[Die fachübergreifenden „Allgemeinen Lernziele“ für die ärztliche Weiterbildung: Priorisierung von fünf Kompetenzbereichen mithilfe eines Delphi-Verfahrens]

Elke Bayha ^1,2,3
Hermann Armstad ⁴
Giatgen Spinas ¹
Monika Brodmann Maeder ^1,2
 Eva K. Hennel <sup>1

1</sup> SIWF Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung, Bern, Schweiz
² Universität Bern, Institut für Medizinische Lehre (IML), Bern, Schweiz
³ Universität Bern, Institut für Medizinische Lehre (IML), Master of Medical Education Program (MME), Bern, Schweiz
⁴ amstad-kor, Basel, Schweiz

Zusammenfassung

Zielsetzung: Die ärztliche Weiterbildungsordnung (WBO) der Schweiz verlangt die Vermittlung von überfachlichen „Allgemeinen Lernzielen“ (ALZ), die auf den CanMEDS-Rollen basieren. Unterricht und Leistungskriterien der ALZ sind in den Weiterbildungsprogrammen jedoch kaum sichtbar. Ziel dieser Studie ist es, die Gründe für die geringe Beachtung der ALZ zu ermitteln und eine reduzierte Anzahl bedarfsgerechter fachübergreifender Kompetenzen für die Vermittlung in der Weiterbildung zu formulieren.

Methodik: In einem Delphi-Verfahren wurden Ärzt:innen in Weiterbildung und Leiter:innen von Weiterbildungsstätten schweizweit befragt. In zwei Umfragerunden wurde erhoben, (1) warum die ALZ in der Weiterbildung eine geringe Beachtung finden und (2) welche ALZ als relevant beurteilt werden. Unter Berücksichtigung der Ergebnisse wurden die ALZ anschliessend zu Kompetenzbereichen verdichtet.

Ergebnisse: Als wichtigster Grund für die geringe Beachtung der ALZ wird die hohe Arbeitsbelastung der Ärzt:innen in Weiterbildung genannt. Basierend auf den Daten beider Befragungen wurden im Forscherteam folgende fünf Kompetenzbereiche formuliert und priorisiert: „Patientensicherheit“, „Kommunikation in der Arzt-Patientenbeziehung“, „mentale Gesundheit von Ärzt:innen“, „Zusammenarbeit im interprofessionellen Team“ und „klinische Ethik“.

Schlussfolgerung: Die Ergebnisse des Delphi-Verfahrens bestätigen den Handlungsbedarf und liefern wichtige Erkenntnisse darüber, wie Teilaspekte der ALZ von Kliniker:innen gewichtet werden. Barrieren in der Umsetzung, sind die hohe Arbeitsbelastung von Ärzt:innen in Weiterbildung und die Unbekanntheit der ALZ. Das finale Konzept umfasst fünf fachübergreifende Kompetenzbereiche, die ein anwendungsorientiertes Rahmenkonzept für die ärztliche Weiterbildung darstellen.

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1. Einleitung

Die „Allgemeinen Lernziele“ (ALZ), die in der Weiterbildungsordnung (WBO) der Schweiz festgehalten sind [1], definieren fachübergreifende Standards, die für die Weiterbildungsprogramme aller Fachgebiete verbindlich sind. Sie werden in einem Lernzielkatalog [2] basierend auf dem CanMEDS-Modell [3] in sieben ärztlichen Rollen beschrieben. Rein fachspezifische Lerninhalte stehen im Schweizer Modell in der Verantwortung der Fachgesellschaften und werden hauptsächlich der CanMEDS-Rolle des „Medical Expert“ zugeordnet. Die fachübergreifenden ALZ sind vor allem in den sechs weiteren Rollen verortet, die in der Fachliteratur als intrinsische CanMEDS-Rollen bezeichnet werden.

Gemäss WBO sind Fachgesellschaften und Weiterbildungsstätten (WBS) angehalten, die ALZ neben den fachspezifischen Lerninhalten zu berücksichtigen. Der Besuch spezifischer Unterrichtsveranstaltungen zu den ALZ ist jedoch fakultativ und die Vermittlung wird nicht kontrolliert [4]. Fachärzt*innen geben retrospektiv an, dass viele der ALZ in ihrer Weiterbildung ungenügend oder nur knapp genügend vermittelt wurden [5]. Zudem wird die dokumentierte Leistung der Ärzt*innen in Weiterbildung im Weiterbildungszeugnis (vgl. Anhang 1 [Anh. 1]) nur unzureichend differenziert. Das Weiterbildungszeugnis enthält 22 „WBO-Kompetenzen“, die die ALZ des Lernzielkatalogs in Form von thematischen Aspekten abbilden (siehe Anhang 2 [Anh. 2]), und die auf einer 4-stufigen Skala (1=trifft vollständig zu bis 4=trifft gar nicht zu) bewertet werden.

