789. DOI: 10.1097/ACM.0000000000000217
[40] Skivington K, Matthews L, Simpson SA, Craig P, Baird J, Blazeby JM, Boyd KA, Craig N, French DP, McIntosh E, Petticrew M, Rycroft-Malone J, White M, Moore L. A new framework for developing and evaluating complex interventions: update of Medical Research Council guidance. BMJ. 2021;374:n2061. DOI: 10.1136/bmj.n2061
[41] Spielberg P. Akademische Lehrpraxen: Aktiver Beitrag zur Ausbildung. Dtsch Ärztebl. 2021;118(21):8930.
[42] ten Cate O. Entrustability of professional activities and competency-based training. Med Educ. 2005;39(12):1176-1177. DOI: 10.1111/j.1365-2929.2005.02341.x.
[43] Totton N, Lin J, Julious S, Chowdhury M, Brand A. A review of sample sizes for UK pilot and feasibility studies on the ISRCTN registry from 2013 to 2020. Pilot Feasibility Stud. 2023;9(1):188. DOI: 10.1186/s40814-023-01416-w
[44] Turkeshi E, Michels NR, Hendrickx K, Remmen R. Impact of family medicine clerkships in undergraduate medical education: a systematic review. BMJ Open. 2015;5(8):e008265. DOI: 10.1136/bmjopen-2015-008265
[45] Vipler B, Knehans A, Rausa D, Haidet P, McCall-Hosenfeld J. Transformative Learning in Graduate Medical Education: A Scoping Review. J Grad Med Educ. 2021;13(6):801-814. DOI: 10.4300/JGME-D-21-00065.1
[46] von dem Knesebeck O, Koens S, Marx G, Scherer M. Perceptions of time constraints among primary care physicians in Germany. BMC Fam Pract. 2019;20(1):142. DOI: 10.1186/s12875-019-1033-5
[47] Walker L, Isaac V, Walters L, Craig J. Flinders University rural medical school student program outcomes. Aust J Gen Pract. 2021;50(5):319-321. DOI: 10.31128/AJGP-06-20-5492
[48] Weiner BJ, Lewis CC, Stanick C, Powell BJ, Dorsey CN, Clary AS, Boynton MH, Halko H. Psychometric assessment of three newly developed implementation outcome measures. Implementation Sci. 2015;12(1):108. DOI: 10.1186/s13012-017-0635-3.
[49] Wijnen-Meijer M, Brandhuber T, Schneider A, Berberat PO. Implementing Kolb´s Experiential Learning Cycle by Linking Real Experience, Case-Based Discussion and Simulation. J Med Educ Curr Dev. 2022;9:23821205221091511. DOI: 10.1177/23821205221091511
[50] Worley P, Esterman A, Prideaux D. Cohort study of examination performance of undergraduate medical students learning in community settings. BMJ. 2004;328(7433):207-209. DOI: 10.1136/bmj.328.7433.207
[51] Worley P, Prideaux D, Strasser R, Magarey A, March R. Empirical evidence for symbiotic medical education: a comparative analysis of community and tertiary-based programmes. Med Educ. 2006;40(2):109-116. DOI: 10.1111/j.1365-2929.2005.02366.x
[52] Yardley S, Teunissen PW, Dornan T. Experiential learning: AMEE Guide No. 63. Med Teach. 2012;34(2):e102-e115. DOI: 10.3109/0142159X.2012.650741