Die Implementierung und Überprüfung intrinsischer CanMEDS-Rollen innerhalb der kompetenzbasierten ärztlichen Weiterbildung ist nicht nur in der Schweiz eine Herausforderung. Auch international konkurrieren fachspezifische mit den intrinsischen CanMEDS-Kompetenzen [6], [7], [8].

Bereits früher wurde die Umsetzung der ALZ in den Weiterbildungen bemängelt [5], [9], [10] und Initiativen angestossen, die das Verständnis um relevante fachübergreifende Kompetenzen schärfen und diese in der Weiterbildung sichtbarer machen sollen [4], [11]. Neben der ausführlichen Version des Lernzielkatalogs für Weiterbildungsprogramme und den 22 WBO-Kompetenzen, existiert zudem eine verbindliche Empfehlung des Schweizerischen Instituts für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF), die die Integration von acht teilweise neuen Themen wie „Gesundheitsökonomie und Betriebswirtschaft“ oder „Leadership“ in die Weiterbildung verlangt [4]. Daraus resultiert, dass die aktuelle Darstellung der ALZ in den Vorgaben des SIWF überladen, fragmentiert und redundant erscheint. Wir vermuten darin einen der Gründe, die die erfolgreiche Umsetzung behindern. Deshalb wurde in der Schweiz ein nationales Projekt initiiert, um die fachübergreifenden Kompetenzen aufzuwerten und deren Umsetzung zu verbessern.

Diese Studie untersucht die Umsetzung und inhaltliche Gewichtung der bestehenden ALZ bei Ärzt*innen in Weiterbildung und Leiter*innen von WBS, um eine praktikable Anzahl von bedarfsgerechten fachübergreifenden Kompetenzen für die ärztliche Weiterbildung zu formulieren. Unsere Forschungsfragen lauten:

1. Warum finden die ALZ in der Weiterbildung zu wenig Beachtung?
2. Welche der bestehenden ALZ und welche neuen Kompetenzen sollen künftig in der Weiterbildung vermittelt und bewertet werden?

2. Methoden

Die verschiedenen Darstellungsformen der ALZ durch das SIWF bilden die Ausgangslage für das zweiteilige methodische Vorgehen zur Priorisierung der ALZ (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]).

2.1. Delphi-Verfahren

2.1.1. Berichterstattung und Zielsetzung

Unsere Methodik in zwei Umfragerunden (siehe Abbildung 2 [Abb. 2]) umfasst die fünf Merkmale typischer Delphi-Prozesse [12]. Diese Merkmale sind Anonymität, mindestens zwei Delphi-Runden, standardisierter Fragebogen, deskriptive statistische Analyse und Information zu den rückgemeldeten Daten ab Runde zwei. Für die standardisierte Darstellung nutzen wir die Leitlinie DELPHISTAR (siehe Anhang 3 [Anh. 3]) [13]. Mit dem Ziel, einen Konsens über die Relevanz bestehender ALZ und möglicher neuer Themen zu finden, möchten wir die Evidenz und Akzeptanz notwendiger, fachübergreifender Bildungsstandards für Ärzt*innen in Weiterbildung verbessern.

2.1.2. Fragebogen

Der Fragebogen für die erste Umfrage wurde basierend auf früheren Umfragedaten, auf der Stichprobenanalyse von Leistungsbeurteilungen und auf Interviews mit Vertreter*innen verschiedener Interessensgruppen entwickelt und im Forscherteam überarbeitet (siehe Anhang 4 [Anh. 4]). Aus praktischen Gründen (Kontinuität, Umfang, Bekanntheit) wurden die 22 WBO-Kompetenzen aus dem SIWF-Zeugnis als Grundlage für den Fragebogen herangezogen. Sie werden hier synonym als ALZ bezeichnet. Der Fragebogen enthielt Fragen zu soziodemografischen Daten, zur Einschätzung der aktuellen Situation um die ALZ in der Weiterbildung (Forschungsfrage 1: Fragen 6-8), zur Beurteilung der bestehenden ALZ und zu weiteren möglichen Themen (Forschungsfrage 2: Fragen 9-52 zu den bestehenden ALZ; Fragen 53-68 zu neuen Themen). Kombiniert werden geschlossene Fragenformate mit der Möglichkeit, Bemerkungen oder neue Themen in Freitextfeldern festzuhalten. Die Antworten auf die Fragen 6-8 haben informativen Charakter. Deshalb gibt es für diesen Teil kein Konsenskriterium. Für die Fragen 9-62 besteht Konsens, wenn mindestens 60% der Antwortenden das Item als „sehr relevant” bewerten. Neue Themen werden berücksichtigt, wenn sie insgesamt mehr als 20-mal genannt werden.

Für die zweite Runde wurde der Fragebogen überarbeitet und gekürzt (siehe Anhang 5 [Anh. 5]). Die Kürzung war eine Maßnahme, um die Motivation zur Teilnahme aufrechtzuerhalten. Auf weitere Fragen zu Forschungsfrage 1 wurde verzichtet. Die Fragen zur soziodemografischen Situation wurden beibehalten und durch eine Frage zur Teilnahme an der ersten Umfrage ergänzt. Die Bewertung, welche Themen in der ärztlichen Weiterbildung unbedingt zu vermitteln wären, erfolgt durch eine Matrix, in der sechzehn Themen in der Senkrechten durch acht abnehmende Prioritäten in der Waagrechten beurteilt werden (Forschungsfrage 2: Frage 7). Ein Konsenskriterium wurde vorab nicht definiert, sondern eine nachträgliche Entscheidung nach Sichtung der Ergebnisse geplant, um die Möglichkeiten zur praktischen Umsetzbarkeit offenzuhalten. Aus Gründen der Teilnahmebereitschaft wurde auf eine dritte Runde verzichtet.

2.1.3. Durchführung

Entgegen gängigen Delphi-Methoden handelt es sich hierbei um eine Totalerhebung. Mit dieser Modifikation soll eine möglichst breite Basis für die Datenerhebung erreicht werden. Als primär Beteiligte werden alle Schweizer Ärzt*innen in Weiterbildung und Leiter*innen von WBS als Expert*innen angesehen. Zum Zeitpunkt der Umfragen umfasste dies 14.130 Ärzt*innen in Weiterbildung und 3.901 Leiter*innen von WBS. Vor der ersten Umfrage wurden in der Schweizer Ärztezeitung und im Mitgliederjournal des Verbands Schweizerischer Assistenz- und Oberärzt*innen (VSAO) Artikel veröffentlicht, in denen die Umfragen angekündigt und die Beweggründe erläutert wurden [14], [15]. Im E-Mailtext zur zweiten Umfrage wurde via Link auf die Ergebnisse der ersten Umfrage verwiesen, die auf der Webseite des SIWF veröffentlicht wurden [16]. Die Online-Fragebogen wurden auf der Umfrageplattform SurveyMonkey Europe UC [https://de.surveymonkey.com/] erstellt und der Link zur Umfrage per E-Mail versandt. E-Mail und Fragebogen lagen jeweils auf Deutsch und Französisch vor. Die Teilnahme an der Delphi-Studie war freiwillig und anonym. Die erste Online-Umfrage war vom 22.6. bis 17.7.2023 geöffnet, die zweite vom 19.9. bis zum 16.10.2023.

2.1.4. Datenanalyse

Für die Auswertung wurden nur vollständig ausgefüllte Fragebogen berücksichtigt. Die statistische Analyse wurde in Excel durchgeführt. Für die Auswertung der Matrix der zweiten Umfrage wurden die vergebenen Prioritäten in Punktzahlen umgewandelt (1. Priorität=8 Punkte, 2. Priorität=7 Punkte usw.) und aufsummiert. Die Mittelwerte wurden berechnet, indem die Gesamtpunkte der einzelnen Items durch die Anzahl der Umfrage-Teilnehmer*innen dividiert wurde. Die qualitativen Daten (Freitexte zu weiteren Themen aus Fragebogen 1 und Feld für weitere Bemerkungen in beiden Umfragen) wurden von einer Person des Forschungsteams thematisch zusammengefasst und die Themen ausgezählt. Eine Codierung oder Kategorisierung war nicht erforderlich.

2.2. Ethische Bewilligung

Die kantonale Berner Ethikkommission entschied, dass das Vorhaben gemäss Humanforschungsgesetz nicht bewilligungspflichtig ist (Req-2023-00602).

2.3. Konzeptualisierung im Forscherteam

Die Ergebnisse des Delphi-Verfahrens wurden durch das Forscherteam (gesamtes Forschungsteam, fünf Personen) in mehreren Besprechungen thematisch strukturiert und überarbeitet. Die in den Ergebnissen genannten formalen Widersprüche fielen in den Diskussionen im Team auf. Der Prozess der Konzeptualisierung war vorab nicht geplant und folgte keiner festen Struktur. Hierbei wurden die Rangordnung der Themen und mögliche Überschneidungen einbezogen. Ziel war, die Themen so weit zu reduzieren, dass die Umsetzung in einer begrenzten Zahl von kleineren inhaltsbezogenen Projekten realistisch schien. Hierfür diskutierte das Team, welche Aspekte thematisch gebündelt werden können. Zusätzlich wurden die Erfahrungen aus mehreren Workshops zum Thema „Allgemeine Lernziele“ einbezogen. Diese fanden zum Beispiel am jährlichen vom SIWF organisierten „Med-Ed-Symposium“ statt, wo ausgewählte Medizindidaktiker*innen die für sie im klinischen Alltag wichtigsten Themen auswählten. Das Team entschied sich insgesamt für ein Abweichen vom Delphi-Resultat und nach iterativen Diskussionsrunden ergaben sich fünf Kompetenzbereiche.

2.4. Forscherteam und Studienbeitrag

Elke Bayha (EB) ist Projektleiterin „ALZ in der Weiterbildung“ und „Medizindidaktisches Quality Label“ am SIWF mit Erfahrung in kompetenzbasierter Curriculumsentwicklung und der eidgenössischen Prüfung Humanmedizin; sie verantwortete vor allem die Literaturrecherche, Interpretation der Daten und Diskussion und den Manuskriptentwurf. Hermann Amstad (HA) ist ehemaliger Generalsekretär der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) und Berater im Gesundheitswesen; er entwickelte den Fragebogen und leitete die Datenerhebung. Giatgen Spinas (GS) war Direktor einer universitären WBS und ist Vizepräsident des SIWF; er unterstützte die Dateninterpretation. Monika Brodmann Maeder (MBM) ist Präsidentin des SIWF und leitete das Delphi-Verfahren. Eva Hennel (EH) ist wissenschaftliche Leiterin Forschung am SIWF und leitete die Interpretation der Daten und begleitete den Entwurf des Manuskripts.

3. Ergebnisse

3.1. Charakteristika der Teilnehmer*innen

Die Rücklaufquote vollständig ausgefüllter Fragebogen betrug 11% (n=2,028) für die erste Umfrage und 8% (n=1,391) für die zweite Umfrage. Die Antwortrate inklusive unvollständig ausgefüllter Fragebogen und der daraus resultierende Ausschluss sind Abbildung 2 [Abb. 2] zu entnehmen. Die soziodemografischen Charakteristika der Teilnehmer*innen beider Umfragen sind in Tabelle 1 [Tab. 1] dargestellt.

3.2. Gründe für die geringe Beachtung der ALZ (Forschungsfrage 1)

Die Mehrheit der Befragten teilt die Einschätzung, dass die ALZ in der ärztlichen Weiterbildung zu wenig Beachtung finden (56.4% ja, 23.5% nein, 20.1% weiss nicht). Gründe dafür sehen sie in der hohen Arbeitsbelastung von Ärzt*innen in Weiterbildung (73.8%), gefolgt von der fehlenden Bekanntheit der ALZ (47.3%). Zudem ist unklar, wie die ALZ zu überprüfen seien (44.4%). Hingegen fanden nur 2.6% der Antwortenden, dass die ALZ unnötig seien. Die Auswertung der Antworten auf Frage 7 sind Tabelle 2 [Tab. 2] zu entnehmen.

3.3. Priorisierung und Reduktion der ALZ für die Weiterbildung (Forschungsfrage 2)

In der ersten Umfrage (Fragen 9-62) wurden zwölf der gegebenen ALZ von mindestens 60% der Befragten als „sehr relevant“ beurteilt und für die zweite Umfrage vorgesehen. Vier neue Themen („Work-Life-Balance“, „Smarter Medicine“, „Migration/Transkulturelle Kompetenz“, „Teaching/Leadership“) wurden von mehr als zwanzig Teilnehmer*innen vorgeschlagen und ebenfalls übernommen. Die Ergebnisse der ersten Umfrage wurden im Detail auf der Webseite des SIWF veröffentlicht [16]. In der zweiten Phase des Delphi-Prozesses sollte das Ergebnis der ersten Umfrage validiert und die Anzahl der Kompetenzen weiter reduziert werden. Die Rangordnung wird in Tabelle 3 [Tab. 3] durch die erreichten Mittelwerte in der Gesamtgruppe sowie nach Sprachregion, Geschlecht, beruflicher Position und Teilnahme an der ersten Umfrage angegeben. Es fallen keine nennenswerten Unterschiede zwischen den Antworten verschiedener Untergruppen auf.

Bei der Durchsicht der Ergebnisse der Delphi-Umfragen (siehe 2.3. Konzeptualisierung im Forschungsteam) fielen dem Forschungsteam folgende formalen Widersprüche an den abgefragten ALZ auf:

• Die ALZ sind weder als Lernziele noch als Kompetenzen formuliert, sondern repräsentieren thematische Aspekte der Patient*innenversorgung.
• Die ALZ weisen grundsätzliche, inhaltliche Überschneidungen auf, sowohl untereinander als auch mit den fachspezifischen Kompetenzen, die die Fachgesellschaften in ihren Weiterbildungsprogrammen festlegen.
• Die Granularitätsebenen der verwendeten Begriffe unterscheiden sich. Einige fassen umfangreiche Themen in einem Begriff zusammen, wie zum Beispiel „Patient*innensicherheit“, während andere nur einen Teilaspekt abbilden, wie zum Beispiel „Erkennen eigener Grenzen“.

Durch die Konzeptualisierung im Forscherteam wurden diese Punkte folgendermassen bereinigt: Die ALZ werden vom Forscherteam als Kompetenzbereiche verstanden, die als Leitfaden für die Ermittlung von Kompetenzen dienen und den Rahmen inhaltlich strukturieren. Um das Problem der Überschneidungen und das der Granularitätsebenen aufzulösen, wurden die ALZ der zweiten Umfrage in fünf Kompetenzbereiche gegliedert:

1. Patientensicherheit
2. Kommunikation in der Arzt-Patientenbeziehung
3. Zusammenarbeit im interprofessionellen Team
4. Mentale Gesundheit von Ärzt*innen
5. Klinische Ethik

Sie sollen für die Implementierung in der ärztlichen Weiterbildung weiterverfolgt werden. Die Argumentationslinien, die zu den fünf Kompetenzbereichen geführt haben, sind zusammenfassend in Tabelle 4 [Tab. 4] beschrieben. Im Text beschränken wir uns darauf, die Gründe zu erläutern, die entgegen den Umfrageergebnissen zur Berücksichtigung der Kompetenzbereiche 4 und 5 geführt haben.

Das ALZ „Gesundheit von Ärzt*innen“, gemeint ist die mentale Gesundheit, hat in der ersten Umfrage einen überdurchschnittlich hohen Wert erreicht und wurde in der zweiten Runde als „Work-Life Balance“ weitergezogen. Das Forschungsteam diskutierte, dass psychosoziale Stressfaktoren wie unzureichende „Work-Life-Balance“ und „Selbstorganisation/Strukturiertheit“ eng mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen verknüpft seien. Letztlich spezifizierten sie aber nur Teilbereiche der mentalen Gesundheit, die auch von anderen Faktoren abhängig sein könnte. Es wurde hypothetisiert, dass die Werte in der zweiten Umfrage deshalb niedriger ausfielen, weil die Befragten andere Inhalte mit der Gesundheit von Ärzt*innen assoziierten und diese stärker gewichteten. Diese Überlegung führte dazu, den Kompetenzbereich als „mentale Gesundheit von Ärzt*innen“ aufzunehmen und die ALZ „Work-Life-Balance“ und „Selbstorganisation/Strukturiertheit“ zu integrieren.

Der Kompetenzbereich „klinische Ethik“ wurde als zentraler Aspekt in der Arzt-Patientenbeziehung betrachtet. In die Diskussion floss ein, dass die notwendigen Strukturen und klinisch-ethischen Kenntnisse gemäss Studien der SAMW [17], [18], in den Institutionen nicht ausreichend entwickelt sind. Trotz niederer Bewertung des ALZ „Ethik“ in der ersten Umfrage, wurde es deshalb als Kompetenzbereich „klinische Ethik“ für die ärztliche Weiterbildung vorgesehen.

4. Diskussion

4.1. Kontextuelle Herausforderungen in der Implementierung fachübergreifender Kompetenzen (Forschungsfrage 1) und Handlungsempfehlungen

Aus der Untersuchung der ersten Forschungsfrage ergeben sich Hinweise zur kontextuellen Situation in den Weiterbildungsstätten, zur Haltung gegenüber den bestehenden ALZ und zu möglichen Barrieren in der Umsetzung. Diese Erkenntnisse unterstreichen den Handlungsbedarf und helfen dabei Interventionen abzuleiten, die die ALZ aufwerten. Der Eindruck, dass den bestehenden ALZ in der Weiterbildung nicht genügend Aufmerksamkeit geschenkt wird, bestätigt sich. Gleichzeitig wird das Bedürfnis nach fachübergreifenden Bildungsstandards für Ärzt*innen in Weiterbildung ausgedrückt. Besondere Aufmerksamkeit sollte die klinische Lernumgebung wegen der vielschichtigen, kontextuellen Wechselwirkungen erhalten, durch die Implementierungsprozesse oftmals behindert werden [19].

Die hohe Arbeitsbelastung von Weiterzubildenden steht an erster Stelle auf der Liste der Gründe für die bestehende Situation. Im Implementierungsprozess sollen deshalb Synergien genutzt und flankierende Maßnahmen ergriffen werden, um die Lernenden zu entlasten. Mögliche Synergien können in der Integration von Kompetenzen in bestehende Angebote oder in der Kombination von sich ergänzenden Inhalten bestehen. Zu den Massnahmen in den WBS zählen etwa die Sicherstellung strukturierter Weiterbildungszeit, die Gewährleistung von Supervision für bestimmte Aufgaben sowie die Priorisierung positiver Rollenmodelle als Mittel des Wissenserwerbs.

Die Tatsache, dass die Akteure in der Weiterbildung die ALZ kaum kennen und deren Überprüfung und Vermittlung unklar sind, werten wir als weiteres Indiz dafür, dass die komplexe klinische Arbeitsumgebung mit ihren vielfältigen Ansprüchen den bestehenden ALZ keine Priorität einräumt. Die redundante und inkohärente Beschreibung der ALZ unterstützt diese Tendenz. Eine Grundvoraussetzung für die Implementierung fachübergreifender Kompetenzen, ist eine klar formulierte Beschreibung von Lernergebnissen, die für Lehrende und Lernende gleichermassen verständlich ist. Deshalb war es notwendig, die Anzahl der ALZ zu reduzieren und das Gesamtkonzept übersichtlicher darzustellen. Zudem erfordert eine erfolgreiche praktische Umsetzung konkrete Vermittlungsangebote, die Gelegenheit zu üben und die Möglichkeit zur Bewertung und Rückmeldung. In den „Grundsätzen und Empfehlungen für die Vermittlung der ALZ“ von 2016 [4] wurden diese Aspekte angedacht, eine verbindliche Regulierung und konkrete Umsetzungsvorschläge wurden aber nicht formuliert. Damit dem aktuellen Bestreben, die Umsetzung fachübergreifender Kompetenzen zu stärken, nicht dasselbe passiert, dürfen Fachgesellschaften und WBS mit dieser Aufgabe nicht allein gelassen werden. Es braucht konkrete Lehrangebote, die intern niederschwellig umgesetzt oder mit extern verfügbaren Angeboten ergänzt werden.

4.2. Priorisierung fachübergreifender Kompetenzen für die Weiterbildung (Forschungsfrage 2)

Die Delphi-Studie lieferte einen wichtigen Einblick dazu, welche thematischen Schwerpunkte als relevant angesehen wurden. Sechzehn Themen standen in der zweiten Umfragerunde zur Auswahl, von denen acht Themen übernommen werden sollten. Bei der Durchsicht in der Forschergruppe wurde jedoch folgendermassen von diesem Vorgehen abgewichen. Statt der acht am höchsten priorisierten Themen, wurden fast alle Themen in den Kompetenzbereichen zusammengefasst (siehe Tabelle 4 [Tab. 4]). Ausnahmen sind, die als fachspezifisch kategorisierten ALZ und das Thema „Teaching/Leadership“. Letzteres war mit einem Mittelwert von 1.3 nicht besonders hoch bewertet worden und wurde vom Forscherteam nicht als primäre Kompetenz von Ärzt*innen in Weiterbildung begriffen. Die in Tabelle 4 als fachspezifisch gekennzeichneten Kompetenzbereiche („Diagnostik und Therapie“, „Pharmakotherapie“, „Smarter Medicine“) fallen in der Schweiz in die Verantwortung der medizinischen Fachgesellschaften. Deshalb ist eine Unterscheidung zwischen fachspezifischen und fachübergreifenden Kompetenzen notwendig, um Redundanzen oder gar Widersprüche zwischen den Vorgaben des SIWF und jenen der Fachgesellschaften zu vermeiden.

Das finale Rahmenkonzept, bestehend aus fünf fachübergreifenden Kompetenzbereichen, integriert die Bewertung der Umfrageteilnehmer*innen. Vier der Kompetenzbereiche leiten sich von bisherigen ALZ ab, wobei „klinische Ethik“, aufgrund der aktuellen Studien der SAMW [17], [18] und entgegen der Gewichtung der Befragten, beibehalten wurde. Von den neu eingebrachten Themenbereichen wurde lediglich „mentale Gesundheit von Ärzt*innen“ in die neuen Kompetenzvorgaben übernommen. Im weiteren Verlauf des nationalen Projekts sollen für jeden Kompetenzbereich die wichtigsten Kompetenzen definiert werden.

4.3. Das CanMEDS-Modell in der arbeitsplatzbasierten, klinischen Lernumgebung

In der Klinik bildet das CanMEDS-Konzept nur einen von vielen Einflussfaktoren und bestimmt die Interaktion von Ärzt*innen in Weiterbildung mit den Weiterbildenden kaum [6]. In Lehrplänen, Zielvorgaben und Bewertungsdaten von Ärzt*innen in Weiterbildung sind intrinsische Kompetenzen unterrepräsentiert [8], [20], [21]. Intrinsische Rollen werden in der arbeitsplatzbasierten, klinischen Lernumgebung hauptsächlich durch das Beobachten von Vorbildern vermittelt und bleiben oft implizit [21]. Obwohl von Ärzt*innen grundsätzlich als relevant erachtet, wird ihre Beschreibung nicht immer als eindeutig und anwendbar wahrgenommen oder nicht mit beobachtbarem Verhalten in Verbindung gebracht [7], [22]. Zudem haben Weiterbildende möglicherweise Schwierigkeiten die zugrunde liegenden Konstrukte vollständig zu verstehen [20]. In ihrer Realität erscheint es eher künstlich, den komplexen Arztberuf in sieben Rollen zu unterteilen, da diese sich überschneiden und miteinander verflochten sind [23]. Andererseits können Rahmenwerke für Kompetenzen zu einer Reduktion der kognitiven Belastung in der klinischen Lehrtätigkeit beitragen, indem sie helfen Beobachtungen zu strukturieren [6]. Hier vermuten wir Parallelen zu den Problemen, die wir in der Vergangenheit bei der Implementierung der ALZ des Lernzielkatalogs wahrnehmen. Die Crux ist also, das CanMEDS-Modell möglichst wirklichkeitsnah in die praxisorientierte Weiterbildung einzubetten. Unsere Kompetenzbereiche leiten sich einerseits vom CanMEDS-Modell ab und bilden andererseits die Erwartungen an Ärzt*innen in Weiterbildung praxisbezogen ab. Wir sehen diesen Ansatz als dynamisches Modell, das in regelmässigen Abständen überprüft und an neue Bedürfnisse angepasst werden soll. Somit zeigt diese Studie eine Möglichkeit auf, wie die intrinsischen CanMEDS-Rollen für die klinische Praxis aufbereitet werden können, um deren Umsetzung zu fördern. Damit leistet unsere Studie einen Beitrag, der auch für die Weiterbildung in anderen Systemen funktionieren kann.

4.4. Lernziele versus Kompetenzen

Die Bezeichnung „allgemeine Lernziele“ für fachübergreifende Kompetenzen, zur Zeit der Entstehung des Lernzielkatalogs für die Weiterbildung, ist nachvollziehbar. Die Autoren orientierten sich am bestehenden Dokument für die medizinische Ausbildung [24], in dem der englische Ausdruck „general objectives“ für die CanMEDS-Rollen Verwendung fand. Mittlerweile hat sich das Verständnis von Lernzielen in Abgrenzung zur Kompetenz weiter differenziert. Ein Lernziel definiert das erwünschte Ergebnis einer Lehreinheit, während der Kompetenzbegriff den Blick auf die Lernenden lenkt. In der Kompetenzorientierung erscheint deshalb die Verwendung „Lernziel“ nicht mehr zeitgemäss. „Allgemein“ lässt implizit, dass es sich um fachübergreifende ärztliche Kompetenzen handelt. Aus diesen Gründen wird empfohlen, die Bezeichnung ALZ im Reformprozess durch einen treffenderen Begriff zu ersetzen.

4.5. Stärken und Grenzen dieser Studie

Delphi-Verfahren sind eine geeignete Methode, Expert*innenmeinungen einzuholen, um Interventionen zu planen [25]. Die Darstellung des Delphi-Prozess durch die Berichterstattungsrichtlinie DELPHISTAR, macht unsere methodischen Überlegungen transparent. Die Totalerhebung ist eine Modifikation üblicher Delphi-Verfahren, um das Ergebnis breiter abzustützen. Dadurch sind die Expert*innen in der ersten und zweiten Delphi-Befragung nicht identisch. Die zusätzliche Frage nach der Teilnahme an der ersten Umfrage im Fragebogen der zweiten Runde macht die Konsequenz dieser Modifikation kenntlich. Die Verteilung der Befragten nach Basismerkmalen ist in beiden Umfragen vergleichbar. Zudem waren den Teilnehmer*innen der zweiten Umfrage die Ergebnisse der ersten Umfrage zugänglich. Nach Abwägung aller Aspekte haben wir uns für dieses Vorgehen entschieden, auch mit dem Ziel, die Akzeptanz der Beteiligten für die zukünftige Intervention zu stärken. Die Befragung der beiden Berufsgruppen – Ärzt*innen in Weiterbildung und Leiter*innen der WBS – macht das Ergebnis besonders wertvoll, da es sowohl die Sicht der Lernenden als auch jene der Lehrenden berücksichtigt.

Zur Zeit der Fragebogenentwicklung hat das Forscherteam dem aus dem SIWF-Zeugnis bereits bekannten Konzept der ALZ den Vorzug gegeben, anstatt die ALZ vor der Befragung thematisch zu überarbeiten. Die spätere Konzeptualisierung im Forschungsteam schwächt den Konsensprozess, war jedoch notwendig, um die Umsetzbarkeit zu berücksichtigen. Es wurde behutsam vorgegangen, um ein Verfälschen der Präferenzen der Befragten zu vermeiden. Wo von der Expertenmeinung wesentlich abgewichen wurde, wurde dies transparent gemacht.

In dieser Studie beziehen wir uns darauf, dass die ALZ für die Weiterbildung dem CanMEDS-Bezugsrahmen entsprechen. Obwohl die ALZ nach Rollen gegliedert sind, sind wir uns bewusst, dass die Übersetzung ins Deutsche und der Einfluss anderer Kompetenzmodelle bei der Entwicklung dazu geführt haben können, dass sich das Schweizer Dokument auch inhaltlich vom Original entfernt hat. An dieser Stelle sei darauf verwiesen, dass die fünf Kompetenzbereiche aus unserer Sicht weiterhin einen deutlichen Bezug zum CanMEDS-Modell herstellen. Den meisten Lehrenden und Lernenden wird sich, aus Gründen der Komplexität, diese Verbindung nicht direkt erschliessen. Denjenigen, die sich mit der didaktischen Planung auseinandersetzen, soll dieser Bezug jedoch deutlich gemacht werden. Um einer erneuten Fragmentierung entgegenzuwirken, plädieren wir dafür, für die Weiterbildung eine holistische Sicht der Rollen mit Hilfe einer Kurzdefinition im Fliesstext anzubieten und für die Details auf das Original zu verweisen.

5. Schlussfolgerung

Diese Studie zeigt die Bearbeitung zweier Forschungsfragen im Rahmen eines nationalen Projekts zu fachübergreifenden Kompetenzen. Die erste Forschungsfrage zur Situation in den WBS, trug wesentlich zum Verständnis der aktuellen Situation bei. Die fachübergreifenden Kompetenzen finden in der Weiterbildung wenig Beachtung, aufgrund der hohen Arbeitsbelastung von Ärzt*innen in Weiterbildung und, weil sie kaum bekannt sind. Unser Beispiel aus der Schweizer Weiterbildung sensibilisiert für die Herausforderungen, die mit der Vermittlung von Werten und Verhaltensweisen in einer arbeitsplatzbasierten Lernumgebung einhergehen. Mit der zweiten Forschungsfrage wurden die fünf fachübergreifenden Kompetenzbereiche „Patientensicherheit“, „Kommunikation in der Arzt-Patientenbeziehung“, „Zusammenarbeit im interprofessionellen Team“, „mentale Gesundheit von Ärzt*innen“ und „klinische Ethik“ formuliert. Nun werden in jedem Bereich Fachexpert*innen beauftragt, um Kompetenzen und Umsetzungsformate für die Weiterbildung vorzuschlagen. Ein Konzept zur Vermittlung und Leistungsbeurteilung soll im Anschluss und in enger Kooperation mit Vertreter*innen der Fachgesellschaften und WBS entstehen.

ORCIDs der Autor*innen

• Elke Bayha: [0009-0003-6509-3949]
• Giatgen Spinas: [0009-0007-6142-2564]
• Monika Brodmann Maeder: [0000-0001-5608-7887]
• Eva K. Hennel: [0000-0002-7625-5785]

Interessenkonflikt

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

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Literatur

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[2] Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung. Lernzielkatalog. Allgemeine Lernziele für die Weiterbildungsprogramme (gemäss Art. 3 Abs. 2 WBO). Bern: Schweizer Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung; 2014. Zugänglich unter/available from: https://siwf.ch/files/pdf29/lernzielkatalog_de.pdf
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Anhänge

Anhang 1	SIWF-Zeugnis: WBO-Kompetenzen (Anhang_1.pdf, application/pdf, 337.86 KBytes)
Anhang 2	WBO-Kompetenzen und ihre Herleitung aus den Allgemeinen Lernzielen (Anhang_2.pdf, application/pdf, 175.02 KBytes)
Anhang 3	Fragebogen Delphistar (Anhang_3.pdf, application/pdf, 312.6 KBytes)
Anhang 4	Standardisierter Fragebogen: Allgemeine Lernziele – Delphi-Umfrage 1 bei Ärzt*innen in Weiterbildung und WBS-Leiter*innen (Anhang_4.pdf, application/pdf, 159.6 KBytes)
Anhang 5	Standardisierter Fragebogen: Allgemeine Lernziele – Delphi-Umfrage 2 bei Ärzt*innen in Weiterbildung und WBS-Leiter*innen (Anhang_5.pdf, application/pdf, 181.9 KBytes)